胃大部切除术后胃空肠结肠瘘误诊为吸收不良综合征1 例

黄灿坡，林建泉，刘朝辉

病例 男，49 岁，因"腹泻半年"入院。 半年前无明显诱因出现腹泻，7～8 次/d，为黄色糊状便，含未消化食物，多发生于餐后，伴消瘦、乏力，外院查结肠镜示"结肠炎"。胃镜示"胃大部分切除术后（BⅡ式）：残胃炎伴胆汁反流、反流性食管炎（Ⅱ级）"。 给予口服止泻、调节胃肠功能等药物治疗后，症状未见好转，并逐渐出现双下肢浮肿，转诊我院。 9 年前因"十二指肠球部溃疡伴梗阻"行"胃大部切除术（Billroth Ⅱ式）"。入院查体：消瘦，贫血貌，腹软，全腹无压痛，肠鸣音正常，双下肢中度凹陷性水肿。 辅助检查：血常规：血红蛋白浓度95.00 g/L；肝功能、大便潜血、FT3、FT4、TSH、AFP、CA125、CA199、CA724 均 正 常 ；CEA5.72 ng/ml。 初步诊断：吸收不良综合征；营养不良性贫血。 入院后给予止泻、调节肠道功能、营养支持等治疗后，患者症状无改善。 复查胃镜示：吻合口通畅，表面黏膜充血水肿，空肠鞍部可见一溃疡，大小约0.6 cm×1.2 cm，表面附白苔，周边充血水肿，输入出襻通畅，吻合口小弯侧空肠端可见一瘘道， 直径约1.0 cm， 内镜进入可达结肠。 结肠镜示：横结肠中段（距肛约55 cm 处）见一瘘道，直径约1.0 cm，局部黏膜充血、水肿，并见小片状糜烂。 上消化道钡餐造影示：胃大部分切除术后，口服钡剂后，钡剂通过食管顺畅，残胃端与横结肠可见一瘘管，降结肠及乙状结肠很快显影，残胃端与空肠吻合，吻合口钡剂通过顺利。诊断考虑"胃空肠吻合口结肠瘘"。予加强全胃肠外营养（TPN），改善其营养状态，并予行手术治疗。术中见残胃过大，残胃与空肠呈毕Ⅱ式吻合（结肠前），胃空肠吻合口后壁与横结肠中段肠壁粘连致密，用手引导胃管，可将其送入横结肠，再次证实瘘管存在。 分离腔内粘连，切除瘘管部位横结肠、 部分胃体及空肠， 再行结肠前胃空肠Roux-en-Y 吻合、横结肠端端吻合术。 解剖标本见瘘口直径约1.0 cm。 病理诊断示：胃空肠结肠吻合口慢性炎症伴糜烂。 术后继续给予肠外营养及肠内营养支持，恢复可，无术后并发症。 随访1 年，大便1 次/d，体重增加约4 kg。讨论 胃空肠结肠瘘是胃大部切除、胃空肠吻合术后晚期一种罕见而严重的并发症，绝大多数继发于十二指肠溃疡术后的吻合口溃疡。 约10%的吻合口溃疡可发生胃空肠结肠瘘[1]，其主要原因有：（1）胃切除范围不足；（2）胃窦部未切除；（3）胃迷走神经未切断或切断不完全；（4）既往未发现的胰胃泌素瘤。 本例与胃切除范围不足有关。 胃空肠结肠瘘症状缺乏特异性，常见症状为：（1）恶心、呕吐：呕吐物多为恶臭的粪便样物，因瘘管受两端肠管内压力影响， 结肠内容物可通过瘘管逆流入胃并经口呕出。 （2）腹泻：多发生于进食后，禁食可缓解，药物治疗效果差。粪中有未消化食物或整块食物。（3）恶病质：病程久者，可出现进行性消瘦、贫血、低蛋白血症、电解质紊乱等表现。 外科手术是唯一有效的治疗手段，一旦确诊，应积极手术治疗。 切除胃空肠吻合口及横结肠瘘管区，重建消化道。 但该类患者均有营养不良及电解质紊乱，难以承受较大的手术，故重症患者可分期手术。 围手术期肠内营养及肠外营养有利于增加手术耐受性、 减少术后并发症及促进术后恢复。

分析本例误诊原因及改进措施：（1）首次内镜医生检查不到位、经验不足，未能发现较小瘘口。 本例瘘口位于胃肠吻合口后壁，不难发现。 故对该类患者行胃镜检查时应仔细观察吻合口，排除内瘘可能。 行肠镜检查时，若左半结肠发现未消化食物或胆汁时， 应仔细观察肠壁有无瘘口，提高诊断率。 （2）首诊医生对该病认识不足，未及时行消化道造影。 胃肠镜检查对该病检查有假阴性，胃肠造影检查率高，有文献报道，钡灌肠阳性率可达100%[2]。 故内镜检查未发现瘘口、又高度怀疑该病时，应联合行胃肠造影协助明确。 （3）该病症状缺乏特异性，且本例症状不甚典型，易漏诊。 临床医生特别是基层医院医生，应提高对本病的认识，对于胃大部切除术、胃空肠吻合术后发生慢性腹泻患者，应高度警惕胃空肠结肠瘘可能，尽早进行相关检查，避免误诊、漏诊，延误治疗时机。

[1] 张思源，唐伟松，王秀荣，等.胃空肠结肠瘘5 例报告[J].中华外科杂志，1991，29(4)：503-507.

[2] 丁印鲁. 胃空肠结肠瘘临床特征分析(附12 例报告)[J] .中国实用外科杂志, 2007, 27( 8)：625.