脑卒中后肩手综合征中西医治疗现状

张晓凌，毛忠南

甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730000

脑卒中后肩手综合征中西医治疗现状

张晓凌，毛忠南

甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730000

通过分析近年来相关文献，从病因病机、治疗等方面就脑卒中后肩手综合征的研究现状进行阐述，旨在指导临床治疗。

脑卒中；肩手综合征；综述

脑卒中后肩手综合征（SHS）是急性脑血管病常见的继发症状之一，据国外统计，发生率约占脑卒中后偏瘫患者的12.5%[1]，有人认为我国发生率可高达30%以上[2]。主要表现为肩周疼痛，活动受限，甚至肩关节半脱位。伴同侧手（腕、指）疼痛、手部皮温上升、红肿。手指多呈被动内旋位，活动困难，被动屈曲时引起强烈疼痛，伴或不伴相应肌群肌张力增高，限制上肢运动功能，若不及时治疗，最终可致肌肉萎缩、关节变形，甚至永久性致残。

1 病因病机

目前医学界对SHS发病原因尚不明确，目前国际上比较流行的看法是脑血管病急性发作影响到运动中枢前方的血管中枢，血管运动神经麻痹，引发患肢的交感神经兴奋性增高及血管痉挛反应，产生局部组织营养障碍，加之神经轴索变性等因素参与，从而出现水肿、疼痛，疼痛刺激又进一步经末梢感觉神经传至脊髓，引发脊髓中间神经的异常兴奋性刺激，造成血管运动性异常的恶性循环。其他潜在的因素有：伴发关节退行性变，肩关节微小损伤，长期不运动造成的废用性萎缩，造成血管神经反射异常等。Va n Laere M等[3]指出35%的肩手综合征患者没有明显的诱因。M ar t i n L u t h er K i ng等人[4]认为，肩手综合征引起运动障碍原因与反射性交感神经营养不良的严重程度有关，但与肌群痉挛状态没有关系。SHS电生理诊断依据也有发展，目前认为肩一手综合征的病理改变中，有周围神经损害因素参与[5]。周围神经损害定位考虑为轴索变性。祖国医学认为，脑卒中后肢体经脉阻滞，寒湿附着关节或久病血虚，气血运行畅，致“不通则痛”“不荣则痛”。气虚则行血无力，血瘀则气行不畅，脉道不利，则气血难达末梢，筋脉肌肉失养，故出现患侧肩、肘、腕疼痛，活动受限，皮肤潮湿、发凉、发紫等症状。

2 治疗

2.1 药物治疗

2.1.1 国外药物治疗 国外治疗SHS手段主要以激素以及对症治疗为主。D a v i s SW等[6]研究显示，选取540名住院患者中68例（12.5%）被诊断为肩手综合征的患者，在三个星期内给予口服低剂量的类固醇治疗，患者疼痛减轻，被动活动范围增加，并无明显副作用以及并发症出现。E.N.GLICK[7]研究称，对于各种形式的反射性营养不良，理疗和日常镇痛药物作用较差，但糖皮质激素治疗通常会有效。对症治疗主要以镇痛、抗炎、消肿等药物为主。主要应用药物有非甾体类抗炎药、兴奋性谷氨酸受体拮抗剂(N MD A)和γ-氨基丁酸(GA B A)受体兴奋剂。也曾有其他特殊药物治疗SHS的报道，C.Gobe l et[8]等对运用鼻内给予鲑鱼降钙素治疗中枢性反射性交感神经营养不良的疗效进行了研究，治疗组患者疼痛和关节活动范围得到改善。M e l l i c k[9]采用抗惊厥药物加巴喷丁治疗肩手综合征，取得了一定的疗效。值得一提的是，抗惊厥药物治疗中，苯巴比妥具有诱发肩手综合征或加重症状的风险，D e S a n t i s A[10]等进行临床实验，采用苯巴比妥治疗的30例中有27.6%的患者发生SHS。

2.1.2 国内药物治疗 国内药物治疗SHS报道虽多，但多见于运用中药提取物注射液结合激素、消除神经水肿等药物进行静脉或局部给药，达到活血通络，化瘀消肿的目的。杨勇敏等[11]用丹参注射液2m l及2%普鲁卡因2m l穴位注射，临床痊愈75%。王元伟等[12]人应用七叶皂苷钠联合扑尔敏静脉点滴合并口服治疗，结果治疗组能显著提高脑卒中后肩手综合征患者上肢运动功能（F M A）评分，治疗效果优于对照组。

2.1.3 辨证论治 根据患者整体偏盛偏衰，脑卒中后肩手综合患者可分为风火上扰证、痰瘀互结证、痰热腑实证、阴虚风动证、气虚血瘀证等。根据患者四诊资料，正确的选择口服中药汤剂、中成药，治法以活血通络为主，辨证予以平肝、清热、化痰、通腑、益气、养阴等法。王志新[13]辨证治疗肩手综合征经验，疗效满意。凌方明[14]则以补益为主，提出肝肾亏虚、筋脉失养型，亦能达到理想效果。此外，中医辨证此病分型带有一定的规律性。I期(早期)患者以气滞血瘀、湿热阻络型居多；Ⅱ期(后期)患者多为气血两虚、瘀阻脉络型；Ⅲ期(后遗症期)则以肝肾亏虚、筋脉失养型为主。治疗结果表明，I期患者疗效最好，Ⅱ期次之，III期疗效最差。提示本病如能早期诊断，正确及时治疗，可有效地防止患肢疼痛。

2.2 物理治疗 物理治疗是现在国内外公认治疗SHS最行之有效的方法，它具有直观性、可操作性、治疗疗程短、见效快、避免药物损害肝肾功能等诸多优点。

2.2.1 现代康复医学方法 董玲[15]运用综合康复手段治疗SHS，疗效显著。周普成等[16]综合多种康复手段顺序性治疗181例肩手综合症患者临床疗效显著。

2.2.2 传统针刺手法 李宁[17]等给予规范化电针与推拿治疗SHS患者，AF S评分、F u g l-M eyer上肢功能活动评定改善明显。何天有[18]采用“三位一体”针法治疗（头针、夹脊穴、循经取穴），结果总有效率有明显差异。

2.2.3 其他治疗 郑兆奎[19]等运用星状神经节阻滞法加臂丛神经小针刀松解治疗SHS患者，临床疗效显著。朱祥萍等[20]将依托芬那酯凝胶经过声波治疗仪作用于患侧肩关节及周围痛区，收效明显。李凯等[21]采用醋酸强的松龙肩周封闭治疗肩手综合征，取得满意疗效，且无明显的副作用。段岭焕等[22]应用H e-N e激光血管内照射治疗90肩手综合征，总有效率98%。

3 讨论

SHS是卒中后最常见的合并症，严重影响患肢恢复和患者的生活质量。然而肩手综合征的病因还未真正阐明，临床上还未有统一诊断标准及治疗方案，故临床治疗手段多样，疗效不一。西方医学近30年来仍以激素为主要有效治疗手段，配合解痉止痛药、非甾体类抗炎药、兴奋性谷氨酸受体拮抗剂等，或进行神经阻滞等手术方法。虽有一定疗效，但由于用药禁忌、药物的副作用和反应发生率的逐渐增多以及患者不耐受等诸多因素限制，加之创新药物缺乏大量实验数据证明。SHS仍呈现出发病率高，治疗时间长，患者耐受性差，个体化差异明显等问题。中医药等综合方法手段丰富，应用活血化瘀药物，结合针灸，按摩等手段，有较好的临床效果。但对于SHS发病机制，治疗机理等研究仍缺乏疗效依据以及循证医学支持。

笔者总体认为，首先，借助西医手段对于早期诊断是治疗的先决条件，短期激素药物应用发挥疗效将有利于整个康复过程的进行。其次，尽早物理方法介入并坚持长期功能训练，是贯穿整个治疗过程的根本手段。部分患者在治疗过程中因疼痛耐受欠佳而致中途放弃康复治疗，影响了患者康复功能恢复的进程。故应采取联合治疗的总体原则，因地制宜、因时制宜、因人而异的个体化治疗方案，在最大程度长避免患者不耐受性是行之有效的治疗过程。总之，对于肩一手综合征患者，早期诊断、及时介入、联合治疗，个体化措施，是目前应广泛推广的治疗方案。

[1] Dams SW，Pet ri l lo CR，Eichberg RD，et a1.Shoulder-handsyndrome in a hemiplegic population：5-year ret rospective study[J].Arch Phys Med Rehabi l，1977，58（4）：353-356.

[2] 张淑云，张通，陈立嘉，等.脑卒中后肩—手综合征的危险因素分析[J].中华神经科杂志，2004，17(1)：27-28.

[3] VanLaereM，ClaessensM.The t reatment of ref lex sympatheticdyst rophy syndrome：cur rent concepts[J].Acta Or thop Belg，1992，58 Suppl l：259-261.

[4] Mar tin Luther King.Depar tment of Physical Medicine and Rehabi litation.CHU Dupuytren，2 Avenue[J]AnnReadapt Med Phys，2001，44(6)：326-332.

[5] Smith RD，Slenning BD.Decisionanalysis：deal ing with uncer tainty in diagnostoc teating[J].PrevVetMed，2000，45：139-162.

[6] Davis SW，Petri l lo CR，Eichberg RD，Chu DS.Shoulderhand syndrome in a hemiplegic population：a5-year ret rospective study[J].Arch Phys Med Rehabil.1977，58(8)：353-356.

[7] E.N.Gl ick，Ref lex.Resul ts of t reatment by corticosteroids[J].Rheumatology，1973，12(2)：84-88.

[8] C.Gobelet，M.Waldburgerb，J.L.Meierc.The ef fectof adding calcitonin to physical t reatment onref lex sympathetic dyst rophy[J].Pain，1992，48(2)：171-175.

[9] Mel lick.RSD treated with gabapentin[J].Arch PhysM-ed Rehabi l，1997，78(1)：98-105.

[10]De S A，Ceccarel l i G，Cesana BM.Shoulder-hand syndrome in neurosurgical patients t reated withbarbiturates,A long term evaluation[J].Journalof neurosurgical sciences，2000，44(2)：69-75.

[11]杨勇敏，唐桂华.丹参注射液穴位注射治疗肩手综合征132例[J].淮海医药，1998,22(2)：58-60.

[12]王元伟，王光胜，陈孝东，等.七叶皂苷钠联合扑尔敏治疗脑卒中后肩手综合征疗效观察[J].中国临床实用医学，2009，103(10)：62-63.

[13]杨海燕.王新志教授治疗肩手综合征临床经验总结[J].光明中医，2013.28(5)：901-902.

[14]凌方明.偏瘫后肩手综合征辨证论治探讨[J].中华实用中西医杂志，1989,18(6)：64-65.

[15]董玲.康复疗法介入治疗脑卒中偏瘫患者肩手综合征[J].光明中医，2013，28(6)：1411-1412.

[16]周普成，崔晓红.肩手综合征的综合康复疗法的作用分析[J]. 2012，20(6)：52-53.

[17]李宁，田丰玮，王成伟，等.电针配合推拿治疗脑卒中后肩痛：双中心随机对照试验[J].中国针灸，2012.32(2)：101-105.

[18]何天有.“三位一体”针法治疗中风后遗症疗效观察[J].针灸临床杂志，2010，26（11）：34-36.

[19]郑兆奎，何玉球，杨宇，等.星状神经节阻滞加臂丛神经小针刀松解治疗肩手综合征临床研究[J].临床心身疾病杂志，2007，13(4)：312-313.

[20]朱媛媛，朱祥萍.依托芬超声药物透入联合康复训练治疗肩手综合症的临床疗效研究[J].医学信息，2013，26(9)：159.

[21]李凯，杨任民，孙冲.肩周封闭治疗急性脑血管病并发肩-手综合征102例分析[J].中国实用内科杂志，1995，15(5)：273．

[22]段岭焕，段磊，王艳.肩-手综合症的康复研究进展[J].中外健康文摘，2010，7(21)：128-129.

Therapeutic Statusof Reflex Sym pathetic D ystrophy after Stroke by IntegrativeM edicine

ZHANG Xiaoling,MAO Zhongnan
University Hospital of Gansu Traditional Chinese Medicine,Lanzhou 730000,China

Objective：AbstractBy analyzing related literature in recentyears,currentstatusof reflex sympathetic dystrophy(RSD)afterstroke are illustrated from the cause,pathogenesis,treatmentand others in order to guide clinical treatment.

reflex sympathetic dystrophy;review

R743.3

A

1004-6852(2015)08-0180-03

2015-10-25

张晓凌（1982—），男，硕士研究生，住院医师。研究方向：“三位一体”针刺手法治疗脑卒中后遗症。