肝癌治疗中的营养支持方案

陈亚琴综述，胡怀东审校

（重庆医科大学附属第二医院感染病科，重庆400010）

肝癌治疗中的营养支持方案

陈亚琴综述，胡怀东审校

（重庆医科大学附属第二医院感染病科，重庆400010）

肝肿瘤； 肠道营养； 胃肠外营养； 氨基酸类，支链； 生长激素； 脂肪乳剂； 综述

根据流行病学调查研究，估计全球约有3.5亿～4.0亿人为乙型肝炎病毒（HBV）携带者，其中中国约1.3亿以上，且每年肝癌患者增速约35万人[1]。据调查，全球约70%～80%的肝癌患者可能由HBV引起[2]。防治疾病的物质基础是合理营养，而患者的营养状况直接影响到该疾病的最终转归。目前对于肝癌的治疗尚缺乏理想药物，而营养支持是公认的支持肝癌治疗的重要手段。肝癌患者由于摄入量少（营养物质摄入减少、恶心呕吐、食欲减退、消化道黏膜病变、胆汁减少、营养物质吸收不良、药物不良反应等）、出量及消耗增多（恶性肿瘤消耗、消化道出血、腹腔感染、毒血症、组织分解、大量引流腹腔积液、内分泌紊乱、免疫系统激活等）、正常肝细胞功能受损、机体适应能力下降等因素，多数都伴营养不良，尤其是蛋白质-热能营养不良，表现为糖储存和氧化减少，脂肪酸和酮体产生及利用障碍，蛋白质分解增加。营养支持不仅能满足供能需求，还可促进受损肝细胞修复再生，改善肝脏代谢，增强解毒能力，减少毒物生成；并且可增强机体免疫功能，提高其抵抗力。

1 营养素

1.1 支链氨基酸 根据脂肪族侧链分支点，支链氨基酸包括缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸。其在合成蛋白质的基础上，也是谷氨酸的主要来源。最终通过合成谷氨酰胺来降解血氨。根据一系列临床试验及体内外科学研究结果显示，补充支链氨基酸对慢性肝病患者具有广阔应用价值[3]。（1）促进清蛋白生成：许多随机、对照试验均证明，补充支链氨基酸可以显著增加患者血清蛋白水平。（2）改善胰岛素抵抗：支链氨基酸可能通过改善胰岛素抵抗来抑制肝癌形成[4]。（3）抑制肝癌进展：临床研究，支链氨基酸有助于减缓肝细胞癌进展和降低肝癌患者介入术后复发率[3]。此外，支链氨基酸在某种程度上有抗肝细胞的致癌性特点，有助于肝癌患者的治疗[5-6]。支链氨基酸通过改善胰岛素抵抗抑制肝癌的发生[7]，间接地，支链氨基酸或许可以抑制肿瘤血管的生成、转移及肝细胞上皮间质的转化。因此，支链氨基酸对胰岛素抵抗的不同影响，可能会抑制致肝癌的活性[8-9]。虽然有大量研究表明肝癌患者补充支链氨基酸可能有许多益处，但是目前国内外专家学者有一共识：对于肝癌患者支链氨基酸的补充，只建议针对合并有肝硬化并肝性脑病倾向的肝癌患者[10-11]。

1.2 谷氨酰胺 谷氨酰胺是一种条件必需氨基酸，是氮源的供者，是蛋白质、核酸等物质的合成前体，是肠道和免疫细胞的主要能量来源，并参与了体内酸碱代谢的平衡。谷氨酰胺是维持正常细胞代谢运动的重要载体。研究证明，恶性肿瘤是谷氨酰胺消耗的主要原因之一，而在应激状态下（创伤、手术、感染等），谷氨酰胺的需要量更大大超过了其合成[12]。肝脏是合成和消耗谷氨酰胺的主要器官，恶性肿瘤使谷氨酰胺代谢增加，也增加了肝脏蛋白加工的负担，对合并肝硬化的肝癌患者，可诱发及加重肝功能障碍。研究表明，补充足够的谷氨酰胺对应激反应有保护作用，有利于通过免疫应答来改善应激状态后的机体不良反应[13]。谷氨酰胺也是应激时产生热休克蛋白的有效增强剂。另外，谷氨酰胺缺乏可导致肠黏膜屏障损伤、细菌移位、蛋白质代谢紊乱等其他不良事件[14]。因此对于肝癌患者，建议补充足量的谷氨酰胺，可提高机体的免疫及抗感染能力。

1.3 生长激素 临床上单纯地依靠大剂量的氮源不仅不能够纠正负氮平衡，而且还会增加机体脏器负担。生长激素可以促进蛋白的合成，改善机体免疫力，并且降低应激不良反应[15]。生长激素可提高患者外周血CD4+T细胞亚群水平并提高自然杀伤（NK）细胞活性，改善营养及细胞免疫[16]。谷氨酰胺联合重组人生长激素被广泛应用于肝部分切除术后降低肝衰竭发生率，减轻术后症状并促进全面恢复。但是，肝癌是激素依赖型恶性肿瘤，生长激素促进残余肝细胞再生时也会有促进肝癌细胞生长的可能。而有研究报道，生长激素受体在肝癌及癌旁肝硬化组织细胞表面表达相对缺乏[17]，但相关远期生存数据较缺乏。目前大多数专家学者认为，对于能根治切除的肝脏肿瘤，在没有明显远处转移征象时，术后在补充氨基酸、蛋白质营养基础上短期合理使用生长激素是安全的。以此增加蛋白合成、抑制术后应激性蛋白分解、改善免疫功能。

1.4 脂肪乳 脂肪乳是营养支持的重要内容，尤其是长期营养不良状态的患者，如合并肝硬化的肝癌患者。其中长链脂肪乳有促炎症、抑免疫、加重肝脏负担等缺点[18]。而中链脂肪乳虽可减轻肝脏负担，但不含多不饱和脂肪酸，单用无益。物理等比混合二者（含中链50%）仍有加重肝脏负担风险。而中长链结构三酰甘油是一种较新型脂肪乳，比率更适合营养需求，对肝脏影响小[19]。研究认为，这种新型结构化脂肪乳（含中链36%）具有肝功能损害少、代谢更彻底、更利于氮平衡等优点[20]。

1.5 全静脉营养制剂 全静脉营养制剂是按一定比例和速度将营养素以静脉滴注体内的注射剂，包含氨基酸、脂肪酸、电解质、微量元素、维生素等成分。其作为肠外营养支持，已广泛用于临床。

2 营养方式

营养供给方式分为肠内营养和肠外营养[21]。目前普遍认为，肠内营养接近人正常生理营养方式，可保护肠道功能完整性、防止内毒素血症及菌群移位、增加肝血流量、维护肝功能稳定、促进肝脏蛋白合成，并且患者易于接受[22-23]。对某些存在（部分或全部）胃肠道吸收功能的患者，肠内营养是主要的且较为理想的营养支持途径，其中优先选择口服获得营养支持[24]，不能口服者，如晚期肝病或肝性脑病昏迷患者，可给予鼻饲[25]，不能耐受鼻饲，再考虑肠外营养。肠外营养的缺点，就是即使配方再完美、比例再均衡，仍缺乏对肝脏蛋白合成产生刺激的作用，且可加重肝损害及引起感染风险。但当患者不能或不愿进食时，肠道外营养可以提供宝贵能量、改善营养状态及维持生命基本[26]。与胃肠外营养相比,肠内营养更有助于机体肠黏膜屏障等结构功能的恢复[27-28]。

3 小 结

肝癌患者多数因营养物质摄入不足、消化吸收障碍、代谢异常、蛋白质合成能力下降等原因而出现明显营养不良。近年来对肝癌患者的营养学研究逐渐增多，为广泛应用于临床提供了丰富的依据。对肝癌患者合理、及时的营养支持，可减少手术危险性、并发症及创伤愈合时间，并促进全面恢复，从中获得良好社会及经济效益。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.18.018

A

1009-5519（2015）18-2776-03

2015-04-11）

陈亚琴（1986-），女，重庆石柱人，硕士研究生，主要从事消化内科临床工作；E-mail：84993872@qq.com。