Vela激光——能否胜任剜除治疗前列腺增生新领袖的角色?(附光盘)

王 忠,谷 猛,陈 其,徐 欢

(上海交通大学医学院附属第九人民医院泌尿外科，上海 200011)

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Vela激光
——能否胜任剜除治疗前列腺增生新领袖的角色?(附光盘)

王 忠,谷 猛,陈 其,徐 欢

(上海交通大学医学院附属第九人民医院泌尿外科，上海 200011)

经尿道前列腺剜除术因良好的安全性、疗效、极低的复发率和极少的并发症，成为近年来治疗前列腺增生手术的主流术式。剜除术中常用的手术需要的能量系统和设备有多样，各有所长，其中，激光是常用和临床效果可靠的设备之一。本文旨在探讨一种波长为1 900 nm的Vela激光，可行汽化切割剜除前列腺增生组织的新武器、成为剜除治疗BPH新领袖的安全性和有效性。

良性前列腺增生；Vela激光；剜除术

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是引起中老年男性排尿功能障碍原因中最为常见的一种良性疾病，随着年龄的增长，BPH发病率逐渐增加。据临床研究表明：BPH的发病风险在男性40岁以后显著增加[1]，>60岁男性发病率超过50%，80岁时可高达83%[2]。随着病程的进展，尿频、尿急、排尿困难等下尿路症状也随之加剧，>60岁的BPH患者中约有1/3需要给予干预治疗来改善其临床症状，而手术治疗也成为了缓解BPH临床症状的最终选择。近年来，随着社会老龄化时代到来，BPH的手术治疗方式的发展及改进将可能成为我国泌尿外科临床工作中的重要问题。

前列腺增生手术治疗方式从无到有、从开放到微创历经百年，经几代泌尿外科人传承并发展经典的手术方法——经尿道前列腺切除术(transurethral resection of the prostate，TURP)作为治疗BPH的金标准取代开放式手术摘除已无可争议。近年来，一些沿外科包膜进行的激光推剥剜除术成为治疗BPH新的金标准，这些临床研究结果作为循证医学依据，已获得临床的认可和应用[3-4]，学习并掌握如何将剜除术做到更安全高效已成为BPH手术治疗的新技术和新需求[5]。近来，我们应用Vela激光行前列腺剜除手术40例，获得满意的临床结果，尽管尚无大量循证医学证据，但就我们近十年来前列腺剜除手术的经验，Vela激光行经尿道前列腺剜除手术有良好的前景，在此介绍如下。

1 Vela激光简介

Vela激光波长1.9 μm，具有可以选择的脉冲和连续波模式，作为第二代铥激光，其应用于临床的主要优势在于具有高效切割软组织的功能和显著的止凝血效果。相对于其他激光器械，Vela激光继承并发展了铥激光气化切割+高效止血的优点，其发生器体积更小，使用过程中噪音更小，更重要的是，其在热损伤作用更小的情况下，对于软组织切割效果为2.0 μm铥激光的2.5倍，从而可以达到在术中止血彻底的效果下将剜除创面的组织焦痂厚度进一步减低，有利于术后恢复。

2005年，FRIED和 MURRAY首次在犬科动物的前列腺中应用了铥激光，同时阐述了“铥激光对前列腺术中的迅速止血能力”这一观点。此后，于2007年BACH等学者报道了铥激光前列腺切除术的临床应用。提出铥激光前列腺切除的优势主要有：在“continuous-wave”模式下可显著提高止血能力；其次由于2.0 μm的铥激光波长接近于水的吸收峰1.9 μm，所以其具备优异的前列腺组织切割能力。从此，逐渐应用在了泌尿外科的前列腺切除中。而此后的众多临床研究也证明铥激光在治疗前列腺增生方面的安全性和高效性[6-9]。在此基础上，作为新一代切割能力更强、热损伤更小、波长为1.9 μm的Vela激光能否在临床应用过程中发挥更好的作用值得期待。本文着重对Vela激光行剜除治疗BPH的安全性及疗效进行探讨。

2 Vela激光在BPH治疗中的应用

Vela激光具有良好的组织汽化切割及止血功能，使其值得在临床上展开应用，我们率先将其应用于剜除治疗前列腺增生并成立Vela激光剜除治疗BPH临床研究中心。

2014年3～5月，我科收入院的经门诊筛查后均有明确手术指征的40例BPH患者，无明显手术禁忌、无神经源性膀胱功能障碍或尿道狭窄等导致的排尿困难，所有患者前列腺特异抗原(prostate specific antigen，PSA)均<4 ng/L，或已经B超引导下行前列腺穿刺活检排除前列腺癌可能性。40例患者均接受了由同一术者完成的经尿道Vela激光前列腺剜除术。

手术操作步骤及要领详述如下：

步骤1：顺利进入F26前列腺电切镜和激光光纤至膀胱内部，仔细观察膀胱内部有无异常及输尿管口的位置，粗略估计膀胱颈部至精阜的距离。在精阜的近端于6点处切开横向标志沟直至前列腺包膜，沿前列腺包膜向左右推开分离前列腺与包膜的间隙分别至5、7点钟位置，充分暴露前列腺外科包膜，扩大操作间隙。

步骤2：起自精阜前6点钟方向处，沿已暴露完全的外科包膜向膀胱颈部6点钟方向，在包膜和腺体之间(前列腺中叶下方)做一隧道看到暗蓝色即为膀胱颈部的黏膜，切开之则镜鞘静进入膀胱，用镜鞘向左右两侧剥离，隧道宽度以足以将剥离的中叶漂浮为宜。

步骤3：剜除左侧叶，适当旋转激光手柄，自精阜至膀胱颈部的6点隧道作为剥离平面，沿外科包膜逆时针方向作弧形推剥剜除前列腺组织的左侧叶，若遇到粘连可用激光切开，至12点钟部位，推剥剜除过程中可充分暴露前列腺穿支血管，予以针对性凝血后切断血管，或对已切断的血管进行点对点止血。以同样的方法剜除右侧叶组织至膀胱颈部12点钟方向。

步骤4：于膀胱颈部12点处剜除会师后，将整块的已剜除腺体组织推入膀胱，检查创面，使用Vela激光刀头在前列腺剜除创面进行汽化切割休整及止血。粉碎器吸出已剜除的组织，留置F22三腔导尿管，气囊注入30 mL生理盐水，视冲洗液颜色，仅部分患者给予膀胱持续冲洗。

以上40例手术患者的围手术期资料如下：术前患者平均年龄为(72.8±6.50)岁，前列腺体积平均为(57.8±18.85)mL，平均手术时间为(51.7±10.33)min，切除腺体平均重量为(51.6±11.48)g。所有患者术后留置导尿0～3 d，平均22.4 h，术后约60%患者不需要进行持续膀胱冲洗，剩余约40%患者进行持续冲洗2～24 h，平均6.4 h，术后血红蛋白平均降低(0.45±0.22) g/L。术中术后无输血情况发生，拔除导尿管后患者均述排尿通畅，无尿失禁情况出现。与我科具有类似基线资料的前列腺电切或者钬激光剜除的研究报道相比[10]，利用Vela激光行经尿道前列腺剜除术，手术时间更短、术中出血、冲洗液用量及留置导尿管时间均相对较少，差异具有统计学意义(P<0.05)。

术后1月门诊随访资料显示患者排尿情况较术前明显好转，夜尿次数显著减少，术前术后国际前列腺症状评分评分为(19.55±2.99vs.8.54±2.43)分,生命质量评分比较为(4.53±0.92vs.2.55±0.74)分，最大尿流率(6.97±2.32vs.21.02±3.89)mL/s, 疗效满意。长期疗效需继续收集随访资料进一步验证。

3 优势总结及展望

目前，多种激光已应用于临床，并且不同的激光器械在行前列腺剜除手术过程中性能是有差别的，有些手术激光着重于单一的汽化，有些只能切割。如绿激光临床就是利用其汽化性质烧灼汽化增生的前列腺组织达到治疗目的，而对于钬激光，则着重利用其微爆破切割性质，而进行钬激光前列腺剜除术(holmium laser enucleation of the prostate,HOLEP)。

Vela激光的主要优势在于其物理特性和可选择的连续或者脉冲应用模式，可进行汽化切割。有研究表明，波长为1.94 μm的铥激光被组织中水的吸收程度最大。激光波长越靠近水的吸收峰值，对于组织造成的热损伤范围就越小[6]。由此可知，波长为1.9 μm的Vela激光可具有比第一代2.0 μm的铥激光更好的汽化切割效果和更小的热损伤作用。

另外，随着社会发展、生活水平的提高，BPH的发病进一步年轻化，欲行手术治疗解除排尿困扰的患者也愈发年轻化。那么，BPH的手术治疗过程中对性功能的保护将显得愈发重要，也对手术技巧及术中减小器械损伤提出了更高的要求。WALSH等[11]发现，支配阴茎勃起的血管神经丛紧贴前列腺及膜部尿道后外侧行走，其距离仅有数毫米，勃起神经在前列腺部集中与5点和7点钟位，在膜部尿道出现于3点和9点钟位，在阴茎部尿道出现于11点和1点钟位，海绵体神经在前列腺尖部距前列腺包膜仅几毫米。同时，多数学者研究认为在经尿道前列腺手术过程中，由于烧灼的热效应，容易损伤紧贴其表面行走的勃起神经。特别是截石位5点和7点钟处穿支血管丰富，一般为术中出血较多的部位，需要进行反复止血，热损伤效应累及阴茎海绵体神经，大大增加了术后出现勃起功能降低甚至不能勃起的可能性。因此，术中较小的热损伤范围，尽可能避免损伤前列腺包膜和支配阴茎海绵体的神经血管束，对性神经的保护起到至关重要的作用，进而最大程度的避免术后勃起功能障碍的发生。

由于具备高效汽化切割功能和连续或者脉冲应用模式的可选择性，Vela激光行前列腺剜除术的优点可归纳如下：①手术可沿外科包膜快速完整剜除增生的前列腺组织;②止血效果更好，术中出血少，术中冲洗液应用少，在保障手术安全高效的同时节省了医疗资源;③创伤小，沿外科薄膜剜除的组织创面光洁，组织热损伤小，焦痂层较薄，术后迟发性出血及焦痂层炎症水肿程度较浅;④术中止血彻底，仅部分患者需留置短时间的膀胱持续冲洗;⑤联合使用组织粉碎器，应用CHEN等[12]对改进后的组织粉碎吸引技术提高了手术效率，节省了手术时间，术后剜除的前列腺组织标本可供病理学学检查;⑥BPH手术术后迟发性出血的主要原因是焦痂的脱落和组织炎症反应。Vela激光除先天的止血优势外，在剜除的前列腺外科包膜表面形成更薄的碳化层，这一损伤非常小，术后焦痂脱落时间短，组织炎症反应轻，有效地减少了患者术后出血及恢复时间;⑦就学习曲线来讲，Vela激光行剜除术过程中，视野清晰，联合改良的切入-剥离-开创的6点隧道方法进行剜除，安全高效，简单易学。

对于术后不留置膀胱持续冲洗的患者，术后应注意观察患者尿色变化，如出现尿色变红，多因术后膀胱痉挛致手术创面再出血，应密切关注导尿管引流情况，必要时行膀胱持续冲洗或手法冲洗，避免血块残留，堵塞导尿管。

随着临床应用经验的逐渐丰富，我们相信利用Vela激光剜除治疗BPH的手术逐渐可达到术中微出血，术后不冲洗，甚至不留置导尿管的临床效果。

据此，我们认为，应用Vela激光行经尿道前列腺钬激光剜除治疗良性BPH剜除彻底、疗效可靠、并发症更少，较其他激光手术出血更少、止血效率更高，更适合于初学者学习经尿道的前列腺剜除术。

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(编辑 何宏灵)

Whether Vela laser enucleation of the prostate is right the way for surgical treatment of benign prostatic hyperplasia?

WANG Zhong,GU Meng, CHEN Qi, XU Huan

(Department of Urology, Ninth People’s Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200011, China)

In recent years, as transurethral enucleation of the prostate for the aged is considered to be safe and effective, enucleation technique has becoming increasingly widespread. Various tools and modes have been adopted in such operation, among which laser is the most commonly used. Vela laser is a new generation of surgical laser. It is minimally invasive with several advantages, including rapid vaporization and minimal tissue damage and bleeding. This thesis aims to explore whether Vela laser is a promising technique in transurethral enucleation of the prostate.

benign prostatic hyperplasia; Vela laser; enucleation

2014-10-21

2014-12-27

国家自然科学基金(No.81172450;No.81202008)；浦东新区卫生系统重点学科群建设(No.PWZxq2014-11)

王忠(1961-)，男(汉族)，主任医师，教授，博士生导师.E-mail：zhongwang2010@sina.com； 谷猛(1988-),男(汉族),硕士,住院医师.研究方向：前列腺增生症的临床诊治.E-mail：GMgumeng@126.com 系共同第一作者。

R697.3

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015-02-001