以《伤寒论》思维方法辨治岭南血证

蓝海，陈志雄，刘安平，黎耀和，古学奎

广州中医药大学第一附属医院血液科，广东 广州 510405

以《伤寒论》思维方法辨治岭南血证

蓝海，陈志雄，刘安平，黎耀和，古学奎

广州中医药大学第一附属医院血液科，广东 广州 510405

血证；岭南；《伤寒论》

《伤寒论》蕴含的学术思想就是抓病机、扣方证。只要病机同，就可以异病同治。现浅谈一下运用《伤寒论》思维治疗岭南血证的些许愚见。

1　岭南人群的体质特点

中医学强调三因制宜。所谓“一方水土一方人”，岭南独特的气候及地理环境，造就了岭南人群的特殊体质。岭南南濒海洋，北靠五岭，以大庾岭、骑田岭、都庞岭、荫渚岭、越城岭五条山脉为自然屏障，使之与中原内地阻隔，形成了一个不同于中原的、独特的地理环境，造成人的体质疾病、生活习惯与中原大不相同［1］。岭南地域自古多山岚瘴气，山林险峻、植物繁茂，瘴疠蛇虫袭人。其气候属于亚热带、热带海洋气候，夏长冬暖，多风多湿。如《素问·异法方宜论》所载“南方者，天地所长养，阳之所盛处也。其地下，水土弱，雾露之所聚也”［2］，宋代岭南名医陈昭遇编撰的《太平圣惠方》论及：“岭南土地卑湿，气候不同，夏则炎热郁蒸，冬则温暖无雪，风湿之气易伤人”［3］。可见，自古岭南多湿。湿邪应区分“外湿”与“内湿”。气候、地域之湿属于“外湿”，岭南居民之饮食起居造成体质之“湿”属于“内湿”。岭南气候炎热，居民嗜好凉茶汤水，好吃海鲜。世易时移，近30年新移居岭南者众。所谓“新客家人”，已经深受岭南气候、饮食、文化影响，其体质亦已同化。嗜好生冷荤腥之品容易阻遏脾胃之运化，助生“内湿”，湿性黏腻，所谓“湿胜则阳微”“浊邪害清”，久之容易损伤脾阳，抑遏气机。加之岭南人起居习惯夜卧早起，运动后容易出汗，又喜好乘凉饮冷——吹空调喝冷饮，而冬天气候寒冷而无供暖。夜卧早起，炎热汗多则耗气伤阴，乘凉饮冷、过用凉茶清热泻火则复伤脾胃之阳气，冬冷而阳气难以潜藏而外泄。所以，“湿”不足以全面概括岭南人群的体质特点。临床上很多患者可见气短声低，大便溏薄，纳眠欠佳、舌淡胖、苔厚腻之虚实夹杂征象。因此，岭南人群之体质特点为：脾胃易损，湿邪内阻，气阴易伤，寒热错杂。所谓“中气不足，阴气下流，相火上扰”，此病机容易导致患者上热下寒，寒热错杂，不耐寒凉或温补。如贫血之患者食欲不振同时兼有胸闷气短、乏力自汗，但却手足心热，舌红苔少，脉细弱，膝软颧红。故单纯以归脾、四君之类方不显效。

综上之因素及人之禀赋，结合多年之临床实践，岭南人证候基本分型为：湿热内蕴、脾虚湿困、脾肾阳虚夹湿、气阴两虚夹湿。岭南人体质分型，决定了岭南血证发生、传变的复杂病理过程。

2　岭南血证的发病特点及辨治

在岭南血证论治中，历代名医不离火、气、瘀三端，唐容川在《血证论》里也指出，“血动之由，惟火惟气”。受岭南气候、地域、人之禀赋影响，岭南血证患者多表现为“火热为首，夹风夹湿”。单纯苦寒清热容易冰伏邪气，导致湿邪胶结，缠绵难愈。

正所谓“阳气者，若天与日，失其所则折寿不彰”，所以振奋阳气而化湿是大法。温脾阳、肾阳有时能见奇功。如急性白血病、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征等，大量运用激素、环孢素、化疗药物，皆容易引起“变证丛生”。在诊治这类患者时，在整体辨证的基础上，应该参以机变。如运用激素后，岭南患者容易阴虚火旺并从湿化热化，表现为面红如妆，身热不扬，口干苔腻之像，这时运用六味地黄之流，往往效果不佳，此时患者往往在激素撤退之时，表现为不欲饮食，纳呆便溏等脾阳受损之像，按《伤寒论》误治坏证中66条：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”，人参用红参，酌情减量，效果较佳；激素撤退之时，患者肾上腺皮质功能下降，表现一派肾阳亏虚之像，为《伤寒论》之少阴寒化证，如恶寒、小便清长、烦躁欲寐、脉沉迟等，可给与予真武汤、麻黄附子细辛汤等汤剂，效果颇佳。

血液病恶性肿瘤化疗的毒副作用导致消化道之反应、骨髓抑制、心脏毒性，岭南患者则表现为脾虚气耗、肾亏髓枯、痰瘀阻络的证候特点。如运用大剂量阿糖胞苷化疗后，出现白细胞下降，恶心呕吐、不欲饮食、乏力嗜睡、头晕心悸，甚至高热难退，脉数苔少。心肌损害则表现为气虚痰瘀内阻等。此时运用《伤寒论》建中汤、桂枝加桂汤等有良效。因化疗后出现之脾虚气耗，内伤发热，正与“伤寒二三日，心中悸而烦”的条文病机相似，运用原方即获效。而化疗后心肌损伤，西医运用果糖等营养心肌只是对症治疗，而抓住《伤寒论》“奔豚气”之概念，投之桂枝加桂汤平冲降逆，切中肯綮。

2.1重视三因参机变结合多年诊治岭南血证的体会，深感岭南血证本虚标实，变化多端，传变迅速，其证候不一而足，所以应该因时、因人、因地制宜。如血小板减少性紫癜急性期多运用凉血祛风法，选用犀角地黄类方同时，加用苍耳子、蝉蜕、防风等清灵宣透之品，而慢性期则多以补肾为第一要务，多选用六味之属，并加用巴戟天等“少火生气”，此谓因时制宜；很多年轻医生容易偏执一派理论，如认为辨病高于辨证，弃中医的理法方药于不顾，以西释中，“火热邪毒”就是“炎症”，“清热解毒”就是“抗感染”等。《伤寒论》强调因人制宜，因地制宜，强调辨证论治。如治疗再生障碍性贫血过程中，注重脾肾双补，益肾填精，并兼顾环孢素引起的血压升高、面红、手足心热等阴虚火旺的症状，并注重岭南人易从湿热化的特点，以茵陈、茯苓、滑石之属淡渗利湿，往往疗效立显。清热不忘存阴，常投以生地黄、玄参、沙参，选方如甘露饮；化湿兼以益气，可投以黄芪、红参等。

2.2调适寒热复平和岭南血证患者由于气阴易亏，阳气难潜，所以上热下寒，寒热错杂，寒热真假在临床中很常见，正如《伤寒论》厥阴病病机。此类患者不耐寒凉或温补。临床辨证若不全面，一叶障目不见泰山，执一证而失偏颇，如口干则认为伤阴，恶寒就是伤阳等，造成疗效不佳；也有辨证准确，但投鼠忌器，不敢投以寒凉或温补，以致用药“四平八稳”，影响疗效。此时抓住本质，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，谨守阴阳以调之，以平为期。

岭南不忌辛温，北方不忌寒凉，关键在于辨证。有时对于真寒假热，真热假寒等证候，给予寒因寒用，热因热用反收奇效。岭南地处热带、亚热带地区，气候温和潮湿，温热病较为常见。金元名家刘河间创立“火热论”，提倡用寒凉药治疗外感热病，克服了当时滥施麻、桂辛温之弊。清叶桂等人创立了温热病学说，寒凉更是广泛运用于临床。特别是在岭南地区，杏林中人把叶氏学说奉为圭臬，辛温药的使用逐渐减少，甚至发展到盲目迷信“热病误用热药，下咽立毙”的地步，畏辛温药如虎狼，把其列为禁忌之品。寒凉药更是广行滥施，其实在临床，只要精心探求经义，详证察候，明辨病机，辛温药是大可用的。反之，很多医生认为血液恶性肿瘤多属本虚标实，被西医化疗后之虚像所迷惑，投以大剂补药，忌寒凉如畏虎。其实，“大虚有盛候，大热有羸象”，只要辨证准确，寒因寒用，往往有良效。如治疗岭南恶性血液病，化疗后脏腑亏损之反复发热，运用大剂量激素、大量抗生素仍高热不退者，敢于“甘温除大热”。投以大剂量黄芪、红参，并以附子、肉桂引火归元，但反佐以知母、黄柏等以滋阴降火，往往药到病除。针对化疗后之食欲不振，呕吐腹泻等症，往往以附子理中、大建中汤等温脾土之法，屡屡切中肯綮。

3　病案举例：寒因寒用——白虎加人参汤治疗化疗后粒缺高热

邓某，男，34岁，因“淋巴结肿大伴乏力、反复发热1月余”由门诊拟“淋巴瘤，化疗后粒细胞缺乏症”于2013年6月28日步行入院。患者于1月前发现颈下淋巴结肿大，伴轻微乏力，遂至当地医院就诊，5月28日行PET-CT示：全身双侧颈部、肺门、纵隔、盆腔、腹膜后、脾脏多发高代谢肿大淋巴结，考虑恶性淋巴瘤及淋巴瘤多脏器广泛浸润。以HYPERCVAD A/B方案化疗后肿大淋巴结可缓解。但化疗后出现粒细胞缺乏，高热不退，体温波动于39～40℃，持续一月，经抗细菌及真菌联合治疗无效。现为求进一步治疗，来本院就诊。症见：患者神清，精神疲倦，乏力，发热，头晕，口干，偶见咳嗽，有痰易咳，活动后气促，无胸闷，无下肢浮肿，纳可，眠稍差，二便调。舌淡无苔，脉洪大而虚数。主管医生首诊，四诊合参，本病属于中医学的虚劳病，证属气血亏虚证。患者先天禀赋不足，化疗后脾肾亏虚，精血生化乏源，加之调摄不慎，脑髓清窍失养，面部失荣，故头晕乏力，舌淡红、苔黄腻，脉洪大而虚数为气血亏虚之佐证，本病病位在脾肾，病性属虚证，应以补益脾肾，填精生髓，甘温除热。处方：黄芪、酒黄精、鸡血藤各30 g，白术、茯苓、佛手、熟党参各15 g，陈皮、制何首乌各20 g，鸡内金、干姜、炙甘草各10 g。服药3剂后无效，患者仍然高热，并伴有寒战。二诊：患者化疗后发热，口干，活动后气促，为温毒损伤气分，由于气阴大伤，故精神疲倦，舌淡无苔，脉洪大而虚数，此为大热有羸象，为真热假寒证，为典型的白虎加人参汤证。给予白虎加人参汤，处方：生石膏（先煎）60 g，知母、薏苡仁各20 g，红参（另炖）15 g，甘草10 g。共4剂，每天1剂（复煎），水煎煮至100～150 mL，饭后一次温服。服3剂热退而愈。

［1］中国科学院《中国自然地理》编辑委员会.中国自然地理——气候［M］.北京：科学出版社，1984：109，111-116.

［2］黄帝内经素问［M］.北京：人民卫生出版社，1963：80，13，445.

［3］王怀隐.太平圣惠方［M］.北京：人民卫生出版社，1958.

（责任编辑：骆欢欢）

R255.7

B

0256-7415（2015）09-0256-02

10.13457/j.cnki.jncm.2015.09.117

2015-02-27

蓝海（1980-），男，副主任医师，在读博士研究生，研究方向：中西医结合血液病。