无症状性室性期前收缩预后和治疗进展

徐莉 综述 黄晶 审校

(重庆医科大学附属第二医院心血管内科，重庆400010)



无症状性室性期前收缩预后和治疗进展

徐莉 综述 黄晶 审校

(重庆医科大学附属第二医院心血管内科，重庆400010)

室性期前收缩(premature ventricular complexes,PVCs)是临床上最常见的心律失常之一，在许多疾病中均可见到，并且有不同的临床意义。PVCs在一般人群中的发生率如果以标准心电图检查统计是1%，如果应用动态心电图记录统计其发生率是40%～75%[1]。大多数PVCs患者并没有心悸、胸闷、晕厥等临床症状，多在心电图检查中偶然发现，把这类PVCs称作无症状性PVCs (asymptomatic PVCs)。无症状性PVCs的临床意义与其发作的频繁程度、潜在的心脏疾病、心功能情况有关。目前，对于无症状性PVCs的预后及治疗尚缺乏共识。

1 发病机制

PVCs是心室肌异常冲动的形成，目前认为具有自律性增强、折返和触发活动三种发生机制[2]。PVCs可见于有器质性心脏病的人群和无器质性心脏病的人群，因此可以认为PVCs发生的潜在机制可能随临床情况的差异而不同[3]。从临床观察情况来看，PVCs常常来源于心肌移行区域，比如心室流出道，表明可能存在某种解剖生理联系，凭借这种联系，纤维断裂的区域表现出冲动形成异常的可能性更大[4]。而心肌梗死后PVCs常常来源于瘢痕区域和/或受损的心肌，与心肌梗死后室性心动过速有相似的特点，在心肌梗死后PVCs病例中折返机制可能起作用[5]。

2 无症状PVCs的预后

2.1 无器质性心脏病

健康人群也可能存在无症状、频繁、复杂的PVCs，很多研究认为这些PVCs的预后良好，无需特殊处理。Kennedy等[6]在一项群体纵向调查中发现，对频发PVCs(24 h PVCs >1 000个)且无心脏病证据的人群随访超过10年，其新发心血管事件及死亡的风险与一般人群的差异无统计学意义。这个发现支持了“良性PVCs”的概念。

然而，有许多研究表明这些所谓的“良性PVCs”并非都预后良好。ARIC研究对15 792例年龄45～64岁的无冠心病及心力衰竭的白种人和美国黑人进行了平均长达15.6年的随访，研究发现，基线2 min心电图筛查检出PVCs的参与者未来新发心力衰竭的风险增加(19.4 vs 9.4)，多因素分析调整后风险度为1.71(95%CI1.42～2.08)[7]。2013年的一个meta分析研究了一般人群中PVCs与心脏性病死率的关系，该研究纳入了超过106 000例一般人群，结果表明在一般人群中，那些有频发PVCs的人群发生心脏性猝死(RR2.64，95%CI1.93～3.63)和总的心脏病死亡的风险明显增加(RR2.07，95%CI1.71～2.5)[8]。Lin等对3 351例心脏结构正常的人群(平均PVCs是49个/d)随访(10±1)年，研究发现这些心脏结构正常的PVCs患者中，多形性PVCs与病死率、全因住院治疗、心血管疾病住院治疗、短暂脑缺血发作、新发心力衰竭、新发心房颤动的风险增加有关，结果独立于年龄、性别和其他并发症[9]。

综上所述，对于无器质性心脏病的PVCs患者，PVCs的发生可能与全因死亡、心脏性猝死、心房颤动、心力衰竭、缺血性卒中的发生风险增加有关。其原因可能是：(1)PVCs可能是致命性室性心律失常的触发因素，这个过程可由多种因素介导，比如交感神经活性增加、血流动力学状态改变使心肌的稳定性破坏，最终促使PVCs过渡到致命性心律失常；(2)存在PVCs可能标志有潜在的心肌病，比如冠心病、各种心肌病、离子通道疾病、遗传性心脏病，常规的非侵入性检查可能无法排除无症状或隐匿性心脏疾病[8]；(3)PVCs与不良事件的关系可能是由一些心血管风险因素(年龄、高血压、高血脂、吸烟等)所介导[10]；(4)无器质性心脏病的无症状性PVCs患者的预后与诸多因素有关，包括PVCs的负荷(定义为某一特定时间内PVCs的数量占总心率的百分比)、持续时间、起源部位、形态、QRS波时限、联律间期、插入性PVCs、患者个人病史和家族史及其接受药物、导管消融治疗的情况等[11-12]。

因此，临床医生应该注意对这类患者进行心血管风险的评估和管理，对于高风险(频发PVCs、短联律间期、PVCs的QRS较宽、多形性PVCs、有心脏病家族史、运动会导致PVCs加重等)[9, 12]的PVCs患者可采用心脏核磁共振、冠状动脉造影、基因检测等先进方法排除可能的隐匿性心脏疾病，建议患者积极治疗可纠正风险因素，比如血压、血脂、血糖、吸烟等，并进行严密随访PVCs负荷、心功能等指标，必要情况下可考虑抑制PVCs。

2.2 合并器质性心脏病

在所有的心脏疾病患者中，PVCs的发生率和复杂性都增加，90%的冠心病和扩张型心肌病患者发生PVCs[13-14]。Bikkina等[15]证明频发PVCs或复杂PVCs在冠心病患者的发病率超过了没有冠心病的患者，阐明了PVCs和伴随的心脏疾病关系更加密切，且该研究显示心肌梗死后的频发PVCs患者发生猝死的风险增加。ARIC研究对15 070例年龄45～60岁的白种人和美国黑人进行了10年随访，生存分析结果显示，基线有冠心病的PVCs患者未来发生冠心病、致命性心脏病、死亡的风险增加，多因素分析调整后的风险度分别为1.30(95%CI1.06～1.58)、2.14(95%CI1.46～3.13)、1.48(95%CI1.25～1.75)[10]。PVCs不仅和伴随的器质性心脏疾病关系密切，而且PVCs增加器质性心脏病死亡风险，但PVCs预测心血管死亡风险高低仍与基础心脏疾病严重程度和左室射血分数(LVEF)降低程度密切相关。

频发PVCs可以使有基础心脏病患者的心功能不全加重，参与心力衰竭的进展[16-17]，同时也是心脏再同步化(CRT)无反应的潜在原因。Penela等[18]的研究发现，在合并任何器质性心脏病且LVEF下降的频发PVCs患者中，只有少部分患者有心肌瘢痕，对PVCs进行消融治疗后患者的心功能得到改善。因此，器质性心脏病(心肌梗死)伴频发PVCs和左室收缩功能减退时，心室收缩功能减退的原因不一定完全是器质性心脏病本身，频发PVCs可能是潜在的原因之一。Lakkireddy等[19]进行的一个多中心的研究显示，频发PVCs可以导致CRT治疗的心室同步率下降，阻碍心室的逆重构过程，最终导致左室功能不全进一步恶化，而通过导管消融治疗消除PVCs后，患者的心室同步率增加且心功能明显改善。据此可以推测高负荷PVCs和CRT无反应有关系，PVCs可能是CRT无反应的潜在原因之一。

对于有器质性心脏病的PVCs患者，建议首先积极治疗潜在的疾病，然后再考虑抑制PVCs。少数PVCs患者就诊时可能表现为左心功能不全或充血性心力衰竭，通常难以确定PVCs和左心功能不全或心肌病的因果关系[3]。临床医生必须首先进行彻底的检查识别心肌病的原因(缺血或瓣膜性心脏病、毒物、代谢功能紊乱、炎症状态、感染性疾病、渗透性紊乱等)，并积极治疗这些可逆的因素。所有的这类患者，如果临床情况允许的话，应该接受心力衰竭的标准药物治疗，包括血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂。如果没有发现导致心功能不全的器质性疾病，且理想的药物治疗后临床症状只有轻微的改善，可以考虑抑制PVCs。

2.3 心动过速诱导的心肌病

多个研究提示无症状性PVCs患者可能更倾向于发展成PVCs导致的心肌病[12, 20-21]。Yokokawa等[20]对241例行导管消融的频发PVCs患者的症状、PVCs负荷与心功能的关系进行对比分析，研究发现和心功能正常的PVCs患者相比，有心肌病的PVCs患者中无症状患者的比例更高；对于平均PVCs负荷接近19%的患者，无症状PVCs患者发生心肌病的风险是有症状且症状持续时间<30个月的PVCs患者的13倍；对于无症状性PVCs患者来说，PVCs负荷的增加与发生心肌病有关，PVCs的负荷每增加10%，发生心肌病的风险会加倍。Lee等[12]对1 589例PVCs患者进行了前瞻性研究，研究发现PVCs负荷和LVEF下降有密切的关系，而PVCs负荷高的患者心悸的症状更不明显，因此无症状的患者发生心功能下降、心肌病的风险可能更高。

其原因可能是无症状性PVCs患者不会积极寻求医疗咨询或接受早期积极治疗，也可能是因为不少医务人员认为无症状性PVCs是“良性”的，从而忽略了对这些患者进行早期评估和治疗。因此，对于射血分数保留的无症状性频发PVCs患者，应该选择严密的观察随访，以便能够早期发现心肌病的迹象[12, 20]，甚至有研究[22]提出，只要这些患者的PVCs负荷超过16%都应该积极抑制PVCs。而对于射血分数下降或者怀疑PVCs导致的心肌病，临床医生更应该积极抑制PVCs。

3 无症状性PVCs的治疗

抑制PVCs的方法主要包括药物治疗和导管消融治疗。制定合适的治疗方案时，应该对患者的基础情况进行综合评估，包括患者的年龄、血管穿刺情况、之前的药物应用情况、患者潜在的心脏疾病、PVCs的来源及负荷、患者心功能情况，以及患者的意愿等其他临床情况。

3.1 药物治疗

一线治疗药物主要包括β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂，而其他抗心律失常药物作为二线治疗药物[4]。β受体阻滞剂是抑制PVCs药物治疗的中流砥柱，尽管PVCs对β受体阻滞剂的反应差异较大，耐受性也不同，但它可有效地减少期前收缩数，降低心室率，改善患者的生存率，因此对于频发PVCs同时伴有冠心病、陈旧性心肌梗死、心功能不全或其他的心肌病，如无使用禁忌，可首选β受体阻滞剂[11]。非二氢吡啶类钙离子拮抗剂主要适用于无器质性心脏病的年轻患者，且对束支型PVCs尤为有效[11]。抗心律失常药物可以更加有效地抑制PVCs，但除了胺碘酮，其他抗心律失常药物可能会增加器质性心脏病患者的病死率[23]。目前，胺碘酮也许是心力衰竭患者治疗PVCs最有效的传统抗心律失常药物，但可能因其有潜在的器官毒性作用而使其应用受限。选择合理的药物前应该评估患者伴随的结构性心脏疾病、窦房结功能、房室传导功能、QT间期、肝肾功能等[4]。

3.2 导管消融

对于药物治疗失败或药物治疗有明显不良反应或希望避免抗心律失常药物治疗的远期不良反应且愿意接受操作风险的患者，消融也许是一个更持久有效的方法[3]。

随着标测和消融技术的进展，导管消融治疗已经被证实是一种安全有效地治疗PVCs的方法。导管消融治疗可以降低PVCs负荷、逆转更早期的心室功能改变[24]，改善心功能[18]，甚至逆转心动过速诱导的心肌病，而且可以使无症状性PVCs患者获益。Zang等[16]最近对导管消融频发PVCs改善左室功能的有效性进行了荟萃分析，确定了PVCs消融的安全性和有效性，该荟萃分析纳入的研究中消融治疗出现并发症的风险低(不超过8%)，大多数研究的消融治疗远期成功率80%，而且对PVCs进行导管消融治疗可以改善LVEF和逆转左室扩大，尤其是基础LVEF低的患者，对频发PVCs消融治疗后其心功能改善更加明显。Lü等[21]对80例进行射频消融的频发PVCs患者的特点进行分析显示，无论PVCs患者消融前有无心悸症状以及来源如何，成功的消融治疗可以同等程度的改善这些患者的LVEF。因此无论患者是否有相关的症状，如果要寻求心功能的改善，考虑采用导管消融治疗是合理的，尤其是β受体阻滞剂或抗心律失常药物治疗失败或者存在明显不良反应时，可以优先考虑采用导管消融的方法来治疗PVCs。

导管消融消除PVCs可能改善CRT无反应患者的心脏功能。Lakkireddy等[19]进行了一个多中心的研究，该研究对65例CRT无反应且合并频发PVCs(>10 000个PVCs/24 h)的患者进行导管消融治疗，患者的LVEF、左室收缩/舒张末期内径/容积、平均纽约心功能分级都有明显改善。因此，导管消融治疗消除PVCs后可以改善CRT无反应患者的左室功能并促进其心室逆重构。因此，当血管重建、药物、CRT治疗等最佳选择都用尽时，识别并减少频发PVCs可能为改善对CRT无反应患者的临床反应和左室功能提供了一个好策略。

最近也有研究比较了消融治疗和药物治疗PVCs，研究发现射频消融治疗比药物治疗能更有效地减少PVCs负荷，提高LVEF及预防PVCs的复发。Ling等[25]首次进行头对头的比较射频消融和抗心律失常药物治疗右室流出道来源的频发PVCs的临床效应，研究结果显示，射频消融治疗组比药物治疗组的PVCs的负荷减少更加明显，且能更有效地预防PVCs的复发。Zhong等[26]最近也进行了一个单中心的回顾性研究，对导管消融和药物治疗频发PVCs的有效性进行了比较，研究发现消融组比药物治疗组的PVCs负荷降低得更加明显，而在121例治疗前有射血分数下降的患者中，射频消融组中有25/53(47%)的患者其LVEF恢复而药物治疗组中有14/68(21%)的患者恢复(P=0.003)。

4 总结

无症状PVCs非常常见。无器质性心脏病的无症状PVCs患者预后相对较好，但仍有可能增加全因死亡、心血管事件风险以及发生PVCs诱导心肌病的可能，需进行严密的随访并积极纠正相关的风险因素，如果PVCs负荷过高或怀疑发生PVCs诱导心肌病的可能，应该考虑积极治疗PVCs 。有器质性心脏病的PVCs患者预后较差，可能导致全因死亡、心源性猝死风险进一步增加以及心功能进一步恶化，应该积极治疗潜在的器质性疾病，然后再考虑抑制PVCs。药物治疗中，β受体阻滞剂是中流砥柱，胺碘酮可作为替代药物。导管消融治疗可以安全有效地治疗PVCs，使无症状的PVCs患者获益，甚至可能改善CRT无反应患者的心脏功能。

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Advances in Prognosis and Management of Asymptomatic Premature Ventricular Complexes

XU Li, HUANG Jing

(DepartmentofCardiology,TheSecondAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400010,China)

室性期前收缩是临床实践中常见的心律失常之一。大多数室性期前收缩患者没有临床症状。没有器质性心脏病的无症状性室性期前收缩患者预后相对较好，然而，频发的无症状性室性期前收缩可能与多种心血管事件和死亡风险增加有关，而且这类患者可能更倾向于发展成心动过速诱导的心肌病。因此，对无症状性室性期前收缩患者进行合理的临床评估至关重要。决定是否针对无症状性室性期前收缩进行治疗主要基于3个因素：基础心脏疾病、室性期前收缩的负荷、心功能状况。治疗室性期前收缩的方法主要包括药物治疗和导管消融治疗。导管消融治疗已经成为治疗室性期前收缩的安全有效的方法。

室性期前收缩；无症状；预后；治疗；导管消融

Premature ventricular complexes (PVCs) are a common occurrence in clinical practice. In many patients with ectopic ventricular events manifest as asymptomatic, isolated PVCs that have a relatively benign prognosis in those without structural heart disease. However, frequent asymptomatic PVCs may be associated with a substantial increase in the risk of mortality, cardiovascular events, new-onset heart failure, transient ischemic accident, sudden and total cardiac death. In the patients who have frequent PVCs, the asymptomatic subjects tend to have tachycardia-induced cardiomyopathy at initial presentation. Appropriate clinical evaluation and investigations are important in assessing patients with asymptomatic PVCs, so that effective treatment can be targeted. The decision to treat asymptomatic PVCs, either pharmacologically or via catheter ablation, should be predicated on three factors: the concomitant structural heart disease, the burden of the PVCs, and the status of ventricular function. Catheter ablation has emerged as a safe and effective option for the treatment of PVCs.

premature ventricular complexes; asymptomatic; prognosis; management; catheter ablation;

介入超声去肾交感化安全性探索 (81370440)

徐莉(1989—)，住院医师，在读硕士，主要从事心律失常研究。Email: throughwinter0056@126.com

黄晶(1962—)，教授，博士生导师，硕士，主要从事新型超声诊疗仪器的研发、高强度聚焦超声在心血管病诊疗中的应用、冠心病介入治疗。Email: dr.hj@aliyun.com

1004-3934(2015)06-0704-05

R541.7

A

10.3969/j.issn.1004-3934.2015.06.012

2015-06-02