改良式乙状结肠直肠储尿囊术的临床效果评价

张长胜，孙天明，党乾元，苟成毅，张志鹏，曲小勇，高永峰

(定西市人民医院泌尿外科，甘肃定西 743000)

·临床研究·

改良式乙状结肠直肠储尿囊术的临床效果评价

张长胜，孙天明，党乾元，苟成毅，张志鹏，曲小勇，高永峰

(定西市人民医院泌尿外科，甘肃定西 743000)

目的 评价改良式乙状结肠直肠储尿囊术的临床效果。方法 1992年2月至2014年6月，对48例肌层浸润性膀胱癌患者行根治性膀胱全切，在原Mainz膀胱Ⅱ式手术基础上进行可控尿流术式，即改良式乙状结肠直肠储尿囊术。结果 术后随访3个月到5年结果显示： B超检查34例患者有单侧肾盂轻度扩张2.5 cm，排尿稳定可控，最大容量为450～600 mL；19例患者血CO2cp提示偏酸，口服碳酸氢钠，肾功能均在正常范围,均可蹲位自行排尿，可控，尿粪均完全分开，大便成形，偶有夜间尿失禁。死亡5例，其中1例术后1周因绞窄性肠梗阻、感染性休克死亡，1例术后1年因为急性心肌梗塞死亡，2例3年后因肿瘤转移死亡，1例死因不详。肿瘤复发转移6例，其中肺转移2例，盆腔局部转移3例，尿道转移1例。48例患者中1例手术后20年仍健在。结论 改良式乙状结肠直肠储尿囊术简单易行，在减少尿粪合流、逆行感染、代谢性酸中毒方面效果明显，并发症少，生活质量高，接近正常生理，有仿生学意义，是医患双方均易于接受的术式，且适应证相对较广，是一种较好的可控性尿流改道方法。

膀胱肿瘤;尿液转流术；乙状结肠直肠储尿囊

膀胱全切术应用于临床治疗膀胱癌已有100余年的历史，膀胱切除术后，膀胱替代或尿流改道方法很多，目前包括可控和不可控膀胱，而在控尿、排尿和降低上尿路感染、电解质紊乱、肾功能损害、生活质量的影响等方面各有优缺点。而低压可控、大容量、生活质量高、易于操作、接近正常生理结构的尿流改道手术方式是泌尿外科医生所努力的方向[1]。1992年2月至2014年6月，我院对48例肌层浸润性膀胱癌患者行根治性膀胱全切，在原Mainz膀胱Ⅱ式手术基础上进行可控尿流术式，即改良式乙状结肠直肠储尿囊术，我们发现此术式具有简单易行、节省费用、手术创伤小、围手术期并发症低等特点，且疗效可靠，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组48例，男38例，女10例；年龄27～76岁，平均(60±8)岁;体重平均为(60±4)kg。患者既往无特殊疾病史，首发症状为：41例出现全程性无痛性肉眼血尿入院，5例因尿频尿急入院，2例因前列腺肥大排尿困难入院。入院后经过CT、膀胱镜及或组织病理检查明确诊断，经过胸片、CT、B超检查肿瘤无远处转移，术前心肝肺肾功能检查证实患者能耐受手术，直肠指检、灌肠试验判断肛门括约肌功能良好，结肠镜检查排除结肠病变。

1.2 手术方法患者均无手术禁忌证，均于术前3 d服用抗生素及泻药开始肠道准备。

根治性膀胱切除：全麻下取下腹部正中绕脐切口，检查腹腔内脏器及双侧髂血管旁、闭孔内淋巴结，并予以清扫，切除闭孔淋巴及周围脂肪，保护闭孔神经。游离双侧输尿管至膀胱底后切断，远端结扎。完整切除精囊及前列腺，切至精阜外侧，切除膀胱，女性患者行保留双侧附件的子宫切除。

构建乙状结肠直肠储尿囊：先检查乙状结肠、直肠无异常，直肠腹膜返折以上20 cm处切断乙状结肠，远端关闭，形成一乙状结肠盲袋，近端与直肠在腹膜返折上行乙-直肠Y式端侧吻合。

输尿管乙状结肠吻合(Leadbetter联合吻合法)：距乙状结肠盲袋盲端2 cm处、结肠袋两侧做2个平行的3 cm长的浆肌层切口，钝性分离到黏膜下层，浆肌层下潜行分离成隧道，输尿管由此穿过、拉向预定吻合处，隧道两端固定输尿管，于切口下端的肠黏膜切开一小口，设计用肠壁做成肠瓣，翻转包绕输尿管末端，缝合成2.5 cm长的乳头，输尿管黏膜对结肠黏膜间断缝合，随之将乳头及支架管送入肠腔，吻合好输尿管及结肠，结肠浆肌层切开处在输尿管表面间断缝合，使输尿管置于肠黏膜下层。两个输尿管吻合口相距6 cm为宜。

储尿囊垂直位悬吊固定：将肛管位置调至乙状结肠膀胱处，将乙状结肠膀胱与降结肠输入端结肠带间断缝合固定，使成形的乙状结肠膀胱与降结肠平行并使输出端垂直向下。

术后病理检查报告为膀胱移行细胞癌，其中1例为膀胱小细胞神经内分泌癌，TNM分期为T2aN0M03例、T2bN0M028例、T3aN0M010例、T3bN1M06例;WHO病理分级：G12例，G226例,G320例。

2 结 果

48例患者平均手术时间(180±40)min,术中出血(500±120)mL； 38例输血600～1 200 mL，平均为(700±20)mL；住院时间16～24 d，平均(20±2)d。术后7～8 d拔除直肠肛管，进食后单J管随大便在不同时间自行滑出，两根单J管滑出平均时间为14.5 d。术后随访3个月到5年： B超检查34例患者有单侧肾盂轻度扩张2.5 cm，排尿稳定可控，最大容量为450～600 mL；19例患者血CO2cp提示偏酸，口服碳酸氢钠，肾功能均在正常范围,均可蹲位自行排尿，可控，尿粪均完全分开，大便成形，偶有夜间尿失禁。死亡5例，其中1例术后1周因绞窄性肠梗阻、感染性休克死亡，1例术后1年因为急性心肌梗塞死亡，2例3年后因肿瘤转移死亡，1例死因不详。肿瘤复发转移6例，其中肺转移2例，盆腔局部转移3例，尿道转移1例。48例患者中1例手术后20年仍健在。其他患者在住院期间无切口感染、盆腔脓肿、吻合口漏和肠瘘，患者生活完全自理，能参加劳动和社交活动。

3 讨 论

膀胱全切对患者的生活质量影响较大，如何提供理想的尿流改道术，做到既能有效的储尿和自主控尿排尿，又能避免或减少术后感染、尿液返流、电解质紊乱等并发症，成为膀胱全切手术的关键内容之一[2]。输尿管乙状结肠吻合术是最古老的可控尿流改道术的代表，早在1852年就开始试用。在20世纪上半叶由于该手术死亡率高、并发症多促使人们对输尿管置入技术进行了许多改进。以后采用了黏膜下隧道式吻合的输尿管抗返流技术使吻合口梗阻和上行性感染的发生率明显降低。在尿流改道上有输尿管乙状结肠吻合(粪尿同流)及粪尿分流的尿流改道，在1907年Berg将输尿管置入游离的回肠段后与乙状结肠行端侧吻合。随后有学者用乙状结肠代替回肠[3]。Mainz膀胱Ⅱ式手术(乙状结肠直肠膀胱术)是1993年FISCH等在输尿管乙状结肠吻合术的基础上建立的一种低压可控尿流改道方式[4-5]。据KOCK等(1985)研究报告，Mainz膀胱Ⅱ治疗肌层浸润性膀胱癌后随访发现：逆行尿路感染和肾盂肾炎是主要的并发症，反复尿路感染的最终结果是肾功能的丧失，也是手术后患者不能长期存活的原因。在早年，绝大多数的患者于手术后并发逆行感染和肾盂肾炎，从而导致肾功能严重损害的发生率高达50%～92%，40%的患者死于此两种并发症之一[6]。

本组患者中死亡5例：1例术后1周因绞窄性肠梗阻、感染性休克死亡，1例术后1年因为急性心肌梗塞死亡，2例3年后因肿瘤转移死亡，1例死因不详，与该尿液转流术式无直接关系。输尿管吻合口狭窄和返流引发的肾积水是膀胱术后的主要并发症之一，我们采取了以下方法预防：①通过采用输尿管乙状结肠联合隧道-乳头式吻合(Leadbetter联合吻合法)，增加了输尿管结肠吻合口抗返流的作用，尽管我们未将乙状结肠去管化，但将乙状结肠予以切断，切断后的肠管自发性收缩及蠕动功能减弱，尤其是肠管的一致性收缩，降低了肠壁的张力，提高新膀胱(乙状结肠直肠储尿囊)的顺应性。而Mainz Ⅱ膀胱术式使乙状结肠直肠U形折叠去管化后缝合成囊状，没有破坏肠管的连续性，肠壁血运几乎不受影响。本术式是在直肠腹膜返折以上20 cm处切断乙状结肠，结肠直径按6 cm计算，根据圆柱体的容积与半径和管长的关系，理论上新膀胱容量约860.6 mL，而膀胱最大容量是患者感觉不得不排尿时的膀胱容量。我们在随访中B超测得最大容量为450～600 mL，远低于理论数据，因此嘱患者术后定时排尿，避免新膀胱达到最大充盈而出现不稳定收缩，增加残余尿量，减少尿液和肠管接触时间，调整排尿间隔时间，预防压力性返流引起上尿路损害。输尿管黏膜对结肠黏膜吻合，能减少术后输尿管结肠吻合口狭窄的发生率。制作储尿囊的最重要的原则是防止输尿管返流和梗阻，储尿囊的低压高容的特性和防止输尿管梗阻和返流的措施在保护肾功能中起到重要作用。随着尿液与肠黏膜接触时间的延长，肠绒毛逐渐萎缩且肌层逐渐增厚，储尿囊黏膜的吸收能力会逐渐减弱[7]。本组病例中B超检查发现34例患者有单侧肾盂轻度扩张2.5 cm，IVU检查未见输尿管梗阻，证明Lead better联合吻合法是有效的。②将储尿囊垂直位悬吊固定，将乙状结肠膀胱与降结肠输入端结肠带间断缝合固定，使成形的乙状结肠膀胱与降结肠平行并使输出端垂直向下。保持乙状结肠直肠储尿囊与降结肠之间的角度是新膀胱良好充盈压力和较大容量的保证，而且使肾功能得到良好保护和模拟生理性排尿。尿液储存在低压的储尿囊内可以降低代谢并发症，且可以防止尿液向上尿路和降结肠返流[8]。Mainz膀胱Ⅱ式手术(乙状结肠直肠膀胱术)中，通常将储尿囊顶端两侧用缝线固定于骶岬部的前纵韧带上，而我们将储尿囊和降结肠垂直位悬吊固定，同时乙状结肠和直肠端侧吻合后在一定程度上起到尿液短路效果，减少尿粪混合、减少输尿管逆行感染和高氯性酸中毒、肾功能损害等并发症，同时可以减少尿液在结肠内的活动和肠黏膜接触的范围，以免高氯性酸中毒发生。由于乙状结肠直肠储尿囊没有正常的膀胱解剖结构和协调关系，且无神经支配，排尿动力主要是依靠腹压，以及肛门括约肌的协调[9]。因此本组病例中不同程度出现尿失禁，尤其是夜间明显，这与睡眠期储尿囊缺乏膨胀感觉而不产生强烈尿意有关。一般通过指导患者肛提肌锻炼、定时排尿、按压腹部增加腹压排尿，夜间较少水分摄入、闹钟定时叫醒排尿等训练后昼夜尿控能力均得到不同程度的提高。本组患者仅有8例患者术后3个月出现轻微的尿失禁，1年后恢复。

我们认为改良式乙状结肠直肠储尿囊手术操作难度相对较小，易于开展，唯一值得注意的是要明确肛门括约肌功能，排除直肠肿瘤等病变，除外下腹部及盆腔放射治疗病史，患者术后均可蹲位自行排尿，可控，不需要集尿袋，毋需定期插管，生活护理方便，从而提高患者术后生活质量，尽可能做到尿流改道后近乎生理的排空方式、较好的可控性和良好的形象，从而使尿液经过肠管转流到体外，使患者接近生理性排尿而乐于接受。

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(编辑 何宏灵)

Clinical analysis of improved sigmoid colon rectum allantoic storage technique

ZHANG Chang-sheng, SUN Tian-ming, DANG Qian-yuan, GOU Cheng-yi, ZHANG Zhi-peng,QU Xiao-yong, GAO Yong-feng

(Department of Urology, People’s Hospital of Dingxi City, Dingxi 743000, China)

Objective To evaluate the therapeutic effects of modified sigmoid colon rectal storeage allantoic. Methods During Feb. 1992 to Jun. 2014, 48 cases of invasive bladder cancer patients underwent radical cystectomy, on the basis of original Mainz bladder surgery II type controlled urine flow operation, which modified the sigmoid colon rectum allantoic storage technique. Results During the follow-up of 3 months to 5 years, 34 patients had 2.5 cm expansion of unilateral renal pelvis, the urination was stable and controllable, and the maximum capacity was 450～600 mL. 19 patients’ blood CO2cp suggested partial acid. After oral sodium bicarbonate, the renal function recovered, and the urination was controllable. Besides, urine and stool could be completely separated, with occasional incontinence at night. 5 cases died, of which 1 case died of strangulation obstruction and septic shock 1 week after operation, 1 case died of acute myocardial infarction 1 year after operation, 2 cases died of tumor metastasis 3 years after operation, and 1 case died of unknown cause. Tumor recurrence and metastasis occurred in 6 cases, 2 of which had pulmonary metastasis, 3 had pelvic cavity metastasis, 1 had urethra metastasis. Of all cases, 1 patient was still alive 20 years after the operation. Conclusions Improved sigmoid colon rectum allantoic storage technique is simple and effective in reducing urine stool confluence, retrograde infection, and metabolic acidosis. It produces fewer complications and maintains high quality of life. It is easily accepted by both doctors and patients, and has wide indications.

bladder neoplasms; radical cystectomy; sigmoidorectal pouch

2014-07-21

2014-12-31

张长胜(1979-)，男(汉族)，主治医师，学士学位，主要从事泌尿外科临床工作.E-mail:zhangcs79@163.com.

R737

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015-03-013