医院内感染控制技术在对极低体质量儿留置PICC护理中的应用

青旭蓉，晏 玲

（第三军医大学西南医院儿科，重庆400038）

医院内感染控制技术在对极低体质量儿留置PICC护理中的应用

青旭蓉，晏 玲

（第三军医大学西南医院儿科，重庆400038）

为了解医院内感染控制技术在极低体质量儿使用经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）进行治疗护理过程中的影响。对2014年3～8月在该科收治的10例极低体质量儿行PICC，全面实施医院内感染控制技术。10例均置管成功，平均留置时间为27.83 d。经X线片确认导管位置位于上腔静脉9例，位于右心房1例。在治疗结束后拔管，无一例发生导管相关感染。建立完善的医院内感染管理制度，增强对医院内感染预防控制意识，通过正确维护PICC导管和严格的无菌技术操作，在对极低体质量儿行PICC的临床护理管理中起着至关重要的作用。

感染； 婴儿，出生时低体重； 导管插入术，中心静脉； 极低体重儿； 医院内感染； 控制技术； 护理

近年来，在新生儿中尤其是在极低体质量儿中，医院内感染的研究越来越受到人们关注。各器官功能尚未发育健全的极低体质量儿是医院内感染预防控制的重点。临床经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）作为极低体质量儿安全静脉滴注通路，有效地减少了反复外周静脉穿刺带给患儿的疼痛刺激，防止高渗透药物和强酸强碱药物对外周血管壁的损伤，减少了外周静脉炎的发生[1]。在PICC留置期间，患儿可能会发生相关的并发症，只有正确运用医院内感染控制技术，才能最大程度上发挥PICC的留置效果。现将本科2014年3～8月收治的10例极低体质量儿行PICC穿刺所运用医院内感染控制技术情况介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组极低体质量儿10例，入院后经家属同意并签字后行PICC置管术。其中胎龄26～28周4例，29～32周6例；体质量650～1 430 g；置管时间2～10 d；住院时间21～43 d；男7例，女3例。均统一采用美国美德康公司生产的PICC包1个（内有1.9 Fr的导管1根、PICC穿刺针1枚），辅助包1个（其中有消毒镊1把、无齿镊1把，空针、酒精棉片、切割器、无菌纱布、无菌手套、手术衣、止血带、洞巾、治疗巾、软尺等）。

1.2 结果 10例患儿均置管成功，平均留置时间为27.83 d。经X线片确认导管位置位于上腔静脉9例，位于右心房1例。在治疗结束后拔管，无一例发生导管相关感染。

2 护 理

2.1 术前准备

2.1.1 环境准备 对行PICC穿刺环境的要求较高，要有单独的穿刺房间。在穿刺前房间进行湿式清扫，开窗通风，保持室温23～25℃[2]，每天使用空气循环风进行室内消毒，对远红外辐射台及治疗车进行终末消毒。

2.1.2 人员准备 在执行PICC操作时，必须要有经过培训合格的行PICC资质的护士。操作者及助手均要严格按照六部洗手法洗手（内、外、夹、拱、大、力、腕），戴帽子、口罩，穿衣等。

2.1.3 物品准备 3M速干消毒液，PICC穿刺包及辅助包各1个，无滑石粉手套、无菌衣、消毒棉球、消毒液（爱尔碘）、10 U/mL肝素液、空针、生理盐水等。

2.2 术中过程

2.2.1 生命体征监测 将患儿置于远红外线辐射台上，连接温度探头，充分暴露手术野区，在患儿头上置头罩作为支架，连接心电监护仪，严密监测患儿的生命体征。

2.2.2 选择静脉 首选右侧贵要静脉[3]，其次为正中静脉、头静脉，下肢静脉因其并发症较多而较少采用。因贵要静脉粗、直，路径较左侧短，静脉瓣少。当手臂与躯干垂直时，可直达上腔静脉，在送管时无须特殊体位，即可到达所需位置，所以右侧贵要静脉穿刺成功率高，为首选穿刺静脉。头静脉前粗后细，在进入腋静脉的夹角时，因其角度较大而易出现送管困难，所以临床上将右侧贵要静脉作为首选。

2.2.3 穿刺前消毒 由助手行患儿手术野区的清洁。洗手戴手套打开辅助包，建立无菌环境，将软尺交与穿刺者测量患儿穿刺点与到达位置所需长度及双臂臂围的直径，并做好记录。同时由助手检查导管的长度，并用生理盐水冲管检查导管的完整性及密闭性。最后将检查好的导管用10 u/mL的肝素液进行浸泡。以穿刺点为中心，用爱尔碘进行螺旋式擦拭穿刺侧整个肢体及腋下进行消毒，反复3次待干后，用生理盐水再次擦拭待干30 s。戴无滑石粉无菌手套进行铺巾，按近-远-近原则铺无菌巾，建立最大的无菌屏障。

2.2.4 穿刺过程 穿刺者严格按照六部洗手法洗手，更换无菌手套，穿刺点进行再次消毒，扎止血带，穿刺所选静脉。在穿刺成功后，松开止血带，退出针芯同时按压穿刺血管上方减少穿刺点的出血量，如有血液污染手术区应用无菌纱布进行保护，以最大程度减少术区的污染。在按压穿刺血管上方使针芯完全退出穿刺血管时，由助手立即用无齿镊进行送管，到达所需长度后进行撕鞘固定，并连接可来福接头，再次用生理盐水清洗穿刺点及其周围。在送管成功固定后，穿刺点应用无菌纱布进行按压5～10 min，无明显出血后用透明敷料贴膜进行导管固定，并观察有无继续渗血。

2.2.5 尖端位置确定 临床常用X线片来确定导管尖端的位置。传统方法是以前后位X射线摄片来确定，但近期有关文献报道侧位摄片为最佳方法[4]。PICC尖端位置位于上、下腔静脉外时会明显增加PICC置管的并发症，比尖端位置位于上、下腔静脉内PICC置管高8倍[5]，由于极低体质量儿处于生长期，当尖端位置位于上、下腔静脉外或过浅，推注时虽无阻力，静脉回血良好，也应认真仔细进行评估后，方可按外周静脉使用。

2.3 术后护理

2.3.1 透明敷料的更换频率 透明敷料对PICC导管起到固定，预防导管脱出，移位，污染，穿刺点感染等作用。由于极低体质量儿皮肤更娇嫩，皮下脂肪极少，角质层菲薄，血管通透性高，各器官发育差，局部抗菌能力弱，PICC置管后频繁更换透明敷料不但容易导致患儿皮肤的损伤及感染[6]，而且容易导致PICC导管的脱出和移位[7]。目前国内置管24 h更换1次透明敷料，随后3～7 d更换1次[8]。如果透明敷料有污染、脱落、卷边、潮湿时，应及时更换。

2.3.2 透明敷料更换注意 在进行透明敷料更换时应按置管时的环境及人员着装要求进行准备。透明敷料更换时应从下往上向心性进行撕取，避免将导管带出。外露导管用无菌棉签进行按压固定，穿刺点由内向外反复3次棉球摩拭消毒，范围大于透明敷料范围，让其自然待干，并使用3M伤口保护膜擦拭，最大限度地避免皮肤损伤，以降低医院内感染的机会。

2.3.3 注意导管情况 每天进行导管刻度及渗漏的评估，并做好记录。如患儿烦躁哭闹时应加强安抚，避免计划外脱管或拔管。如有导管脱出或移位，切勿回送，应进行妥善固定，才能有效降低医院内感染发生的可能性。滑出导管能否使用应进行认真评估后方能确定。

2.3.4 感染防护 极低出生体质量儿、胎龄小于或等于32周及长期留置PICC导管被认为是新生儿重症监护室内血流感染的独立危险因素，即胎龄越小、出生体质量越低、PICC留置时间越长，导管相关血流感染发生率越高[9]。当穿刺侧肢体发生红、肿、热、痛时，应高度怀疑有机械性静脉炎的发生。此时将患肢抬高制动，减少患儿的哭闹，用喜疗妥（多磺酸粘多糖乳膏）按摩患处每天4次或金黄散及红外线灯进行局部照射。如为血栓性静脉炎的发生，应考虑PICC导管的选择，置入导管尖端的位置是否合适。如患儿有不明原因的发热，应仔细查找原因，是否有导管相关性感染，可调整抗生素的使用并及时观察有无改善，如无改善及时拔管送检并作药敏试验。

2.3.5 注意事项 极低体质量儿的护理至关重要，尤其是进行PICC置管后的极低体重儿护理更为重要。应成立专门的维护小组，患儿进行床旁保护性隔离，任何人在为其进行治疗、护理前后均应严格按照六步洗手法进行洗手。对患儿所用物品优先选择一次性物品，非一次性物品及医疗器械必须专用专消毒，以减少医院内感染的机会。

综上所述，各器官功能尚未发育健全的极低出生体质量儿免疫力低下，一旦发生感染，病情发展迅速，不易控制。在治疗护理过程中，如患儿出现频繁呼吸暂停、周期样呼吸、少吃或不吃、不动、体温不升或高热不退、腹胀、大便带血等任何一种症状，都要给予高度重视，并积极采取措施。医院内感染控制技术的正确应用，在极低出生体质量儿的治疗护理过程中尤为重要。PICC置管操作和导管维护过程中尽量做到规范化和标准化，才能有效降低感染的发生率。因此，极低体质量儿的感染与医院消毒环境、手卫生、留置PICC的时间及患儿本身免疫力等因素有关[10]。在患儿自入院到出院过程中，每一个环节都非常重要，尤其在进行PICC置管的前、中、后均应严格落实消毒隔离技术，严格按照规章制度进行操作，以最大限度减少医院内感染的发生。反复穿刺易致外周静脉破坏，影响婴儿生理稳定性[11]。由于PICC作为极低体质量儿安全静脉滴注通路，是极低出生体质量儿救治成功不可缺少的技术。因此，静脉穿刺时提高穿刺技术，减少穿刺次数，缩短穿刺时间，有利于减轻患儿疼痛，防止颅内缺氧、缺血，才能保证患儿生命体征的平稳。由于极低出生体质量儿的特殊性，PICC为侵入性操作，导管是异物，并有部分置于体外，存在感染的机会。所以，应正确运用医院内感染控制技术，才能降低PICC置管时存在的风险及并发症，建立完善的医院内感染管理制度，增强对医院内感染预防控制意识，提高遵从性及医院内感染管理制度的自觉性，从而降低医院内感染发生率。因此，在对极低体质量儿PICC的临床护理管理中，应时刻牢记医院内感染控制技术，落实手卫生，这才是至关重要的。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.06.053

：B

：1009-5519（2015）06-0925-03

2014-10-17）

青旭蓉（1979-），女，四川南充人，主要从事儿科临床护理工作；E-mail：1428110450@qq.com。