左心室射血分数正常心力衰竭的中西医治疗进展

2015-02-22王福亮刘东玉

现代中西医结合杂志 2015年14期

关键词：射血左室西药

王福亮，刘东玉

(山东省单县南城人民医院,山东单县 274300)

左心室射血分数正常心力衰竭的中西医治疗进展

王福亮，刘东玉

(山东省单县南城人民医院,山东单县 274300)

左心室射血分数正常心力衰竭；中西医；临床治疗

心力衰竭(心衰)是临床常见的慢性心脏疾病，也是各类心血管疾病通常随病程逐渐发展而出现的终末期阶段，对患者的机体与生活影响极大，且常威胁到患者生命。临床上根据心衰时左心室收缩功能是否出现异常，将心衰分为左心室射血分数降低心力衰竭(HFREF)与左心室射血分数正常心力衰竭(HFNEF)，后者曾被称为舒张性心力衰竭，在心衰患者中约占有40%[1-2]。对该病的治疗用药与方案一直在不断的探讨中，目前仍没有疗效确切、稳定的特效药物与标准方案，同时近年来发现中医药对该病亦有理想的治疗效果，且能够与西医药相辅相成形成协同治疗作用，进一步的提高临床疗效。本文现将近年来HFNEF的临床中西医认识与治疗进展情况综述如下。

1 HFNEF的西医临床认识

1.1 HFNEF概念心力衰竭通常以组织水肿、灌注不足为主要典型体现的一种临床综合征，在传统临床上并没有HFNEF概念，主要是指心脏的收缩能力减弱，而不能将静脉回流血液予以有效排出，引起静脉淤血而外周组织缺血的症状。从1984年Doughterty等第一次对左心室收缩功能正常(射血分数正常)的心力衰竭患者进行报道以来，临床才开始对单纯舒张功能障碍的心力衰竭得以认识并加大关注、研究力度[3]。这类患者通常没有收缩功能的减弱，在临床上也没有相应的典型心衰表现，通常诊断较难，容易发生误诊，主要以舒张功能作为评估、诊断的标准，故将其称为舒张性心力衰竭。但近年有相关研究显示，这类心衰竭患者的心脏收缩功能并非完全正常，与舒张功能均会出现异常，因此使用左心室射血分数正常的心衰进行表述更为确切[4]。目前各学术机构与不同的学者对于该病的称呼仍没有统一的意见，因此将具有心衰体征、症状，而左室射血分数接近正常，心室充盈压升高，形成体/肺循环的淤血等临床综合征(排除其他的瓣膜性心脏病)，统称为HFNEF。

1.2 HFNEF病因与发病机制 HFNEF是多数心血管疾病病程逐渐发展到终末期所出现的临床状态，心室松弛性、僵硬度、充盈不良等诸多因素均可引起HFNEF，故引起HFNEF的病因较多，其中较为常见的包括：主动脉瓣、二尖瓣或三尖瓣狭窄、左心室肥厚(包括高血压性)、肥厚性心肌病、冠心病、心内膜/心肌纤维化、心包积液、缩窄性心包炎、限制性心肌病、心肌淀粉样变性等。而患者年龄的增长，心肌逐渐老化、顺应性降低，也是引起HFNEF的主要原因之一[5]。对于HFNEF的发病机制目前临床上尚未完全研究明确，可以将其机制主要归纳为心肌因素与心肌外因素。心肌因素包括有心肌细胞内钙离子超负荷导致心肌细胞无法正常舒张，心肌细胞骨架发生改变影响心肌的僵硬度与舒张功能，心肌能量生成障碍导致其缺乏能量以满足心肌舒张的消耗，细胞外基质如纤维蛋白的改变、神经内分泌系统受到长期或急性激活等影响舒张功能；心肌外因素则包括心包结构发生异常改变，血液动力学出现负荷异常等。

1.3 HFNEF临床表现与诊断心力衰竭的主要临床症状与体征包括患者容易疲劳及出现劳累性呼吸困难，肺部可闻及啰音，肺水肿、肝脏肿大且可伴有双下肢的水肿。由于左室出现舒张功能障碍而导致左房静脉回流不畅、负荷过大，肺毛细血管压随之升高而形成肺水肿及肺淤血。而因为在HFNEF早期可形成肺淤血，故通常气短是最先出现的症状；而由于血管舒张功能降低、心排出量减少、骨骼肌出现代谢异常，故通常肌肉疲劳会成为首发症状[6]。HFNEF与HFREF的临床症状与体征较为相似，以上临床征象与表现在HFREF也有体现，因此对于HFEEF临床诊断缺乏统一的标准，而这两种疾病的诊断与鉴别缺乏特异性，单从临床询问病史与体格检查中难以对其进行鉴别，故在临床上常会出现误诊。目前我国对该病的诊断依据主要包括：明确的左室充血性心衰临床表现，检体未见心界扩大或仅有轻微的扩大，X射线胸片显示肺淤血明显但心脏影响基本正常，心电图与多普勒超声检查显示舒张功能异常而收缩功能正常，提示左室有舒张功能障碍，心血管造影检查可见左室射血分数正常、左室压力降低速率变慢等。

2 HFNEF西医临床治疗

目前西医临床上尚没有对HFNEF疗效确切的特效药物与标准方案，医师通常根据临床经验使用相关药物缓解症状，去除病因，改善机体状况。临床治疗的原则遵循：缓解肺充血、淤血状况；积极去除相关诱因，如改善心肌缺血、控制血压等；控制房颤、减慢心率，尽量恢复正常的心律；松弛心肌、消退其纤维化，促使心肌肥厚逆转等。具体用药包括如下几个方面。

2.1 钙离子通道阻滞剂常用药物包括氨氯地平、维拉帕米等，此类药物具有负性的肌力作用，能够降低心率，使心肌耗氧量降低并增进舒张期充盈，并减缓心肌的细胞传导，使其活动异常非均一性得到改善，促进心肌协调收缩与舒张关系[7]。同时能够作用于血管使外周血管与冠状动脉等有效扩张，缓解心脏的负荷、增强对心肌的供血，可以显著改善心脏舒张功能，因此常用于治疗HFNEF。

2.2 β受体阻滞剂常用药物包括卡维地洛、美托洛尔等，该类药物能够降低心率，同时延长舒张期，以使舒张末期容量增加、促进左室充盈；其具有负性肌力作用，可以减少心肌的耗氧量，减轻心肌缺血状态并使其活动异常非均一性得到改善；对交感神经所刺激形成的血管收缩效果进行抑制以缓解心脏的后负荷；对儿茶酚胺损伤心肌或造成局灶性坏死进行阻止。

2.3 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)与血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 常用药物包括ARB类醛固酮、坎地沙坦以及ACEI类卡托普利等。肾素-血管紧张素系统能够对调节心室舒张期松弛起到影响作用，ARB与ACEI在对血压进行调节的同时也可以对心肌形成直接的作用，其效果能够改善心肌弹性并促使左室肥厚逆转，从而在心肌水平上对心室的舒张功能进行改善[8]。

2.4 利尿剂该类药物对机体产生利尿作用，并以此缩减血容量，降低回心血量，减轻心脏负荷，并缓解左房压力与肺毛细血管压力，改善肺淤血症状，对于肺淤血甚至有因左室舒张期压力升高引起肺水肿倾向的患者而言较为有利；但该药物应用过量，可导致左室舒张期的压力过度降低，心排血量与左室的舒张末期容量均显著减少，而促使病情加重。因此在临床上通常只当肺毛细血管压力过高，而具有肺水肿倾向时，才会短时间内合理的应用适量利尿剂进行治疗[9]。

2.5 血管扩张剂该类药物能够扩张小静脉，降低前负荷、减少回心血量，进而产生与利尿剂类似的缓解左房与肺血管压力的作用。其对于机体的作用也与利尿剂一样分为两方面，应用得当则有利于病情缓解，使用过量则可加重病情。因此对于射血分数正常的左室舒张功能障碍，受高血压等影响而出现后负荷的明显增加且已影响到左室的舒张功能时可以应用该类药物，否则对心泵能力没有益处。

3 HFNEF中医临床认识

3.1 病症目前在中医领域HFNEF作为一个全新概念并没有具体的中医证名能够准确的涵盖其所有临床症状与体征，且对于早期的HFNEF而言，其心功能尚为可代偿期，左室射血分数正常而没有明显的临床症状，因此也多无法有效辨证。因此部分学者主张对HFNEF进行分期辨证[10]，如在早期可代偿期没有症状、体征，则可按照临床所见的原发病症状予以辨证；而当病情逐渐发展，发生肺淤血而引起的胸闷、心悸等病症时则归属于喘证、心悸、痰饮范畴；病情发展到晚期，体循环淤血而引起水肿、下肢水肿等病症，则归属于血证、水肿范畴进行辨证施治。

3.2 病因病机通常临床上对该病的理解主要为涉及多个因素的慢性病理生理过程，受到素体的情志、体质、劳欲、饮食等多个方面因素相互交叉影响而致。论其发病病因，内因为素体的禀赋不足、阴阳偏颇而脏腑亏损等；而外因则为受到情志刺激、疲劳过度或饮食不节等。多数学者认为其病理因素主要为瘀、虚、痰饮，而其病位主要在心肾[11]。综合近年来对HFNEF的中医研究，可以判断其本质为本虚，禀赋不足而外邪痹心，或用心过度而劳伤六极，以致日久不复、心阳衰竭，气血运行瘀滞，气阳虚损而无法鼓动营血，无法运化水湿、水湿内生而成痰饮；外感劳倦太过、受外邪侵袭或情志刺激等可诱发病情加重。

4 HFNEF中医药辨证施治

4.1 自拟经验方

4.1.1 益气养阴祝兴超等[12]在对HFNEF患者进行分组治疗中，对照组用常规西药进行治疗，而观察组则加用参兰汤(包含水蛭、党参、五味子、泽兰等)联合治疗，治疗2周后脑钠肽指标水平与超声心动图相关指标均有显著改善，且观察组改善效果更为明显，说明在常规治疗基础上加用参兰汤可以进一步提高临床疗效。刘亮亮[13]将舒张性心衰患者随机进行分组，对照组常规应用西药治疗，治疗组在此基础上加用心衰Ⅰ号方(药物成分主要为麦冬、蒲黄、黄芪、山茱萸等)进行治疗，治疗4周后，治疗组症状、体征评分与心功能评分改善程度明显优于对照组，且6min步行试验结果更为理想，表明心衰Ⅰ号方对气阴两虚型舒张性心衰具有显著且确切的临床疗效。

4.1.2 益气温阳江宏革[14]随机将临床收治的HFNEF患者分为2组，常规组使用常规西药进行治疗，中西医结合组在常规西医治疗基础上联合应用自拟的温阳化水汤(主要成分包括茯苓、芍药、白术、附子、生姜等)进行治疗，结果显示中西医结合治疗总有效率显著高于常规组(P<0.05)。而游茂等[15]通过对2组患者的临床治疗效果进行对比，对照组予以常规西医治疗，治疗组在此基础上联用益气温阳汤(主要包括党参、附子、炙黄芪等)治疗，通过对比发现益气温阳汤对心肾阳虚型慢性心衰具有明显且确切的疗效。

4.1.3 活血化痰张信义[16]依照活血化痰法对治疗组的房颤合并心衰患者加用化痰复脉汤(主要药物成分为赤芍、丹参、半夏、生晒参、桃仁、阿胶、红花、桂枝等)进行治疗，对比常规西药治疗患者，发现该中药汤剂能够明显减少房颤发作，提高临床疗效。杨小青[17]将慢性心力衰竭心功能在Ⅰ～Ⅱ级的患者随机分为2组，对照组使用西药常规治疗，观察组在此基础上加用参附活血化痰饮进行治疗，对比观察发现，治疗后2组血清脑钠肽水平均有明显改善，且观察组改善效果更为显著，其治疗有效率也显著高于对照组(P<0.05)，提示活血化痰饮对心衰患者具有良好的治疗效果。

4.2 中成药与注射剂

4.2.1 中成药张颖莉等[18]在常规西药治疗基础上加用益心舒胶囊(主要成分为丹参、人参、五味子、麦冬等)对舒张性心衰患者进行联合治疗，与单纯西药常规治疗对比，治疗后中医症状积分、超声心动图相关指标及6min步行试验结果均明显优于对照组，提示益心舒胶囊对舒张性心衰具有明显的治疗效果。廖荣德[19]对舒张性心衰治疗组患者在常规西药治疗基础上加用通心络胶囊(主要成分为人参、蜈蚣、全蝎、水蛭等)，对比观察发现治疗后临床症状与体征、中医症候积分、心功能分级等均有明显改善，且改善程度由于单用西药治疗，显示通心络胶囊能够有效治疗舒张性心衰，提高患者生活质量。

4.2.2 注射剂李巧章[20]将舒张性心衰患者分为2组，对照组应用西药常规治疗，治疗组在对照组基础上加用参麦注射液进行联合治疗，发现治疗后血浆末端脑钠肽前体水平降低程度明显多于对照组，而治疗总有效率显著高于对照组(P<0.05)。而吴林生等[21]对部分舒张性心衰患者在常规西药治疗基础上加用丹参多酚酸盐针与参麦注射液进行联合治疗，对比单纯西药常规治疗发现，联合用药组对于舒张性心衰治疗效果确切且更为理想，其左室舒张功能的改善程度与脑钠肽水平的降低程度均较单纯西药组更为显著。

5 展望

HFNEF是主要的慢性心力衰竭类型之一，也是多种心血管疾病发展到终末期的主要转归方向，作为严重危害人类健康的心血管疾病之一，具有较高的发病率与病死率。以往该病因缺乏明显症状而容易被误诊影响治疗，随着临床诊断技术与器械的不断升级、完善，对该病的诊断能力逐渐增强，可以在病程早期及时的发现并采取积极的治疗措施，有效地提高了治疗效果及预后。目前对于HFNEF的临床治疗尚没有疗效确切的药物与标准的方案，西医对该病的研究时间比较早，主要以其积累的研究经验进行用药，逐渐形成了主要的几种治疗药物并根据其使用适应证、禁忌证实施联合用药方案。但在临床应用中仍无法有效保障效果。中医在该病的研究尚处于初期，认识时间较短，没有形成统一而明确的临床辨证施治标准，部分成果均为医师自身的经验尝试，而无法通过严格论证形成肯定的治疗方案。但中医施治结合西药治疗所形成的良好疗效，对患者临床症状、体征及相关指标水平形成的明显改善，均提示了中医治疗对HFNEF的重要作用。临床中应当进一步的展开对HFNEF的相关研究，深入探讨该病的中医诊治标准，通过中西医结合施治提高临床治疗效果。

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