破解社会办医难题的政府责任研究*

孙骞，尹爱田

(山东大学卫生管理与政策研究中心/卫生部卫生经济与政策研究重点实验室，济南市 250012)



◁探索与研究▷

破解社会办医难题的政府责任研究*

孙骞，尹爱田**

(山东大学卫生管理与政策研究中心/卫生部卫生经济与政策研究重点实验室，济南市 250012)

鼓励和发展社会办医是新医改的重要内容，目的是满足人们多层次、多样化的医疗服务需求，笔者通过分析制约社会办医发展的社会认可、规划准入、审批、人才、税收和补贴等方面的问题，进一步指出政府在破解社会办医难题中要承担起宏观规划和指导，营造公平政策环境和严格监管的责任，以更好的促进社会办医的发展。

社会办医；政府办医；卫生服务需求；医疗政策；医保政策；卫生服务；卫生服务利用

【DOI编码】10.3969/j.issn.1672-4232.2015.03.005

社会办医，即社会资本举办医疗机构，其出资主体是除政府出资以外所有其他类型资本，相对于政府办医疗机构而言，社会办医疗机构是采取市场经济运作方式自主经营、自负盈亏的医疗机构。

加快发展社会办医是深化医药卫生体制改革、促进健康服务业发展的重要组成部分,是满足人民群众多样化多层次医疗卫生服务需求的重要途径。自2009年中共中央、国务院出台《关于深化医药卫生体制改革的意见》正式启动新一轮医改以来，政府接连出台了一系列文件，以鼓励和支持社会办医发展，但我国社会办医一直未取得实质进展，存在种种未解决的难题。究其原因，还是因为政府在规划准入、审批、人才、税收和补贴等方面的责任尚有不明确和不到位之处，在政策和管理方面存在着“越位”与“缺位”，未能很好承担起其在社会办医中应承担的责任。

1　社会办医的现状

回顾改革开放以来我国对鼓励和支持社会资本办医发展的相关政策，经历了允许存在、支持鼓励、共同发展等阶段。新医改启动后，中共中央、国务院陆续出台了一系列鼓励社会资本进入医疗领域的相关政策，使社会办医进入了快速发展时期。

据国家卫生计生委2013年度统计数据显示，我国已有民营医院接近10 000所，占全国医院总数的40%多，预计2014年民营医院增速会更快，总数可能达到13 500所。民营医院已经成为我国医疗服务体系中重要的组成部分，但是在床位数、卫生技术人员数、执业医师数、服务量等方面，民营医院所占比重却只有10%左右。而且尽管民营医院近年来有所发展，但在我国近万所民营医院中，三级医院仅占1.57%，二级医院占8%，一级医院占比90%以上。归纳我国社会办医的特点，主要有数量多、规模小、市场份额低，以及无长足发展规划等特点。

我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业，我国医疗服务市场一直为政府所扶持的公立医疗机构所垄断，引入社会资本举办医疗机构也是引入市场机制和竞争机制，以满足人们多层次、多样化的卫生服务需求。基于上述社会办医发展的现状，要真正促进社会办医发展，充分发挥市场机制在医疗卫生服务领域的作用，政府应明确自己的责任定位，凡是市场能够做好的，都应交由市场去做；市场失灵而社会需要的，政府则必须承担起责任[1]。但是在实际促进社会办医发展的过程中，政府对自己的职责并没有一个很好的定位，没有很好的承担起促进社会办医发展的责任，未能有效解决社会办医中出现的种种问题。

2　制约社会办医发展的问题

2.1社会认可度低，观念性歧视依然存在

目前社会办医的社会认可度普遍不高，是影响社会办医人才引进、医保定点服务和居民就医选择等的主要问题。一方面，由于政府办医疗机构在资本、人才上的优势，政府在政策和管理各方面对社会办医疗机构和政府办医疗机构实行双重标准；另一方面，由于社会资本进入医疗领域的时间不长，医疗行为的规范性差，除部分规模较大、服务质量高的社会资本办医外，多数社会办医疗机构没有形成民众可信赖的品牌和形象。

2.2政府卫生规划缺乏公平，社会办医发展空间受到限制

我国从1999年开始正式启动区域卫生规划工作，但是区域卫生规划一直是着重发展政府办医疗机构。政府财政和各方面政策的扶持，使得政府办医疗机构始终是医疗服务市场的主体，无论在资源配置还是市场占有等方面都有绝对的优势，而社会办医得不到应有的发展空间。

2.3准入门槛设立过高，社会办医审批细节尚不完善

虽然近年来国家对社会办医在机构、技术、设备和资金准入等方面提出了一些放宽政策，但是在实际操作中，各地各级政府对社会资本举办医疗机构的审批与准入一直设立过高门槛，并没有形成适应市场经济的多元化办医准入制度。例如，我国对中外合资合作医疗机构和港澳台资本投资举办合资合作医疗机构都有一定的地域、投资额限制，目前要求的外资投资额度已经超出了开办小型诊所所需资金，实际上将外资限定为只能举办大型医疗机构，并局限在少数大城市，这在一定程度上限制了外资举办医疗机构的发展[2]。同时各地审批政策不一，审批手续过于繁琐，审批效率低下。

2.4医师多点执业推行缓慢，卫生人才资源是制约发展的瓶颈

卫生人才资源的匮乏一直是制约我国社会办医的一个重要原因。目前我国大部分卫生人力资源主要集中在政府办医疗机构，特别是大型政府办医疗机构。本轮医改，政府虽已在不少省市陆续开展试点工作，但并没有取得实质进展。主要原因在于政府在推动医师多点执业中的相关法律法规、学术科研、身份保障、职称评定等配套措施尚不完善，比如医师申请多点执业需要现有单位允许，大多数医院出于成本和医院自身发展考虑，对医师多点执业并不支持。另外，医疗卫生人才的培养需要长期投入，但社会办医疗机构自筹资金有限，又缺乏政府财政与科研项目支持，很难有动力在人才培养上投入。再者，卫生人才在社会办医疗机构中的职称评定政策尚未落实，卫生人才还是倾向于在政府办医疗机构执业。

2.5财税价格政策歧视，依然存在双轨制的不公现象

目前政府在税收和价格方面的政策依然不利于社会办医的发展，双轨制的不公平现象依然存在。比如，实施基本药物零差率的社会办医疗机构得不到补偿[3]，用水、用电、用气价格难以实现与政府办医疗机构同价。对于经营性质为营利性的社会办医疗机构，3年免税期后就要比照服务性企业缴付5.5%的营业税和25%的企业所得税，3年免税期远不能让投资大、回收期长的社会办医疗机构进入良性运转。同时，针对非营利性社会办医疗机构的税收优惠范围并不够完善。

2.6医保纳入矛盾，费用与质量监控亟需规范

目前，政策上规定符合当地基本医疗保险定点医疗机构的准入条件，都可以申请成为基本医疗保险定点医疗机构，但在现实操作中，由于医院的属性分类管理政策上的歧视，绝大多数社会办医疗机构很难被确定为医疗保险定点机构。即使成为医保定点机构，在报销项目、报销额度问题上又出现对社会办医新的障碍，多数社会办医疗机构的医保报销仅限于门诊费用，住院费用不能报；同时，有些地方在医疗起付标准、医保报销额度方面都比政府办医疗机构低很多，且医保审批程序复杂，时间长久。

2.7政府对社会办医监管不力，社会办医乱象频发

社会资本申办医疗机构，要经过卫生主管部门审批、工商局注册、物价局定价、税务局纳税以及人社局、药监局、质监局等更多部门的参与，形成了多头监管的局面。这不仅增加了监管难度，而且没有切实有效的信息共享和合作制度，导致政府对社会办医监管力度不足，使得社会办医领域鱼龙混杂，出现败坏行业信誉的行为。

3　破解社会办医难题中的政府责任

3.1政府应通过深化医疗体制改革扭转对社会办医的观念歧视

破解社会办医发展难题的关键在于建立起医疗服务市场的合理分工、公平竞争的局面，而这需要在深化医疗服务体制改革过程中进行系统设计。深化医疗服务体制改革中，通过把“身份管理”改变为“性质管理”，从根本上改变社会各方对社会办医疗机构的观念歧视。因此，各级政府必须重新定位两者的地位和作用，真正重视社会办医的地位和作用，使得社会办医疗机构更容易参与到竞争中，加快形成以非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充的社会办医体系，持续提高社会办医的管理和质量水平，引导社会办医疗机构向规模化、多层次方向发展，发挥其应有的作用。

3.2政府应加强在社会办医中的宏观指导

3.2.1科学制定卫生规划，为社会办医留足空间。区域卫生规划的制定应以满足居民健康需求为核心，但目前区域卫生规划却成了政府限制社会办医发展的挡箭牌，将很多优质资本阻拦在社会办医大门之外。所以政府应科学制定区域卫生规划，切实把社会办营利性医疗机构与非营利性医疗机构都纳入到区域卫生规划当中。统筹政府卫生资源，科学规划政府卫生资源的总量、结构和布局[4]，为社会办医的发展留足空间。

3.2.2积极引导社会办医，优化医疗卫生资源配置。在坚持政府办医疗机构面向城乡居民提供基本医疗服务的主导地位基础上，在规模和数量上面要真正限制政府办医疗机构的无序扩张，有针对性地为社会办医做好引导工作，优化医疗卫生资源配置。在经济发展水平高、医疗卫生服务体系较为完善、公立医疗资源丰富的地区，支持并优先选择社会信誉好、具有较强管理服务能力的社会资本，通过多种形式参与部分公立医院的改制重组，同时政府应该鼓励社会资本提供满足多层次需求的特色化和高端医疗卫生服务；在医疗卫生服务体系不够完善、医疗资源比较紧缺的地域，政府应鼓励社会资本优先发展非营利性医疗机构，着重满足居民基本卫生服务需求。

3.3政府应为社会办医营造公平的政策环境

3.3.1放宽准入政策，规范审批手续。政府应该进一步放宽优质社会资本在办医主体、服务领域、大型设备审批、技术准入等方面的限制。各级政府要加快落实社会办医疗机构与公立医疗机构在设置审批、运行发展等方面同等对待的政策，建立公平、规范的审批程序，下放审批权限，简化审批程序，严格审批时限。将社会办医疗机构设置审批、设立许可等90项工商登记前置审批事项改为后置审批，实行先照后证，强化事中事后监管。

3.3.2健全卫生人力资源保障机制，积极推动医师多点执业。政府应该积极推动开放医师多点执业和跨地域执业，同时取消公立医疗机构对本院医师多点执业的审批权，并建立完善医务人员自由流动后，其事业单位身份保留的相应医师执业制度和法律保障制度[5]。同时，将社会办医疗机构所需专业人才纳入当地人才引进总体规划，享有当地政府规定的引进各类人才的同等优惠政策。探索公立医疗机构与社会办医疗机构在技术和人才等方面的合作机制，对社会办医疗机构的人才培养、培训和进修等给予支持。

3.3.3完善价格财税政策，加大补偿力度。健全政府购买社会服务机制，完善税收补偿政策，适当调整医疗服务价格。对社会办营利性医疗机构，政府应适当地延长“免税期限”，由原来的3年适当延长至5～8年，以让社会办医疗机构能够有一个较长的免税发展期。其次，应降低营利性社会办医疗机构的企业所得税率，建议采纳与创新行业等同的优惠税率，以鼓励和发展社会办医[4]。社会办医疗机构用水、用电、用气、用热实行与公立医疗机构同价政策。

3.3.4各地政府切实将社会办医纳入医保范畴。各级政府应对社会办医疗机构与政府办医疗机构一视同仁，为社会办医制定公平的准入程序，规范审批部门及主管部门的管理权限。同时，各地政府应进一步放开有资质的社会办医疗机构的医保报销费用和报销额度，享受与同级政府办医疗机构相同的补偿标准，并逐步实现异地就医即时结算。

3.4政府应健全在社会办医中的法规与监督体制

3.4.1完善监管体系，提升服务质量。加强对社会办医疗机构的监管，健全相关法律、行政法规，将社会办医疗机构纳入统一的医疗质量控制与评价范围与医疗纠纷预防、处置管理体系，确保其服务质量，切实维护医疗秩序。对行业内医疗机构统一管理、公平对待，形成有效的监管体系。

3.4.2创新监管手段，发挥第三方监管作用。以规范社会办医疗机构的服务行为、提高服务质量和提升服务水平为核心，创新监管手段。建立社会办医疗机构服务信息公开制度，构建公共信息共享平台，政府应鼓励和组织社会中介组织参与监管，利用社会力量对医疗机构的违法行为进行监督[6]。支持和鼓励有关协会、学会在职责范围内对非公立医疗机构进行行业指导，加强行业自律。

[1]郑大喜.卫生改革与发展必须实现市场机制和政府调节的优化组合[J].中国卫生资源，2005，8(4):154-155.

[2]金春林，王贤吉，何达，等.我国社会办医政策回顾与分析[J].中国卫生政策研究，2014，7(4):1-7.

[3]危凤卿，俞晔，曹剑涛，等.积极政策信号下社会办医之路的再探寻[J].中国卫生经济，2014，33(5):5-8.

[4]刘国恩，官海静，高晨.中国社会办医的现状分析[J].中国卫生政策研究，2013，6(9):41-46.

[5]黄二丹，王书平.我国医改以来社会办医的进展与挑战[J].中国卫生政策研究，2013，6(9):47-51.

[6]陈颖，高广颖，王禄生.民营非营利医院现状调查、问题及对策：基于京津民营非营利医院典型调查[J].中国医院管理，2009，29(11):29-31.

(编辑马兰)

Study on Government Responsibility in Solving the Problem of Hospital Operation by Society

SUN Qian,YIN Ai-tian

(Center For Health Management and Policy Research of Shandong University,Health Economics and Policy Research Laboratory of the Health Ministry,Jinan,Shandong 250012,China)

To encourage and develop hospital operation is the important content of new medical reform and the purpose is to meet people’s multi-level and diversified demands for medical service.By analyzing the restraining factors such as social acceptance,planned admittance,examination and approval talents,tax and subsidies,the authors further point out that the government should take the responsibilities of macro planning,guiding,creating fair environment with strict supervision and management in order to develop hospital operation by social capital.

hospital operation with social capital;hospital operation by government;health service demand;medical policy;medical insurance policy;health service;health service utilization

2015-04-15

国家自然科学基金项目“全科医生制度促进居民基本医疗保健行为的主观作用机制研究”(71373147)

R197

A

1672-4232(2015)03-0014-03

尹爱田(1954-)，男，硕士，教授，博士生导师；研究方向：卫生事业管理。