肠道在非酒精性脂肪肝病中医药治疗中的地位和作用

高维嘉

天津中医药大学，天津300193

肠道在非酒精性脂肪肝病中医药治疗中的地位和作用

高维嘉

天津中医药大学，天津300193

从非酒精性脂肪肝病的发病机制、肠道与非酒精性脂肪肝病的关系、治疗非酒精性脂肪肝病中具有肠道靶向性的中药方剂入手探讨肠道在非酒精性脂肪肝病中医药治疗中的地位和作用，指出肠道与肝脏在功能上存在广泛联系，肠道菌群紊乱和肠壁通透性增加可促进非酒精性脂肪肝病的发生和发展；随着肠道对非酒精性脂肪肝病影响的深入研究，有可能找到从肠道入手治疗非酒精性脂肪肝病的新途径和策略；同时我国非酒精性脂肪肝病临床治疗中传统中药的疗效不断受到肯定，其中中药治疗靶向肠道及肠道菌群方面的研究，提供了很好的思路。

非酒精性脂肪肝病；肠道；靶向治疗；中药

近年来，非酒精性脂肪肝病(Non-alcohol ic fat ty liver disease，NAFLD)在世界范围内的发病率不断上升，同时也逐渐成为我国越来越严重的慢性肝病问题。NAFLD的发生并不是单纯性的，发病因素多种多样，其中肠道微生态变化与NAFLD的关系日益受到重视。虽然NAFLD患者日益增多，但在临床治疗中缺乏理想治疗药物，靶向肠道药物疗效需要进一步被证实。目前，传统中药治疗NAFLD的疗效逐渐受到肯定，包括靶向肠道及肠道菌群。本文就NAFLD治疗中靶向肠道的中药方剂及NAFLD与肠道的关系加以综述。

1 NAFLD的发病机制

通常NAFLD是指除酒精摄入过多、病毒感染、自身免疫、药物等外因所导致的肝脏实质细胞的脂肪变性。主要通过患者的病史、临床症状、实验室检查及超声波检查结果综合诊断。肝细胞内脂质积聚超过肝湿重的5%或5%以上的肝细胞在光镜下可见脂肪小滴，可诊断为脂肪肝［1］。

Day CP［2］提出的“二次打击”学说作为NAFLD的经典发病机制目前被广泛认可。首次打击主要是指脂肪在肝脏实质细胞内的过度聚集，导致肝脏脂肪变性，此过程与胰岛素抵抗密切相关。第二次打击为氧化应激反应，是在首次打击的基础上，由活性氧诱导的发生在肝脏实质细胞内的炎症反应。氧化应激主要是由于肝细胞过多的游离脂肪酸暴露，增加了线粒体β氧化的反应率，呼吸分解产生氧自由基，并且使细胞色素P4504A和P4502E1水平升高，导致参与再反应的活性氧的数量增加。继而引发细胞因子的释放和细胞损伤，这些细胞因子主要包括TNF-α、IL-6和C反应蛋白等。

另外肝脏是人体重要的免疫器官，血清中的游离脂肪酸、脂肪组织诱导产生的细胞因子及内脏产生的内毒素都会影响肝脏内的免疫细胞，并且不同种类的免疫细胞之间也会相互影响，导致脂肪肝患者肝功能的异常。Kupf fer细胞是肝脏内的巨噬细胞，活化的Kupf fer细胞会诱导产生活性氧，在NAFLD的发病中起重要作用。由Kupf fer细胞介导的免疫反应或许会是NAFLD发病过程中造成肝损害的基础，大量的脂质堆积，使Kupf fer细胞长期暴露于“抗原”下，引起持续的炎症反应［3］。上述过程反复发生，形成炎症-坏死循环，最终进展为肝纤维化。

2 肠道与NAFLD的关系

2.1 NAFLD肠道微生态改变 肠道是人体最大的微生物寄生处，并在多方面影响人体的健康。一旦体内外环境发生变化，正常微生物群落的种群、活性发生了异常或定位转移，出现菌群失调，可使宿主致病。

在发生NAFLD时，肠道革兰氏阴性杆菌过度生长繁殖，肠道定植抗力下降，肠道屏障功能受损，通透性增加，有相关实验对NAFLD患者十二指肠进行活检，结果提示组织中紧密连接蛋白之一的ZO-1表达减少［4］。在瘦素缺乏的NAFLD的ob/ob小鼠中的研究发现，实验组与对照组相比，ZO-1剥脱，occludin表达减少，炎症细胞因子和门脉血内毒素水平升高［5］。

另一方面，来源于肠道的脂多糖(Lipopolysaccharide，LPS)，即革兰氏阴性菌细胞壁脂多糖成分，具有多种生物活性，因肠道通透性增加进入门脉，主要经肝脏细胞解毒。正常情况下，由肠道细菌产生的内毒素进入肝脏后被解毒清除；在患肝病时，内毒素由门静脉进入肝脏后不能被解毒而进入体循环，形成肠源性内毒素血症，同时损害肝细胞，导致肝细胞坏死［6］。内毒素导致肝损伤机制很复杂，LPS可直接损害肝细胞；还可以通过激活Kupf fer细胞、单核细胞释放炎性因子而间接损害肝细胞［3］。而在推动NAFLD发生二次打击中，肠道内环境及肠道黏膜的屏障功能扮演了重要的角色，这就是肠道因素在NAFLD发病机制中的作用。

肠源性内毒素可直接损害肝细胞，还可影响肝细胞分泌功能，引起胆汁分泌障碍。肝脏在人体内担负着重要而复杂的生理功能，可持续不断地分泌胆汁入十二指肠，参与脂肪、蛋白质、糖、维生素、激素等的代谢，合成凝血因子，解毒及吞噬、免疫功能。肝脏的功能状态与肠道微生态系统的平衡息息相关。一方面肝脏分泌胆汁，结合型胆汁酸在小肠部位对由口腔、胃、回肠、盲肠来源的外籍菌有抑制作用，游离型胆汁酸在大肠内通过调节pH值而调节肠道菌群平衡。另一方面肠道菌群平衡可通过抑制内毒素产生过量而起到保护肝脏的功能，还可以协助肝脏对脂肪、蛋白质、糖、维生素、激素等的代谢的调节。各菌群间按一定比例组合，互相制约，互相依存，在质和量上形成一定的生态平衡［7-8］。发生NAFLD时，内毒素血症引起胆汁分泌障碍，肠道动力障碍、胃酸和肠酶分泌抑制等均可能引起小肠细菌过度生长、菌群组成失调，生态平衡被打破。相关研究证明NAFLD患者中小肠细菌过度生长的发生率较正常者显著增高。在一脂肪肝患者40例粪便涂片菌群分析中，采用粪便快速涂片法对40例脂肪肝患者及40例健康志愿者进行粪便菌群分析，结果得出患者组共12例存在肠道菌群失调症，占30%，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度分别为7例、4例、1例；对照组共5例存在肠道菌群失调症，占12.5%，均为Ⅰ度，2组相比差异有统计学意义(P＜0.05)［9］。

2.2 与NAFLD相关的特定菌种 越来越多的证据表明，肠道菌群在脂肪肝的发生发展中都可能发挥着非常重要的作用，菌2群结构变化是仅仅发生在肠道内毒素血症的水平还是有特定的关键种类参与其中，是一个尚有争议的问题。

法国学者Le Roy T等通过移植肠道菌群研究其在2型糖尿病和NAFLD发生中的作用。2组无菌小鼠接受了微生物的移植：其中一组接受表现为胰岛素抵抗综合征合并肝脏脂肪变性小鼠(应答组)的菌群移植，另一组接受普通小鼠(无应答组)的菌群。16周后，接受症状组(应答组，responder receivers，RR)菌群移植的小鼠表现出肝脏中的脂肪含量增加以及胰岛素抵抗(insul inresistance，IR)；而接受正常组(non-responderreceivers，NRR)则保持着正常的血糖水平及胰岛素敏感性。RR小鼠较正常小鼠也表现出较低的微生物水平，经过分析毛螺菌科被认为是在脂肪性肝病及IR方面最重要的菌种。这项研究表明，在动物试验中，不同的微生物种群可引起不同的代谢反应［10］。

近年研究发现，肠道内硫酸盐还原菌SRB和肥代谢综合征的发生有着密切关系。此研究组之前通过第二代测序技术对代谢综合征小鼠肠道菌群的结构研究发现，在糖耐量异常的小鼠体内SRB数量显著上升，在代谢综合征表型最严重的野生型高脂饮食组小鼠体内，SRB菌的含量达到4.67%，而正常小鼠体内的SRB仅为0.7%［11］。另有研究利用全微生物组关联分析(MiWAS)通过对肠道菌群结构的变化与宿主代谢表型的变化进行全局性相关性分析解释了这一问题。肠道菌群的结构变化用新一代测序技术对进化标记165rRNA基因进行测序或者全微生物组的测序来测量。得出结论，随着12名重度肥胖症患者在膳食干预中体重的减轻，身体状况的好转，肠道内SRB在肠道菌群中的相对比例也显著降低，提示SRB和代谢综合征的潜在关系，表明SRB是肠道菌群中的一类重要的功能菌［12］。SRB可能的作用机制是通过硫化氢破坏肠屏障，促进SRB细胞壁表面的LPS进入血液，引发全身低度的慢性炎症，导致肥胖等代谢综合征的发生。特定的微生物种群引起特定的代谢反应，从而导致NAFLD的发生、发展。这一理论给NAFLD治疗带来了新的思路，即对特定的微生物种群进行干预。但是究竟有多少不同种群微生物与NAFLD直接相关，相关性究竟有多强还需进一步研究。

3 治疗NAFLD中具有肠道靶向性的中药方剂

调节肠道菌群治疗NAFLD，主要的手段为益生元以及益生菌的使用。但是肠道微生态制剂在人群中对NAFLD的疗效，尚需大规模且设计严谨的临床试验进一步加以证实。说明对NAFLD患者的肠道干预治疗的方法存在多种可能，中药治疗的疗效和优势可能会在未来研究中得到验证和认可。近年来，利用传统中草药调节肠道菌群的相关研究已取得了一些进展，其中不仅包括单味中草药及中草药提取物，还包括部分中药复方。

利用传统中草药调节肠道菌群主要机制有三方面。1)部分苦寒中药具有直接抑菌、杀菌的作用，相关实验证明利用黄连解毒汤灌胃可导致双歧杆菌和乳酸菌数量下降［13］；2)中草药中多糖类物质对益生微生物具有明显的扶植效应，对致病菌的扶植效应较弱，从而促使益生菌优势生长［14］；3)某些中草药具有抑制致病菌生长及扶植益生菌生长的能力，有研究表明金银花中所含有的双歧因子可以促进双歧杆菌和乳酸菌的生长［15］。

虽然调节肠道菌群的天然药物及相关方剂种类繁多，笔者查阅文献，找出对于NAFLD患者肠道菌群调节作用较佳，能改善NAFLD症状及相关检查、检验指标的中药及组方进行了总结。

3.1 组方类

3.1.1 健脾活血方 有实验通过健脾活血方(白术、葛根、白芍、泽泻、枳壳、姜黄等)对Lieber-Decar l i酒精饮料诱导的酒精性脂肪肝大鼠模型的干预研究内毒素导致的酒精性脂肪肝的治疗，研究发现：模型组肝组织脂肪变性明显，肝脏TG含量大幅度提高；同时血清肝组织GGT活性和血清ALT、AST活性及血浆内毒素水平、TNF-α含量显著升高。同时，小肠超微结构显示黏膜微绒毛的明显损伤，提示肠通透性增加。收集大鼠粪便，Bead-beating法从大鼠粪便中抽提肠道菌群总DNA，进行ERIC-PCR指纹图谱检测，脂肪肝大鼠模肠道菌群明显改变，而健脾活血方能够部分恢复肠道细菌群落的正常构成。再次实验仍采用上述模型，并在取材前3小时给各组大鼠灌服等量LPS，结果显示，模型组大鼠门脉血内毒素含量大幅度高于正常，而药物干预组的内毒素含量显著低于模型组［16］。实验结果说明，健脾活血方可以抑制的肠通透性增加，减轻内毒素通过肠壁打击肝脏所带来的损伤。

3.1.2 四君子汤 在有关脂肪肝中医证型流行病学调查中，指出475例脂肪肝患者中脾肾亏虚兼肝郁型就有296例,其主要症状有乏力、两胁胀满、头晕、腹胀、组合舌象脉象分别以舌质淡胖、淡暗，舌苔白腻、黄腻，脉象弦细、弦滑多见［17］。从中医角度分析肥人“肥人多湿”“肥人多痰”只是其标，所谓“壮人无积，虚人有之”，脂肪肝的根本病因在于本虚，这就从中医病因病机方面解释了为何脂肪肝患者大多数人具有脾虚的证候。

临床中四君子汤是益气健脾的代表名方，而NAFLD患者中脾虚证候相当常见，脾主运化，与消化系统关系最为密切，NAFLD患者中腹胀、两胁胀满等主要症状均与消化系统相关，多与肠道菌群失调及胃肠道动力下降相关。有研究表明脾虚对应肠道菌群的失调与紊乱［18］，脾虚模型小鼠用四君子汤治疗后可改善肠道菌群失调［19］。另有实验利用ERIC-PCR图谱技术在分子水平对脾虚型大鼠四君子汤治疗前后肠道菌群进行评价，得出了更有力的证据［20］。笔者认为脾虚证候肠道菌群的改变主要责之于脾虚状态下胃肠道动力的改变，而胃肠道动力改变必然引起微生态的改变，肠屏障的破坏，四君子汤及单味药神曲均能改变胃肠动力，促进肠黏膜损伤修复。现代药理研究表明，四君子汤对胃肠运动具有双向调节作用，既能抑制胃肠推进运动，减轻腹泻，又能使小肠运动恢复正常［21］；提高脾虚大鼠血浆及组织中胃动素的水平，胃动素由内分泌Mo细胞分泌的氨基酸多肽，其可促进胃肠运动和刺激胃蛋白酶的分泌［22］。相关研究发现，四君子汤通过降低CYP2E1表达、减少MDA，从而增强机体清除自由基、抗脂质过氧化作用的能力，改善脂质过氧化反应对肝脏的损伤和保护肝细胞的结构和功能［23］。结果提示，动物的一般状况、各项指标及病理改变均表明四君子汤对脂肪性肝病有一定治疗作用，有望成为新的治疗脂肪性肝病的天然药物。所以，四君子汤对NAFLD患者中脾虚证候对症治疗的应用值得进一步研究及推广。

3.1.3 祛湿化瘀方 有研究采用高脂饮食脂肪肝等多种模型，以临床经验方祛湿化瘀方(茵陈、虎杖、姜黄、栀子等5味)干预，经多批次动物实验，证实对脂肪肝的防治作用显著。并证明该方对多种脂肪肝动物模型可高强度抑制FFA，以减轻其对下游“FFA-ctsb-TNFα”肝脂毒性通路的影响，而且对“FFActsb-TNFα”通路有直接干预作用［24-25］，还能够有效减轻四氯化碳复合肝脏脂肪沉积及肝损害［26-27］，并且与改善脂质代谢相关。然而近期通过PCR-DGGE技术及PCA分析研究又发现，高脂饮食诱导的脂肪肝模型大鼠肠道菌群较正常组发生显著的变化，而祛湿化瘀方组的肠道菌群结构显著向着正常组菌群结构偏移。提示祛湿化瘀方在菌群调整方面起重要作用。

3.2 单味中药及提取物

3.2.1 黄连素 黄连素是从中药黄柏和黄连之中提取而成，具有清热、解毒功效，以往在我国被用来治疗肠道感染性疾病。作为一种肠道抑菌药，临床主要用于肠道感染性疾病及腹泻。其抗菌谱广，体外对多种革兰阳性及阴性菌均具抑菌、杀灭作用。黄连素还可以增强白细胞及肝网状内皮系统的吞噬能力。可以明显抑制肠道细菌的生长，减少细菌内毒素的释放，并且增强血清内毒素的清除能力。由于内毒素水平降低，肠道炎性反应减轻，TNF-α、IL-6等炎性物质的释放减少，从而减轻肝脏损伤。并且炎性因子的减少还可以降低胰岛素抵抗，从而对肝脏起保护作用。近期相关实验利用黄连素干预高脂饮食制备Babl/c小鼠脂肪肝模型，通过HE染色观察肝组织学改变及血浆生化检查结果，采用荧光定量PCR法相对定量检测肝脏炎症性因子CD14、l L-6、IL-1、TNF-α和盲肠内容物中双歧杆菌、乳酸菌。结果显示与对照组相比，模型组肝脏明显脂肪变及炎症，空腹胰岛素、AST较对照组升高。HOME-IR则明显升高，肝脏炎症性因子CD14呈上升趋势，IL-6、IL11、TNF-α均显著升高，小鼠盲肠内容物中双歧杆菌和乳酸菌

含量明显减少；与模型组相比，干预组肝组织病理学小叶内炎症减轻，体质量、ALT、HOMA-IR明显下降，FBG、空腹胰岛素降低，AST呈下降趋势，肝脏炎症性因子CD14、l L-6、IL-1、TNF-α明显低于模型组，盲肠内容物中乳酸菌含量呈回升趋势，双歧杆菌则明显增高。饮食喂养的Babl/c小鼠通过口服黄连素调整肠道菌群后，非酒精性脂肪性小叶内炎症明显减轻，并影响了其易感因素的发生［28］。所以黄连素对NAFLD具有明显改善作用，其机制与改善胰岛素抵抗，降低低密度脂蛋白含量，减少炎性因子，减轻内毒素血症，调节肠道菌群等均相关，并且其价格低廉，可能成为今后中医药治疗NAFLD及代谢综合征的较佳选择。

3.2.2 五味子 近年来五味子治疗NAFLD的作用及其分子机制被广泛认可。其有效成份五味子乙素及五味子丙素的合成衍生物联苯双脂与双环醇也有类似作用。代谢组学及分子生物学研究表明，五味子乙素在游离脂肪酸诱导的脂肪性变肝细胞模型上能抑制ADRP与SREBP吐的表达，而在高脂饲料引起的脂肪肝小鼠模型上能通过TNF-α依赖性抑制SREBP-1的表达而降低脂肪酸合成酶的表达。五味子具有降肝脂、保肝、抗氧化、抗胰岛素抵抗等作用。在一动物实验中，利用五味子粉干预高脂饮食及酒精喂养的肝硬化Wistar大鼠模型，得出结论五味子喂饲的大鼠，肠道菌群有所调整，肝损伤明显减轻［29］，说明五味子具有保护肝脏的作用及调节肠道菌群的作用。当NAFLD未得到及时治疗，病情不断加重就会造成肝损害，菌群失调程度往往与肝功能损害程度有关，而这时利用五味子治疗肝损害的同时又能扶植肠道正常菌群生长，对缓解NAFLD症状有较好效果。

3.3 靶向肠道NAFLD中医药治疗的意义 NAFLD患者常有不同程度的肠道菌群失调，所以在选择用药时，可选一些具有扶植正常菌群生长、调节菌群失调、提高定植力的药物。上述组方、单味药及中药提取物多为具有益生元作用的药物，能有效调整肠道菌群，缓解NAFLD相关症状，预防慢性肝损伤，对肝脏起保护作用，是较为理想的靶向肠道微生态的调节剂及肝脏保护剂。

总之，以肠道为靶位的NAFLD中医药治疗研究前景广阔，不仅是中医药临床治疗实践的现代诠释，还有可能成为NAFLD治疗的重要手段。对于这一崭新领域，应结合临床进一步总结、研究，使得传统中医药在NAFLD治疗中取得新进展。

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The Roleof Intestinal Tract in Treating Non-alcoholic Fatty LiverDisease w ith ChineseMedicine

GAOWeijia
Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193,China

To clearly probe the role the intestinaltractplayed in the treatmentofnon-alcoholic fatty liverdisease w ith Chinesemedicine,the pathogenesisof non-alcoholic fatty liver,the relationship between the intestinal tractand non-alcoholic fatty liver disease aswell as the TCM prescription targeting the intestine for the non-alcoholic fatty liver diseasewere studied in the paper.In the study,the broader relationsbetween the intestinal tractand the liver in the function were indicated;the imbalance of intestinal bacteria and the better permeability of the intestinalwalls could promote the occurrence and development of the non-alcoholic fatty liver disease.The relevant researches deepened could help to find new therapies and strategies in treating non-alcoholic fatty liver disease by improving the condition of the intestines.Meanwhile the curative effectof Chinesemedicine are gaining affirmation,especially the researches of the Chinesemedicine aiming the intestines and bacteria balances are providing the new lines of thinking.

non-alcoholic fatty liverdisease;intestinal tract;taryeted therapy;Chinesemedicin

R512.6

A

1004-6852(2015)01-0137-05

2014-02-16

高维嘉(1988—)，男，在读博士研究生。研究方向：肝胆病的中西医结合治疗。