原发性输尿管癌23例临床分析

王 乾，曹敬毅，吴 刚

(江苏省徐州市肿瘤医院，江苏 徐州 221005)

原发性输尿管癌23例临床分析

王 乾，曹敬毅，吴 刚

(江苏省徐州市肿瘤医院，江苏 徐州 221005)

目的分析原发性输尿管癌的临床特征，探讨有效的诊断和治疗方法。方法回顾性分析23例原发性输尿管癌患者的临床资料。结果肿瘤多见于输尿管下段，最常见的症状为无痛性血尿。术前检查敏感性较高的为CT、CTU、MRU及输尿管镜。病理检查23例均为尿路上皮癌。20例采取了根治性手术，其中8例行腹腔镜手术；2例行保守性手术；1例未行手术治疗；22例手术患者术后均行膀胱灌注治疗。23例均获随访，有4例患者出现术后膀胱癌，1例患者发现肝、肺转移，2例患者术后死亡，1例保守治疗患者死亡。结论无痛性血尿是原发性输尿管癌的最常见症状，多种方法联合检查可有效提高临床诊断率，实施根治性肾输尿管切除术可有效提高患者的术后生存率， 复发转移患者可通过综合治疗延长患者的生存期。

输尿管癌；诊断；治疗；预后

原发性输尿管癌是泌尿系统较为少见的恶性肿瘤，约占尿路上皮肿瘤的1%[1]，但其发病率呈明显上升趋势。输尿管癌具有易复发及多中心的特点，由于输尿管部位隐蔽且原发性输尿管癌的临床表现缺乏特异性，患者虽有血尿状况发生，但由于是间歇性且无痛，不易引起患者的重视，临床漏诊和误诊率较高，多数患者确诊时多已到中晚期；且输尿管的管壁薄且淋巴管及毛细血管循环丰富，癌细胞易突破管壁侵及周围而出现转移，严重影响患者的治疗效果和预后恢复。因此早发现、早治疗对于挽救患者的生命有积极意义。目前原发性输尿管癌临床就诊率不高，早期诊断尚未形成完全统一的标准。为对原发性输尿管癌进行准确及时的诊断与治疗，笔者回顾性分析2008年1月—2014年1月我院收治的23例原发性输尿管癌患者的临床资料，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 23例原发性输尿管癌患者中男15例，女8例；年龄48～82岁，平均67岁；其中输尿管上段肿瘤2例，中段5例，下段15例，输尿管全程肿瘤1例；临床表现为无痛性全程肉眼血尿13例，腰部胀痛6例，无任何症状4例；病程1个月～2年，平均5个月。

1.2诊断检查 患者入院后均行常规检查，尿常规检查可见红细胞；通过尿脱落细胞检查，8例发现癌细胞，5例发现可疑癌细胞；彩超检查发现20例患者有不同程度肾输尿管扩张积水，10例输尿管占位性病变；静脉尿路造影(IVU)检查8例，3例显示输尿管充盈缺损，5例患肾不显影；CT检查显示肿瘤17例81%；7例行CT尿路成像(CTU)检查，显示输尿管充盈缺损6例(86%), 患肾不显影1例(14%)；6例行磁共振尿路成像(MRU)检查，显示输尿管充盈缺损2例，显示输尿管的梗阻截断4例，于梗阻部位行MRI检查均发现输尿管腔内软组织肿块；23例患者均行膀胱镜检查，19例患者可见患侧输尿管口喷血尿，其中4例患者并发膀胱癌；3例行逆行造影(RP)检查，显示办理尿管充盈缺损2例；18例患者行输尿管镜检查，见输尿管壁绒毛状或菜花样肿块突起16例，输尿管肿块闭塞2例，均取组织活检。

1.3治疗方法 23例患者中，20例行患侧根治性肾输尿管切除术，其中8例行腹腔镜手术，20例患者中有4例合并膀胱癌的患者同时行经尿道膀胱肿瘤电切术；2例患者行输尿管下段、膀胱部分切除加输尿管膀胱移植术，肿瘤位于输尿管下段，患者均为对侧肾功能不全者；1例患者仅行输尿管镜检查，拒绝进一步手术，自服中药治疗。22例手术患者术后均给予膀胱灌注治疗。

1.4病理结果及预后 22例手术患者术后病理均为尿路上皮癌，未手术1例行输尿管镜检查病理亦提示为尿路上皮癌。23例患者均获得随访，随访时间6个月～5年，平均2.8年。其中4例行根治性肾输尿管切除术+经尿道膀胱肿瘤电切术治疗的患者随访1～3年，仅1例于术后6个月出现膀胱癌复发，均未发现肿瘤转移；16例单纯行根治性手术的患者中，术后发生膀胱癌2例，其中1例为腹腔镜手术患者，发生于术后6个月，另1例发生于术后9个月；16例患者中2例死亡，分别于术后2年及3年，其中1例术后1年发现肝、肺转移，行吉西他滨+顺铂联合化疗，治疗1年后死亡。2例实施输尿管下段、膀胱部分切除加输尿管膀胱移植术的患者中有1例于术后6个月出现膀胱癌，再行经尿道膀胱肿瘤电切术治疗；另1例术后随访9个月未发现肿瘤复发转移。1例未手术的患者在诊断后11个月死亡。

2 讨 论

2.1原发性输尿管癌的临床特征 原发性输尿管癌的发病年龄多为60岁左右，好发于男性，肿瘤可发生于输尿管的任何节段，尤以下段多见，病变多为单侧，大多为尿路上皮癌，其他如鳞癌、腺癌等非常罕见。原发性输尿管癌的临床表现缺乏特异性，最常见为血尿，其次为腰痛，少数表现为排尿刺激症状[2]。本组23例患者平均年龄为67岁，男女比例1.88∶1，病变均为单侧，病理均为尿路上皮癌，发生于输尿管下段者占65%，临床表现为肉眼血尿约占57%，腰痛占26%。

2.2原发性输尿管癌的临床诊断 原发性输尿管癌术前有时不易诊断，确诊主要根据病史、临床表现、影像学检查并结合尿细胞学、输尿管镜等辅助检查。

2.2.1超声检测 超声检测是临床常用的检查方法，对于肾盂、输尿管积水程度能有较准确的判断，并依据肾盂、输尿管扩张明确梗阻部位，但对于个别肥胖患者或者中段输尿管因肠道积气显示有一定困难。本组患者经超声检查发现输尿管占位者占43.5%(10/23)。

2.2.2CT检测CT在原发性输尿管癌诊断中有重要作用，能通过检测发现腹膜后有无淋巴结肿大等征象，CT表现主要特征是管壁不规则增厚，管腔狭窄或闭塞，腔内有软组织肿块，以及继发的上段尿路扩张积液。应用螺旋CT三维重建技术可提高输尿管癌的检出率。据报告应用CTU，上尿路恶性病变检测的敏感性接近100%，特异性为60%，阴性预测值为100%[4]。本组患者CT检查显示输尿管肿瘤者占81%(17/21)，CTU显示输尿管充盈缺损占86%(6/7)。

2.2.3IVU检查IVU检查的典型表现为管腔充盈缺损，但受显影情况制约, 往往无法满意显示病变范围和部位。有文献报道，准确率为50%～70%，阳性率为12.3%～53%[5]。本组患者IVU检查显示输尿管充盈缺损占38%(3/8)。

2.2.4MRU检查MRU具有无创伤、无肾功能依赖等特点，能清楚显示尿路的扩张情况，并能准确显示输尿管梗阻的部位。肿瘤可表现为高信号尿液中的等或稍低信号充盈缺损，但MRU可能仅显示输尿管的梗阻截断，不能显示病灶范围、形态，需补充MRI检查，可在梗阻部位发现输尿管腔内或突出腔外软组织肿块，增强扫描可明显强化[6]。对于早期病变患者, 肾积水和输尿管扩张现象不明显,MRU诊断漏诊率较高，本组患者行MRU检查者6例均为上尿路积水明显者，联合MRI检查显示输尿管肿瘤者达100%(4/4)。

2.2.5膀胱镜检查 膀胱镜作为一种辅助检查手段，在原发性输尿管癌诊断中有着积极作用，它可以清晰地观测到患侧输尿管口有无血尿喷出，发现患者有无合并膀胱癌，并且膀胱镜下输尿管插管可进一步行RP检查，但行RP检查时会给患者带来一定的创伤性，操作过程中如插管失败或患者无法配合应停止操作。本组患者在行RP检查没有出现插管失败或患者无法配合的情形，检测结果显示患者输尿管充盈缺损占67%(2/3)。

2.2.6其他辅助检查方法 尿脱落细胞检查在原发性输尿管癌的诊断中阳性检测率为60%～70%，且肿瘤分期分级越高，诊断率越高，对诊断定性有积极帮助，但是如果出现输尿管完全被肿瘤堵塞导致尿液无法通过时，可能会出现尿脱落细胞学检查呈现阴性反应[5]。本组患者通过尿脱落细胞检查，8例患者发现癌细胞，5例患者发现可疑癌细胞；癌细胞发现率占57%(13/23)。输尿管镜检查可直接到达肿瘤部位，方便观察肿瘤形态、大小并取活检，86%～92%的患者可以确诊[5]，已成为上尿路肿瘤常用诊断方法之一。本组患者行输尿管镜检查均发现病灶。

2.3原发性输尿管癌的临床治疗

2.3.1根治性手术治疗 原发性输尿管癌通常以手术治疗为主，标准手术是根治性肾输尿管切除术，即肾输尿管全长及膀胱袖套状切除术，术中应尽量避免切断输尿管，以预防肿瘤种植扩散。手术常采用腰部长切口或腰部及下腹部双切口，创伤大。随着腹腔镜微创技术的不断发展，已成为许多医疗中心治疗上尿路移行细胞癌的标准方法。根据切除输尿管远端方法的不同，手术方式也有多种，包括电切镜加腹腔镜法、完全腹腔镜法、腹腔镜加小切口法等，它避免了传统开腹手术创伤大、术后并发症较多、康复时间较长的不足，大大降低了患者围手术期病死率，缩短了患者的住院时间，得到了患者的认可。本组有20例采取了根治性手术，其中8例行腹腔镜手术，手术方式均为后腹腔镜加下腹部小切口法。对于根治手术是否应行淋巴结清扫术这一问题，目前尚无定论。有研究显示淋巴结清扫具有诊断及治疗价值，行淋巴结清扫的患者中30%～40%呈阳性[7]，局部淋巴结清扫能够提高肿瘤特异性生存率。但对淋巴结清扫的意义还需要大量临床对照试验加以论证，目前国内外大部分泌尿外专家对原发性输尿管癌行淋巴结清扫术仍持否定态度。本组患者均未行淋巴结清扫术。

2.3.2保留肾脏的手术治疗 近年来对低级别、低分期的原发性输尿管癌倾向于采用保留肾脏的手术，包括肿瘤段输尿管切除术、经输尿管镜肿瘤电切术或钬激光切除术、经皮肾造瘘输尿管肿瘤切除术等。有研究显示，行保留肾脏的手术与根治性手术相比，患者的3年、5年生存率无明显差异[8]。应结合肿瘤大体外观以及影像学检查结果进行最佳的肿瘤分期预测。保留肾脏的手术治疗后有相对较高的同侧输尿管癌复发率，术中应尽量避免切断输尿管，以预防肿瘤种植扩散，术后应严格随访，需终身行影像学及内镜检查，以早期发现复发病变，本组2例对侧肾功能不全者行保留肾脏的手术治疗。

2.3.3放疗与化疗 因为多数输尿管癌患者发现时已处于中晚期，放射治疗对防止肿瘤的局部扩散可能有一定效果，对提高患者的生存质量无明显意义，疗效并不明确[9]。对于全身化学治疗目前尚无公认的方法，根据膀胱癌的化疗经验，以顺铂为基础的联合化疗可作为局部进展的输尿管癌的辅助治疗，然而手术会对患者的肾功能造成一定的损伤，给治疗带来一定的不利因素[10]。对于癌细胞已有全身转移的患者，手术治疗意义不大，可通过全身化疗在一定程度上延缓生存时间。上尿路移形细胞癌术后膀胱再发肿瘤率可达25%～30%，需定期复查膀胱镜以便及时发现并处理膀胱肿瘤。行膀胱内化疗可减少膀胱肿瘤的发生率[11]，有认为对肿瘤病理分级为G2的患者其预防作用更明显，而对G1及G3的患者无明显作用[12]。本组患者中1例行术后局部放射治疗；22例手术患者术后均行膀胱灌注治疗，其中4例出现膀胱复发；1例术后转移的患者行全身化疗，化疗后1年死亡。

2.3.4原发性输尿管癌预后 原发性输尿管癌的预后与肿瘤的分期、分级、多发或单发等因素密切相关，尤其肿瘤分期的影响更显著，是术后生存的预示指标[13]。本组资料结果显示，高分期的输尿管癌更倾向于较早发生淋巴或血行转移，23例均获随访，6例患者出现术后膀胱癌的转移，2例患者发现肝、肺转移，4例患者术后1年内死亡，可见患者术后癌细胞的转移及患者的病死率与肿瘤的分级、分期呈正相关。

综上所述，无痛性血尿是原发性输尿管癌的最常见症状，多种检查方法可有效提高临床诊断率，实施根治性肾输尿管切除术可有效提高患者的术后生存率， 复发转移患者应可通过综合治疗延长患者的生存期。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.30.019

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1008-8849(2015)30-3358-03

2014-08-10