远端固定型关节假体置换治疗高龄股骨粗隆间粉碎性骨折

2015-02-22周鹏程荆安龙蒲海波秦贵勇

重庆医学 2015年22期

关键词：粉碎性假体股骨头

周鹏程，邹文，荆安龙，蒲海波，张波，周成，何苗，秦贵勇，陈扬，陈滔

(重庆市合川区人民医院骨科 401520)

·经验交流·

远端固定型关节假体置换治疗高龄股骨粗隆间粉碎性骨折

周鹏程，邹文，荆安龙，蒲海波，张波，周成，何苗，秦贵勇，陈扬，陈滔

(重庆市合川区人民医院骨科 401520)

目的探讨应用远端固定型假体行关节置换治疗高龄股骨粗隆间粉碎性骨折的临床疗效。方法对29例股骨粗隆间粉碎性骨折的高龄患者，采用远端固定型假体行人工关节置换治疗并随访。结果29例患者均顺利完成手术，术后29例接受随访时间8～30个月，平均(12.5±1.0)个月。髋关节功能恢复好或比较接近受伤前水平(Harris评分优良率达81%)，患者术后无并发症。结论选用远端固定型假体行人工关节置换治疗高龄股骨粗隆间不稳定性、粉碎性骨折具有手术耗时短，术中、术后并发症少，术后关节功能恢复好，较早功能锻炼，早期负重等优点，只要严格掌握手术指征，疗效满意。

股骨骨折；粗骨粗隆骨折；骨折固定术，内；人工关节置换术；老年人；粉碎性

股骨粗隆间骨折是临床常见的骨折类型，随着近年人口的老龄化增加，股骨粗隆间不稳定性增多尤其明显。这类骨折，临床上以前多采取股骨髁上骨牵引、严格卧床休息等非手术治疗。据报道，老年股骨粗隆间骨折非手术治疗病死率非常高。现在的观点认为股骨粗隆间骨折应积极采用手术治疗。手术又分为复位内固定和关节置换。由于高龄患者的股骨粗隆骨折，多数有骨质疏松，选择内固定手术治疗容易出现骨折处骨质吸收、内固定松动及断裂，从而导致手术失败，给临床带来较大的难题[1]。并且内固定术后患者短期不能负重，卧床时间较长，术后并发症较多[2]，患者术后下床行走较困难。关节置换又包括骨水泥和生物固定。骨水泥使用时有较多并发症，手术中等待时间较长，生物型假体又因股骨近端骨折需要选择远端固定假体。本院自2013年5月起采用股骨远端固定型假体行人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间粉碎性骨折29例均获良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组患者29例，其中男18例，女11例，年龄79～94岁，平均(83.6±5.0)岁，患者均为自己行走时不慎摔伤。Evans-Jensen骨折分型：Ⅲ型9例，Ⅳ型20例，均为粉碎性骨折。患者骨折后的手术时间为4～10 d，平均(5±2)d。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法患者入院即行患肢制动、皮牵引、镇痛等处理。予以摄骨盆正位含双侧髋关节X线片，根据图像用模板初步测定假体大小，仔细术前检查。老年患者多合并慢性支气管炎、肺气肿、糖尿病、心血管疾病等多种内科疾病，术前请内科会诊及指导治疗，注意电解质、低蛋白、贫血等的纠正，并请麻醉科会诊、术前访视，采用恰当的麻醉。全部患者都用硬膜外或患侧肢体麻醉。患者取全侧卧位，采用髋关节后外侧切口，显露骨折处，于股骨距处截骨，取出股骨头并测量，保留股骨大小粗隆的骨碎块，并复位，用钛丝固定股骨大、小粗隆骨碎块，尽量达到大、小粗隆骨折解剖复位[3]，以便安装假体时作参照。以对侧肢体X线片的股骨粗隆为标准，保证双侧下肢等长。术中依次扩髓，不要越号扩髓，可预防股骨再次骨折。最后按号髓腔挫扩髓后，安装试模，检查肢体与健侧长度，确定关节假体型号和置入深度。选择远端固定型关节假体，反复冲洗髓腔并吸尽，置入人工假体，保持人工关节假体柄10°～20°前倾角，术后切口留置引流管。

1.2.2 术后处理患者术后常规回病房监护室，如果术中生命体征不平稳则送至ICU监测治疗，生命体征稳定后转回普通病房[4]。患肢外展位“丁”字鞋制动，术前、术中、术后使用抗生素3剂，有引流管的患者可适当延长使用时间。内科系统疾病、抗骨质疏松术后一同治疗，术后6～8 h引流液少于40 mL/h可用低分子肝素钙。术后第2天及时复查X线片，并在医护人员指导下行患肢未固定部分及关节主动屈伸锻炼，术后第3 天可在家属看护下，用助行器适当下床活动。

2 结果

本组患者都采用人工关节置换手术，手术操作时间为60～110 min，平均(70±15)min。19例患者术中采用自体血回输，回收血量为200～400 mL。术后患肢负重时间3～18 d(据骨折粉碎情况制订)。术后2例并发呼吸道感染，经对症处理后痊愈；1例患者出现下肢深静脉血栓形成，经治愈后出院。对本组高龄29例患者作术后8～30个月的随访，平均(12.5±1.0)个月，随访结果为患者股骨大小粗隆处的骨折处已骨性愈合，钛丝牢固。本组患者术后无猝死、脑梗死、切口感染、心力衰竭等并发症。术后髋关节Harris评分：优良率达81%。患者手术后可下床活动，患肢髋关节功能接近受伤前水平，日常生活可自理。

3 讨论

3.1 手术病例选择本组患者为高龄，为了保证患者手术成功率，术前应严格选择病例:(1)患者受伤前可自己行走，有能力配合医生治疗；(2)伴有骨质疏松，估计选择内固定方式容易失效者；(3)各种原因导致不能耐受长期卧床患者；(4) Evans 分型Ⅲ 型和Ⅳ型等不稳定性粉碎性股骨粗隆间骨折，内固定方法不能取得满意效果者；(5)患侧肌力大于4级，且伤肢同侧的膝、踝关节没有功能障碍；(6)粗隆间的陈旧性骨折不愈合或内固定失败者[5]。此组患者全部采用远端固定型假体，术后效果好。

3.2 老年股骨粗隆骨折患者内固定及人工关节置换的比较老年人发生股骨粗隆间骨折较多，无生活自理能力，如果选择非手术治疗，患者就需要长期卧床，且容易导致肺部感染、泌尿道感染，以及骶尾部褥疮等并发症，直接造成患者死亡，统计学数据表明非手术的病死率明显高于因手术引发的病死率[6]。因此患者如果没有明显手术禁忌证的情况下，应该积极考虑手术治疗，以求减少卧床带来的并发症。动力髋螺钉固定系统现认为是治疗这种骨折最理想的内固定方式[7]。随着关节置换手术器械及关节置换技术的成熟，比较复杂的关节置换手术也常规用于临床，治疗上被认为疗效最好的动力髋螺钉固定系统，如果遇到高龄老年患者，往往会发生骨折畸形愈合、骨不连、骨吸收、螺钉松动退出等并发症[8]。现认为不稳定股骨粗隆间骨折内固定失败率超过50%。因此一些医生开始采用人工关节置换用于临床，既能比较早负重，又能避免固定不牢等并发症[9]。对于高龄患者的不稳定性股骨粗隆间骨折，行关节置换术具有手术创伤较小、下床活动较早、髋关节功能恢复较好、引发的并发症少、病死率低等优点[9]。因此有学者认为高龄患者内固定手术后的效果欠佳，应该首先选择人工股骨头置换术。

3.3 选择远端固定型假体的优点现有学者认为，对老年股骨粗隆间粉碎性骨折使用骨水泥型假体置换，术后获得的稳定性较好[6]。但对于高龄患者的治疗主要是以挽救生命、减少全身性疾病及并发症、降低病死率、恢复患者患肢功能、提高患者生存时间、改善患者的生命质量为目的[9]，因此选择远端固定生物型假体是个非常好的选择。本组患者全部采用远端固定型假体行人工股骨头置换。认为远端固定型假体有如下优势。(1)关节假体系统种类、型号齐全：关节假体有直径14～25 mm；递增的长度:190、225、265、305 mm及两种额外长度，即345、385 mm的长柄可选;(2)患者手术中麻醉效果好，术中操作时间短，手术中采用自体血回输，该类手术出血量与用骨水泥人工股骨头置换手术比较接近，所以只要有充分的术前准备，严格的病例选择，此类手术并不比其他治疗方法增加更多风险性；(3)对不同程度的股骨粗隆骨质缺损的患者起到髓内固定作用；(4)加长的关节假体柄弥补了粗隆间骨折后近段端对假体的固定性减弱作用；(5)增大了与股骨髓腔的接触面积，降低了关节假体与骨的负荷[9]；(6)术中不使用骨水泥，减少了术中使用骨水泥的并发症，如骨水泥毒性作用、对心血管的不良反应、过敏反应等[7]，减少了毒性反应及骨水泥渗出到骨折间隙，从而影响骨折愈合的概率；(7)股骨大小粗隆骨折发生明显移位，可以采用钛丝固定，使大小粗隆复位固定比较牢固，使骨折断端达到最大的稳定，从而增加股骨关节假体的稳定性；(8)约术后3 d，可扶助行器或拐杖下地活动，较早锻炼，功能恢复好，未发现假体下沉、不稳及松动[6]。

综上所述，对于高龄的不稳定粗隆间粉碎性骨折EvansIⅡ、Ⅳ型患者选择远端固定型假体行人工股骨头置换具有上述优点。只要严格选择病例、控制手术风险，应用远端固定型假体行人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间粉碎性骨折可取得满意疗效。

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[5]赵资坚，邹育才，刘梦璋，等.股骨粗隆加长柄人工关节置换治疗老年股骨粗隆间粉碎性骨折[J].中国关节骨与损伤杂志，2011，6(1):4-6.

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[7]章建华，季卫峰，童培建，等.股骨粗隆间骨折DHS内固定失败相关因素分析[J].中国矫形外科杂志，2005，13(5):577-579.

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[9]曾俊.骨水泥型与生物型加长柄人工关节置换治疗高龄不稳定性股骨粗隆间骨折疗效比较[D].重庆：重庆医科大学，2009.

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.22.044

周鹏程(1975-)，主治医师，本科，主要从事临床骨外科研究。