颈部淋巴结结核48例CT诊断分析

舒伟强，吕圣秀，戴 欣，何颖竹

（重庆市公共卫生医疗救治中心放射科，400036）

颈部淋巴结结核48例CT诊断分析

舒伟强，吕圣秀，戴 欣，何颖竹

（重庆市公共卫生医疗救治中心放射科，400036）

目的探讨颈部淋巴结结核的CT表现。方法回顾性分析2013年12月至2014年5月48例术后经病理检查证实为颈部淋巴结结核患者的CT影像学资料。结果48例患者中出现CT表现116例次：Ⅰ型（CT平扫表现为密度均匀肿大淋巴结，增强后强化方式与邻近肌肉组织相近）14例次（12.1%），Ⅱ型（CT平扫也表现为密度均匀，增强后强化不均匀、周围脂肪间隙清晰）37例次（31.9%），Ⅲ型（CT平扫密度不均匀，增强后表现为环形强化、周围脂肪间隙清晰）27例次（23.3%），Ⅳ型（CT平扫密度不均匀，增强后可见分隔样及环形强化、周围脂肪间隙消失）38例次（32.8%）。病灶分区：Ⅰ区11例[22.9%（11/48）]，Ⅱ区29例[60.4%（29/48）]，Ⅲ区29例[60.4%（29/48）]，Ⅳ区34例[70.8%（34/48）]，Ⅴ区13例[27.1%（13/48）]，Ⅵ区6例[12.5%（6/48）]，Ⅶ区7例[14.6%（7/48）]，锁骨上区25例[52.1%（25/48）]，共154个淋巴结区受累。结论颈部淋巴结结核的CT表现有较典型特异性改变，CT检查能清晰显示病变部位、形态、大小和邻近结构等情况，但CT诊断需要平扫、增强扫描及图像后处理同时进行。

结核，淋巴结； 体层摄影术，X线计算机； 颈

随着耐药结核、人类免疫缺陷病毒感染、流动人口等的增多，结核病患者也逐渐增多，而颈部淋巴结结核是常见肺外结核。随着CT检查技术的飞速发展，其在颈部淋巴结结核诊断中的应用越来越广泛。本文收集了2013年12月至2014年5月48例经术后病理检查证实的颈部淋巴结结核患者的CT影像学资料进行回顾性分析，旨在提高颈部淋巴结结核的CT诊断水平。

1 资料与方法

1.1 资料来源 选择术后经病理检查证实的颈部淋巴结结核患者48例，其中男21例，女27例；年龄7~65岁，平均35.6岁。临床表现为单侧或双侧颈部包块，伴或不伴颈部疼痛；发病至就医时间3周至4.5年，中位时间4个月。

1.2 方法

1.2.1 CT检查 使用16排东芝AQ16螺旋CT机，层厚/间距5 mm，管电压120 kV，管电流50 mA。增强用Medstron高压注射器，经肘前静脉注射非离子型对比剂碘海醇80~100 mL，注射速率2.5~3.5 mL/s。增强后做1 mm静脉期多平面重建。由2名资深放射科医生在影像存档和通信系统工作站中讨论阅片作出诊断。

1.2.2 淋巴结定位及分区 参照Som等[1]提出的基于影像学表现的淋巴结分组法进行淋巴结定位及分组。Ⅰ区：颏下和颌下淋巴结；Ⅱ区：上颈淋巴结；Ⅲ区：中颈淋巴结；Ⅳ区：下颈淋巴结；Ⅴ区：颈后三角淋巴结；Ⅵ区：颈前淋巴结；Ⅶ区：上纵隔淋巴结。另加锁骨上淋巴结及咽后淋巴结。

1.2.3 分型 参照文献[2-3]将受累淋巴结CT表现分为4型。Ⅰ型：CT平扫表现为密度均匀肿大淋巴结、增强后强化方式与邻近肌肉组织相近；Ⅱ型：CT平扫也表现为密度均匀，增强后强化不均匀、周围脂肪间隙清晰；Ⅲ型：CT平扫密度不均匀，增强后表现为环形强化、周围脂肪间隙清晰；Ⅳ型：CT平扫密度不均匀，增强后可见分隔样及环形强化、周围脂肪间隙消失。

2 结 果

2.1 受累淋巴结形态、大小 48例患者受累淋巴结直径为 1.0～5.1 cm，＞3.0 cm 26例，＜2.0 cm 45例。病变淋巴结最长径/最短径比值为1.1~4.6，＞2.0 37例（77.1%），＜2.0 11例（22.9%）。CT表现为单发病变6例（12.5%），多发病变42例（87.5%）。单发者以类圆形多见，多发者常为椭圆形或不规则形。

2.2 病变淋巴结范围及分布 48例患者中病变限于单侧35例，同时累及双侧13例。病变限于1个淋巴结区7例（14.6%），累及 2个淋巴结区17例（35.4%），累及2个以上淋巴结区24例（50.0%）。病变分布：Ⅰ区11例[22.9%（11/48）]，Ⅱ区29例[60.4%（29/48）]，Ⅲ区29例[60.4%（29/48）]，Ⅳ区34例[70.8%（34/48）]，Ⅴ区13例[27.1%（13/48）]，Ⅵ区 6例[12.5%（6/48）]，Ⅶ区 7例[14.6%（7/48）]，锁骨上区25例[52.1%（25/48）]，共154个淋巴结区受累。

2.3 颈部淋巴结结核的CT表现 48例患者中出现CT表现116例次：Ⅰ型14例次（12.1%），Ⅱ型37例次（31.9%），Ⅲ型27例次（23.3%），Ⅳ型38例次（32.8%）。48例患者中CT表现单一6例（12.5%），2种及以上42例（87.5%）。48例患者中出现斑点、结节状钙化10例（20.8%），出现周围软组织脓肿30例（62.5%），出现窦道26例（54.2%），在多平面重建图像中病变淋巴结呈串珠状改变32例（66.7%）。

3 讨 论

颈部淋巴结结核的感染途径包括由肺部及纵隔淋巴结病灶向上蔓延至颈部淋巴结群或由皮肤、黏膜接种及肺部病变血行散播所致[4-5]，尤其是粟粒性肺结核者[6]。淋巴结出现渗出、增生、干酪坏死等多种病理改变。

随着CT技术的发展，强大的后处理软件使得任意方向多平面重建及三维重建得以实现，图像质量更好，影像学观察更直观。但由于头颈部解剖复杂，血管丰富，单纯CT平扫常难以区分淋巴结、血管及细小结构，难以进行有效鉴别诊断，因此，本组患者同时进行了CT平扫、增强扫描及多平面重建，对病变显示更清楚，分区和定位更准确，为颈部淋巴结结核的诊治提供了重要的影像学依据。

对颈部淋巴结结核的诊断发现异常淋巴结是关键。Castelijns[7]认为，正常Ⅰ、Ⅱ区淋巴结最大径小于或等于1.5cm，最小径小于或等于1.0cm，其他区淋巴结最大、最小横径均小于或等于1.0 cm。由于单纯以大小作为诊断标准存在假阳性及假阴性的可能，有研究发现，计算淋巴结最长径与最短径的比值能提高诊断特异性。SteinKam等[8]认为，直径大于0.8 cm淋巴结，最长径/最短径比值大于2.0，多为淋巴结炎性反应，而比值小于2.0多为转移淋巴结。Madison等[9]认为，密度不均匀也是淋巴结病变的重要表现。本组48例患者受累淋巴结直径为1.0～5.1 cm，＞3.0 cm 26例，＜2.0 cm 45例，淋巴结最长径/最短径比值为1.1~4.6，＞2.0 37例（77.1%），＜2.0 11例（22.9%）。与文献报道基本一致。

由于淋巴结结核常同时存在多种病理改变，故其CT表现也多种多样[3]。本组48例患者中出现CT表现116例次，与文献报道相似[2]。CT表现分为4型，本组患者显示平扫时密度均匀共计出现51例次（44.0%），密度不均匀出现65例次（56.0%），前者比例接近一半，说明相当大部分颈部淋巴结结核发病时为淋巴结肿胀期或淋巴结液化、坏死早期，为早、中期病变，故增强扫描时强化方式类似于邻近肌组织或呈不均匀强化，但周围脂肪间隙清晰。平扫时CT密度不均匀者多为中、晚期病变，即考虑淋巴结出现坏死、液化，甚至累及周围脂肪间隙及肌间隙、肌肉组织，部分出现窦道，增强扫描表现为环形强化、周围可见脂肪间隙或表现为分隔状强化、周围脂肪间隙消失。本组患者增强扫描病变强化方式类似于周围肌肉组织14例次（12.1%），不均匀强化或环形强化102例次（87.9%）。48例患者中出现钙化淋巴结10例 （20.8%），出现皮下或肌间隙脓肿形成30例（62.5%），出现窦道26例（54.2%）。另外，本组患者中多平面重建呈串珠状表现32例（66.7%）。表明颈部淋巴结结核的CT表现具有其特异性改变。

本组患者均进行CT平扫、增强扫描及图像后处理，结果显示，各区患病率以下颈淋巴结区最高，共34例（70.8%），其余依次为上颈及中颈淋巴结区[各29例（60.4%）]、锁骨上淋巴结区[25例（52.1%）]、颈后三角淋巴结区[13例（27.1%）]、颏下和颌下淋巴结区[11例（22.9%）]、上纵隔淋巴结区[7例（14.6%）]、颈前淋巴结区[6例（12.5%）]，与既往文献不尽一致[10]。可能与本院为结核病专科医院或病例数量不够多有关。

颈部淋巴结结核常需与颈部淋巴瘤、转移瘤、非结核性炎性包块等疾病鉴别。淋巴瘤为系统性病变，除颈部病变外，常伴其他部位淋巴结肿大，CT平扫常密度均匀，边缘较清楚，增强后无明显强化或轻、中度均匀强化；而颈部淋巴结结核常见边缘强化或分隔状强化，周围脂肪间隙常受侵而不清楚。颈部淋巴结转移瘤常来源于鼻咽癌、甲状腺癌等，常有原发肿瘤病史，CT表现因其与原发灶不同而有差异，但转移瘤发生液化和坏死后为不规则厚壁、环状强化，坏死区CT值常小于15 HU；而淋巴结结核为干酪坏死，常为薄壁边缘强化或分隔状强化，坏死区CT值常大于35 HU。颈部非结核性炎性包块以化脓性淋巴结炎常见，临床常见红肿热痛，多为单发、环状、厚壁均匀强化包块，钙化少见；而淋巴结结核常形成冷脓肿，病变多发，常见钙化。

综上所述，CT检查是颈部淋巴结结核重要的影像学检查方法之一，CT表现有其典型特点，常为多发、多种影像学改变并存。早、中期病变CT平扫常表现为密度均匀结节，增强扫描常出现环形、分隔状强化。中、晚期病变CT平扫表现为密度不均匀，甚至窦道形成，增强扫描可发现皮下或肌间隙脓肿。三维重建常可见串珠状改变。CT图像后处理使病变分区更准确，解剖结构更清晰，有利于颈部淋巴结结核治疗方式的选择和预后的判断[11]。因此，CT平扫、增强扫描及后处理同时应用于颈部淋巴结结核的诊断、鉴别诊断及疗效观察值得推广应用。

[1]Som PM，Curtin HD，Mancuso AA.An imaging—based classification for the cervical nodes designed as an adjunct to recent clinically based nodal classifications[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1999，125（4）：388-396.

[2]朱晓军，许乙凯.多层螺旋CT对颈部淋巴结结核的诊断价值[J].广东医学，2010，31（2）：207-209.

[3]林蒙，罗德红，余小多，等.颈部淋巴结结核CT表现与病理对照研究[J].放射学实践，2006，21（4）：340-343.

[4]彭勇炎，萧健云.颈部疾病学[M].2版.上海科学技术出版社，2002：109-111.

[5]Chen J，Yang ZG，Shao H，et al.Differentiation of tuberculosis from lymphomas in neck lymphnodes with multidetector-row computed tomography[J].Int J Tuberc Lung Dis，2012，16（12）：1686-1691.

[6]Mrówka-Kata K，Namysłowski G,Czecior E，et al.An updated view on tuberculous lymphadenitis in the context of HIV epidemic as well as multidrug and extensively drug-resistant tuberculosis[J].Otolaryngol Pol，2012，66（3）：176-180.

[7]Castelijns JA.Diagnostic radiology of head and neck oncology[J].Curr Opin Oncol，1991，3（3）：512-518.

[8]SteinKam HJ，Hosten N，Richter C，et al．Enlarged cervical lymph nodes at helical CT[J].Radiology，1994，191（3）：795-798．

[9]Madison MT，Remley KB，Latchaw RE，et al．Radio1ogic diagnosis and staging of head and neck squamous cell carcinoma[J]．Radiol Clin North Am，1994，32（1）：163-181．

[10]葛江梅，庞伟强，田培林．颈部淋巴结结核的CT表现[J]．医学影像学杂志，2004，14（7）：536-538．

[11]刘洁，刘涛，谢民强.颈部淋巴结结核40例临床分析[J].广东医学，2010，31（14）：1846-1848.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.11.037

：B

：1009-5519（2015）11-1695-03

2015-02-16）

舒伟强（1976-），男，四川武胜人，主治医师，主要从事感染性疾病的影像学诊断与介入治疗工作；E-mail：1034952267@qq.com。

吕圣秀（E-mail：598341390@qq.com）。