新形势下神经外科临床实习教学的问题与对策

2015-02-23夏永智夏海坚

现代医药卫生 2015年11期

关键词：实习医生医疗卫生神经外科

夏永智，夏海坚，晏怡

（重庆医科大学附属第一医院神经外科，重庆400016）

新形势下神经外科临床实习教学的问题与对策

夏永智，夏海坚，晏怡

（重庆医科大学附属第一医院神经外科，重庆400016）

随着我国改革开放的发展和医疗卫生体制改革的进行，医疗卫生工作呈现出许多新特点，医学教育领域也出现了许多新问题。在新形势下，法律、法规不断建立与完善，医患关系持续紧张，医学生就业难度增大，带教教师对教学投入的精力有限，患者就医的要求不断增高，这一系列新问题的出现导致了神经外科实习医生在临床实习过程中实践质量明显下滑。针对这一问题，通过增强法律意识、加强教育引导、建立制度保证、培养教学观念、加强自我修养、改善工作条件、缓和医患关系等措施，可在很大程度上提高神经外科实习医生临床实践质量，培养更多合格的医学人才。

教育；医学；临床实习；神经外科（学）

医学生临床实习是我国医学教育过程中的关键阶段，也是医学生成长为执业医师的必经过程。在新的历史条件下，医学生在临床实习阶段面临许多前所未有的问题与挑战。目前，我国改革开放已进入攻坚阶段，经济体制改革取得丰硕成果，医疗卫生事业投入逐年增加，但目前国家财政总体投入仍有不足；社会主义法制建设正在进行，医疗卫生领域相关法制、法规频繁出台；医疗卫生体制改革尚处于探索阶段，全民医疗保险制度尚待完善，医疗卫生资源区域与城乡分布不合理，这是目前我国医疗卫生领域所面临的现状。在这样的时代背景下，医疗技术水平迅速提高；同时，人民群众对健康的要求日益提高，法律和维权意识不断增强。近年来，我国医疗纠纷逐年增长，以北京市为例，仅2011年5月31日至2014年8月25日通过调解结案的医疗纠纷就高达5 445起[1]。医患关系日趋紧张，已成为当前新形势下全社会广为关注的焦点。外科学实习带教是一项临床实践性很强的医疗教学工作，特别是涉及神经外科这一专科性很强的学科，教学过程中需要带教教师、实习学生、患者及家属多方的理解与合作，而当前紧张的医患关系无疑为神经外科的临床实习带教带来了前所未有的困难与挑战。

1 新形势下神经外科实习医生所面临的新问题

1.1 不断完善的法律、法规对实习医生临床实践活动的影响随着我国法治社会建设的进行，人们的行为规范与行业准则不断更新。《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》和《侵权责任法》等涉及医疗卫生领域的法律、法规不断频布与实施，实习医生临床实践活动受到越来越严格的法律规范。长期以来，我国实习医生临床实践活动多由带教教师根据患者依从性、操作难度与风险性酌情处理，灵活性较强，但主观随意性较大。而在新形势下，尚未能获得医师执业资格的实习医生可在执业医师指导下进行临床实习，但不得独立从事临床医疗活动。在知情同意的原则下，患者也有权拒绝实习医生提供的医疗服务，导致目前教学可利用的患者资源逐渐减少。而带教教师在更大的医疗风险压力下，对实习医生的操作风险有所顾忌，从而对其临床操作空间有所压缩，导致实习医生操作减少，进而也会影响其学习积极性，导致实习医生临床操作能力下降。

1.2 不断增多的医患纠纷对实习医生就业观的影响在当前社会变革时期，多种社会矛盾不断激化，一些社会矛盾通过医患纠纷的形式展现，医务人员面临前所未有的压力与风险。全国各地医疗纠纷频出，医疗暴力事件屡禁不止，部分地区职业医闹猖獗。党和政府不断出台新的法规与措施虽取得一定成效，但短期内医师执业环境无法获得根本性改善。在这种形势下，相当比例的实习医生对今后医疗工作环境心存忧虑、悲观失望，导致学习动力不足，甚至很多学生出现心理问题[2]。当前严峻的医患关系已成为影响实习医生择业和专业选择的重要因素。有数据显示，我国每年培养约60万医学生，但只有约10万人可以穿上“白大褂”。而选择从医的医学生，也多倾向于选择风险小的专业。

1.3 不断加大的就业难度对实习医生的医学实践干扰的影响在社会主义市场经济体制下，自主择业、双向选择的就业政策对目前实习医生临床实践活动也产生了较大的影响。医学生面临的就业压力逐年增大，部分学生选择提前进行就业准备，部分学生选择暂缓就业而接受研究生学历教育。直接或间接的就业压力导致相当多的学生在正值临床实习阶段时心有旁骛，不能安心实习，出现被动应付或主动逃避实习的现象。而一些医学院校面临这种情况，出于种种考虑，给实习医生安排一定时间的“考研假”，客观上也加剧了医学生实习的躁动情绪[3]。

1.4 大断增长的医疗科研压力分散了带教教师的教学精力目前，实习学生的带教教师多数是各大教学医院临床工作的中坚力量，承担了大量的医疗工作任务，而教学医院对临床医生科研工作又有较高的要求。面对专业技术职务晋升的压力，为满足专业技术职务评审时对医疗和科研工作量化的高标准，带教教师往往对医疗工作充满热情，对科研工作高度重视，而对教学工作心存应付。在当前形势下，教学医院中医疗工作成为临床医生工作的主体，科研工作成为专业技术职务晋升、自我发展的关键，而教学工作则沦为最被忽视的一环；同时，实习医生流动性强，短时间内难以与带教教师建立起稳固的师生情感联系，这也导致出现部分带教教师对教学工作敷衍了事、对实习学生放松要求的现象。

1.5 不断增强的法律意识加大了患者对医疗服务质量的要求社会主义法制社会的建设增强了人民群众的法律意识，在医疗卫生领域表现为患者维权意识不断增强。当前，传统生物医学模式正在向生物、心理、社会医学模式转变，在这一过程中除医务人员应转变观念外，患者维权意识、心理需求也不断增强。伴随医学水平的提高和医疗技术的进步，患者对自身疾病的心理预期加大，对医疗服务质量的要求也不断上升，有时甚至超出了目前的医学水平。在这种情况下，部分患者对实习医生临床实践心存偏见，不接受，甚至拒绝实习医生提供的医疗服务，这在客观上也挫伤了医学生的积极性。特别是对神经外科这种实践性很强的专业，在诊疗过程中需要详细的神经系统查体，并涉及较多的侵入性医疗操作，患者的不理解必然造成实践机会减少，加剧了目前神经外科实习医生操作能力下滑的现实。

2 针对新形势神经外科实习医生所面临问题的对策

2.1 强化教学双方的法制观念法制社会人们的一切行为均需在法律允许的框架范围内进行。作为初涉医疗卫生这一高风险行业的实习医生，在基础理论学习阶段就应加强法律知识学习，进入实习阶段后，更应牢固树立法律意识，依法行医才能造福患者，依法行医才能保护自我。现阶段我国的法律制度明确没有赋予实习医生独立行医的权力，而实习医生有哪些合法权利目前尚无法律依据。所以，应当通过立法明确实习医生的合法权利，保障其充分的临床实践机会。可以通过建立《实习医师资格考试制度》、成立临床实习管理规范委员会，确立临床实习规范化的法律依据和制度框架[4]；其次，带教教师也应提高法律意识，加强对实习医生的带教指导，开展高效的医患沟通，依靠优质的诊疗技术和服务态度取得患方的信任，打消其顾虑。只有这样，医务人员的培养才能走上良性发展的道路，而不至于出现医疗技术水平的总体下滑。

2.2 保证教学工作的重要地位作为教学医院，医、教、研三位一体，缺一不可。当前，大多数教学医院对医疗、科研工作的制度建设已基本健全，而教学工作的制度建设相对滞后，使教学成为医院各项工作中的软肋。医院应从制度上保证临床教学工作的高效开展，纠正临床医生重临床、轻教学的思想倾向，将临床教学工作纳入医院的主要工作任务目标及临床医生的考核评价体系。只有充分的制度保证，才能保证临床教学各项工作的高效开展。如何完善医、教、研三者之间的有机联系，使人才培养质量、临床医疗质量和服务、科研水平得到全面提高，需要引起医院管理层及附属医院临床教师的重视和积极探索[5]。

2.3 加强带教教师的教学意识制度最终都要通过人的执行才能落实。作为教学工作的主体，带教教师的工作态度与能力直接影响临床教学的实施过程[6]。教学医院较高的医疗质量是与其长期承担教学任务所形成的严谨、规范的工作作风密不可分。实习医生是医疗事业的后备力量，做好临床教学工作是推动医学事业发展的基础性工程。作为医院的中坚力量，带教教师应认识到自己是教学工作的主体，在坚持发展与创新的同时，必须做好医疗技术的传承，才能保证医学可持续发展的人才建设。

2.4 重视实习期间的教育引导无论外部条件如何变化，内因始终是事物发展的源泉和根本原因，决定着事物的性质和发展方向。因此，对于实习学生来讲，只有从根本上认识到临床实践的重要性，才可能有持续学习的动力。实习阶段是从理论学习到临床实践，从学生角色到医生角色转变的过渡阶段，在这阶段会存在多种影响实习医生心理的因素[7]。作为带教教师，应从各方面加强对实习医生的正确引导，帮助其正确认识当前复杂的医疗环境和医患关系，正确处理临床实习与就业选择和深入学习深造的关系。

2.5 强化实习医生的自我修养在社会变革时期实习医生面临方方面面的困扰与诱惑，如没有正确的人生观、价格观就很容易在错误的道路上迷失自我。医学生价值观的培养是现代医学教育中的重要环节[8]。实习医生作为青年力量，是我国社会主义建设事业的继承者，应充分认识到医务工作者的社会责任和高尚使命，对自己高标准，严要求，避免受享乐主义、拜金主义思潮的影响，脚踏实地，甘于清贫，乐于奉献，真正抛开私心杂念，培养正确的价值观。

2.6 改善医务人员的工作条件人才是最重要的战略资源，是医疗卫生事业可持续发展的动力源泉。医疗执业环境较差、医务人员合法权益维护不力、医务人员才能发挥受限、专业技术职务晋升公平性差是工作满意度偏低的主要原因[9]。随着目前医疗卫生体制改革的进行，医务人员的从业条件、就业环境和福利待遇较之前有所提高，但尚无明显改善。近年来，医务人员社会地位下降，医患关系持续紧张，医疗恶性事件时有发生，在不争的事实面前，大量医学毕业生流失，医学毕业生转行率居高不下。全社会应形成敬畏生命、尊重医务人员的良好社会氛围，医务工作者也应不断提高医疗技术，改善医疗服务态度。

2.7 正确处理复杂的医患关系医疗服务的主体对象是患者，医学模式的转变要求将患者作为一个有独立思想的个体对待，而不是作为某种疾病的载体。所以，医疗服务的过程也是人际交流与沟通的过程，这一过程的特殊性在于诊疗过程中附加了特定的技术服务。医疗活动是涉及医患双方的过程，医务人员作为医疗信息的掌握者在诊疗活动中占据了主动性，而医疗信息的不对等性客观上在某种程度导致了患者对实习医生临床实践活动认识的不足与偏差，有时甚至造成误解。神经外科疾病病情多较重，起病急，变化快，甚至危及生命，而有些疾病则久治不愈，遗留残疾，病死率及病残率高，熟知疾病的特点才能与患者及家属进行有效的沟通与交流[10]。实习医生在临床实践活动中应设身处地为患者着想，消除误解，接近心理距离，争取患者及家属的理解与配合。

总之，临床医学是一门实践性极强的应用学科，临床实习是医学生由理论学习向执业医生身份转换的关键环节。在新的社会形势下，培养医学生特别是外科实习医生的实践能力，关键是要结合新形势的特点，重视临床实践教学的方式、方法。应顺应新形势，更新思想观念，结合临床教学的特点与临床实际情况，采用多种方式，探索新的方法，优化临床实践教学的内容与形式，促进实习医生临床实践能力的提高，培养合格的医疗卫生人才。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.11.052

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