选择性绿激光汽化术治疗前列腺增生的护理研究

2015-02-22牛艳萍

现代中西医结合杂志 2015年15期

关键词：导尿管痉挛尿道

郑妍,晏丽,牛艳萍

(解放军白求恩国际和平医院，河北石家庄 050082)

选择性绿激光汽化术治疗前列腺增生的护理研究

郑妍,晏丽,牛艳萍

(解放军白求恩国际和平医院，河北石家庄 050082)

选择性绿激光汽化术；前列腺增生；护理

良性前列腺增生(BPH)目前已成为世界各地泌尿外科临床最常见的疾病之一，且发病率在逐年上升，严重影响患者的生活质量，随着我国国民经济水平的不断提高以及社会老龄化的到来，BPH临床治疗在未来的数十年内可能成为泌尿外科临床以及医疗卫生事业发展的重要问题[1]。选择性绿激光前列腺汽化术(PVP)是目前治疗BPH的常用术式，具有创伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短等优点，已被广泛应用于临床。临床中BPH患者多为高龄老年人，常合并心脑血管及呼吸系统等疾病，对应激和手术的承受能力较差,增加了手术风险，故围手术期的治疗和护理非常重要。现将选择性绿激光汽化术治疗BPH的护理进展综述如下。

1 术前护理

1.1 心理支持郭金栓等[2]为探讨BPH患者的心理状态及相关需求，对106例患者进行了调查研究，结果显示患者对用药指导、入院宣教、手术前后指导、饮食指导、心理护理、住院环境等方面的需求较大，提示应及时进行有针对性的相关护理，尽量满足患者的特殊护理需求。另外这些患者由于长期排尿不尽、尿滴沥、尿失禁、夜尿增多等影响睡眠，导致身心痛苦，严重者可致精神错乱[3]。故在护理中应重视患者的不良心理情绪、精神等问题，加强与患者及其家属的沟通交流，向患者及其家属详细讲解疾病的发生、发展、转归等相关知识，多关心、照顾患者，取得其信任；向患者介绍该手术的优点、手术过程、手术医生的技术水平、手术室先进的仪器设备及为患者安全所采取的治疗和护理措施等，解除患者的顾虑[4]。此外要重视家庭社会的支持作用，通过与患者家属的密切配合，进一步缓解患者的担忧、顾虑，以取得更好的治疗效果。

1.2 术前准备保持病室环境整洁、安静，定时开窗通风；鼓励患者注意个人卫生。积极完善相关检查，根据检查结果积极治疗相关疾病。术前1 d晚进清淡饮食，术前12 h 禁食、4 h禁饮,术前晚保证患者良好的睡眠。

1.3 术前伴发疾病的护理高龄BPH患者伴发病多，手术风险大，术前要及时检查治疗相关的并发症，并与内科、麻醉科共同研究，调整至手术、麻醉所需的基本要求。对出现明显肾功能损害者给予保护肾功能治疗，并留置导尿管。对于合并高血压病者，嘱其低盐、低脂饮食，定时监测血压，将血压控制在150/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以内；糖尿病患者除保持原治疗外，给予糖尿病饮食，并监测血糖，观察血糖波动情况，需要使用胰岛素时，必须做到剂量准确,按时进餐,避免发生低血糖，术前需将血糖控制在9 mmol/L以内；对于长期服用阿司匹林、法华林等抗凝药物者，需停药2周，以减少术中及术后出血[5-6]。对于存在肺脏疾患如慢性支气管炎、肺源性心脏病者，术前嘱其戒烟，存在呼吸道感染者给予抗感染治疗。

1.4 功能训练

1.4.1 盆底肌训练刘晓玲[7]报道,对前列腺切除术患者进行肛提肌训练有助于降低术后尿失禁的发生率,且有助于缩短术后尿失禁的持续时间。故在术前应教会患者盆底肌肉的锻炼方法,即深吸一口气，同时收缩上提肛门肌肉，坚持6～10 s，然后呼气，重复进行，每次5～10 min,2～3次/d。

1.4.2 呼吸功能训练老年患者肺弹性差，易发生肺部感染，故要教会患者正确的咳嗽排痰方法，以预防和减少由于细菌感染和分泌物不易排出等原因造成的肺部并发症[8]。指导患者练习腹式呼吸，即用鼻吸气时缓缓隆起腹部，稍憋气后缩唇慢慢呼气，反复数次，上下午各练习15min，以增加肺活量，提高血氧饱和度。

2 术后护理

2.1 一般预防性护理 ①高龄老年人多合并有基础疾病，加之手术创伤，可能导致基础疾病加重或引发新的并发症，因此术后要严密监测患者生命体征和血氧饱和度，一旦发现患者心率、血压、呼吸异常，或血氧饱和度<90%，应及时通知医生，并做好紧急抢救准备[9]。②鼓励患者勤咳嗽、排痰，协助患者每2 h翻身叩背1次，必要时给予雾化吸入以促进排痰，防止发生肺部感染及坠积性肺炎。术后平卧6 h后改成半卧位，以减轻心肺负担。③肠蠕动恢复后，给予容易消化的食物，保证充足的饮水，术后尽早下床活动，预防便秘，必要时可给予缓泻剂治疗。

2.2 导尿管护理术后留置导尿管既可压迫前列腺窝预防术后出血，又能够引出膀胱内液体，降低膀胱充盈压，利于伤口愈合[10]。密切观察引流液颜色、性状及量，确保导尿管畅通。如出现导尿管堵塞，可能为导尿管位置不当，或导尿管气囊、膀胱内残余的组织堵塞导尿管尖端侧孔，或膀胱内的血凝块阻塞引起，可稍稍改变导尿管位置，或用生理盐水冲洗或适度挤压导尿管冲走凝血块，一般经上述处理即可恢复通畅。一般3 d左右拔出导尿管，拔管后注意患者是否有排尿困难、尿失禁等症状，发现问题及时处理。

3 并发症的预防与护理

3.1 术后出血膀胱痉挛，牵引导尿管不及时、气囊导尿管压迫不够及创面渗血，术后咳嗽、便秘等用力不当引起腹压增高，术后过早、过度活动均是引起前列腺切除术后出血的常见原因[11]，创面感染、焦痂脱落也可导致出血。出血一般发生在术后24 h,表现为引流液颜色加深、导尿管堵塞、患者下腹胀痛。故术后要按无菌操作法连接好膀胱冲洗装置并固定好引流管，观察引流情况，如出现堵塞，应及时冲洗，冲洗时动作应轻柔，观察患者表情，防止冲洗引起膀胱痉挛而诱发手术部位出血。冲洗液颜色持续较深时多提示术后活动性出血，应及时通知医生给予处理。同时对陪床家属或护工进行培训，以便及时发现问题并通知值班护士[9]。术后嘱患者多卧床休息,减少坐位，且每次不超过1.5 h，防止因盆腔充血而导致前列腺窝出血；嘱患者多饮水，增加尿量以冲洗尿道，一般术后1个月肉眼血尿多自行消失。

3.2 膀胱痉挛膀胱痉挛的发生与不稳定膀胱、泌尿系统感染、手术创伤、术后留置导尿管的刺激、出血、持续膀胱冲洗、冲洗液的速度过快、温度过低、腹压增高、精神因素等有关[12]。膀胱痉挛发生时患者多有强烈的膀胱憋胀感、便意，尿道及耻骨区疼痛难忍，呈阵发性，尿道口常有血液或尿液溢出，膀胱冲洗液多为血性，如不及时处理，可引起前列腺窝血管大出血，危及生命。针对此种情况可给予以下护理：①选择粗细适宜的尿管，当出现膀胱痉挛时,首先检查管道有无受压、阻塞,确保引流管通畅。采用导管固定装置固定导尿管，以减少导尿管、水囊移动反复刺激膀胱产生不自主收缩。②膀胱痉挛与膀胱冲洗液温度有明显相关性，温度过高可加快局部血液循环，导致创面渗血量增加，可加重膀胱内出血[13]。解丹等[14]研究认为，采用(35.50±1.50)℃冲洗液进行膀胱冲洗可减少术后出血量和膀胱痉挛。③调整冲洗速度,以保证患者生命体征平稳,减少膀胱痉挛的发生,冲洗清除膀胱积血为目的。如果引流液持续鲜红，应加快冲洗速度，调节成直线冲洗，并报告医生给予止血治疗；如果冲洗液转为淡红色，可将滴速控制在60～80滴/min，冲洗液清亮时改为间歇冲洗2～3次/d，每次10～15min[15]。黄海璋[16]研究发现术后前2 h行开放冲洗,不限制冲洗液的流速,2 h后根据冲洗液的颜色调整冲洗速度，结果痉挛程度、痉挛持续时间和人均次数方面都明显低于对照组,说明这种冲洗方式能有效预防前列腺切除术后膀胱痉挛。④药物疗法：遵医嘱给予非甾体类药或镇痛药[17]，如吲哚美辛栓等。⑤足部按摩：于术后1h内对患者进行足部反射区按摩，操作方法[18]：一手持足，另一手半握拳，示指弯曲，以示指第一关节顶点施力，按压力度2～4 kg，用力均匀，两足交替，10～20 min/次，每6 h 1次，持续72 h。⑥行为干预：前列腺切除术后因体内激素水平的改变，部分患者短期内会出现躁动，可给予镇静剂如安定、盐酸哌替啶等干预，以防烦躁不安诱发膀胱痉挛[19]。膀胱痉挛发生时，嘱患者尽量放松，避免用力做排尿、排便动作，局部给予热敷，可松弛膀胱肌，减轻疼痛。

3.3 术后暂时性尿失禁术后尿失禁主要与手术破坏尿道内括约肌、前列腺段尿道平滑肌及膀胱颈以及尿道外括约肌张力与膀胱内压力平衡功能被打破等因素有关[20]。另外，膀胱内压及膀胱顺应性降低、尿路感染等也可引起。故术前要指导患者进行肛提肌训练，做有意识的中断排尿及收缩肛门括约肌动作，每次缩肛持续时间10 s以上，术后预防尿路感染，定期检查尿常规。廖利民[21]研究认为，选择性提高尿道内压力，提高膀胱稳定性，可大大缩短患者术后尿失禁时间。陆素青等[22]研究认为，综合护理干预可降低尿失禁发生率及缩短尿失禁持续时间，减轻患者的心理压力，缩短住院时间，降低医疗费用。何玮等[23]报道盆底生物反馈治疗和护理干预可使前列腺电切术后的尿失禁得到部分或完全控制；金莉等[24]报道膀胱功能锻炼和尿急控制训练干预可明显降低前列腺电术后尿失禁发生率，缩短持续时间。术后发生尿失禁者，如为逼尿肌活动过度引起，可给予托特罗定等平滑肌抑制剂或抗胆碱药物；如为逼尿肌无力、膀胱内尿液大量潴留引起，加强引流，待逼尿肌张力逐渐恢复后进行夹管试验，若尿失禁消失即拔除尿管；如为尿道外括约肌损伤引起，要加强盆底肌功能锻炼。

3.4 短暂排尿困难膀胱颈挛缩、尿道狭窄、膀胱内小血块、膀胱颈水肿、膀胱功能异常等均可引起短暂排尿困难[25]。术前应全面检查,术中细心操作，术后加强护理。拔除导尿管时先排空膀胱,再用40 ℃生理盐水300 mL注入膀胱,借助自身建立起的排尿放射排出膀胱内的残余组织及血块,减少排尿困难。另外延长留置导尿时间,待尿道水肿减轻后拔除导尿管等也可减少排尿困难的发生。

3.5 下肢深静脉血栓形成患者由于术中采取截石位，术后卧床时间及导尿管留置时间长,应用止血剂，且高龄患者多血脂高、血黏度高及血管粥样硬化,故容易发生下肢深静脉血栓形成,如不及时治疗，急性期可并发肺栓塞危及生命，后期则可导致慢性静脉功能不全综合征，影响生活[26]。护理人员应掌握下肢深静脉血栓形成的原因，对患者进行健康宣教，做到早预防、早发现、早治疗。术后6 h嘱患者适当活动双下肢，做踝、膝关节的主动及被动屈伸运动；次日改为半坐位；待膀胱冲洗停止后，可下床适当活动，活动时确保有陪护，防止跌倒发生意外。耿艳莉等[27]研究认为，将三腔导尿管用宽胶布缠绕后上提牵拉固定于下腹部,术后6 h开始踝泵运动,每小时练习4 min,每天练习12次，结果显示早期踝泵运动不会引起前列腺窝手术创面的活动性出血,但可有效预防前列腺电切术后下肢深静血栓形成。

3.6 压疮老年患者皮肤血液供应差，加之术后卧床时间长，容易发生压疮，而压疮影响患者的康复。故要每h协助患者更换体位1次，较瘦者在其骶尾部及骨突处垫软枕，经常按摩受压部位，预防压疮。保持床铺干燥、平整、无碎屑，增加营养，提高患者机体抵抗力。

4 出院指导

患者一般术后5 d左右出院，但前列腺窝的完全修复需要3～6个月，术后7～30 d都有可能发生出血等并发症，因此做好出院指导非常重要。①嘱患者多饮水，促进排尿,勿憋尿；养成良好的饮食习惯，不吃刺激性食物，多吃富含纤维素的食物,预防便秘。②术后1～2个月避免跑步、骑自行车、性生活、久坐等，防止继发性出血。③嘱患者经常进行肛提肌锻炼，以尽快恢复尿道括约肌功能；出院后出现血尿、排尿异常情况要及时复诊。④针对患者高龄、生活自理能力差的特点，可将以上注意事项制成出院提示卡并留有主治医生及护士长电话，发放给患者和陪护，患者有问题可随时打电话咨询，还可通过其家属院外指导、监督，使其顺利度过恢复期。

综上所述，绿激光前列腺汽化术是治疗高龄高危BPH患者较为理想的微创手术，而临床护理水平的高低直接影响着手术效果，所以护理人员也要通过不断学习来提升自身素质和护理技术水平，提高病情观察能力，针对围手术期的不同阶段有针对性地进行预防护理，以有效减少术后并发症的发生，提高手术疗效，促进患者康复。

[1] 那彦群,叶章群,孙颖浩,等.2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京：人民卫生出版社,2013：247

[2] 郭金栓,黄春刚,胡景娇，等.我院106例前列腺增生患者心理状况的调查研究[J].贵阳中医学院学报,2013,35(1):72

[3] 代立菊,万志敏,赵俊华.经尿道2um激光前列腺切除术治疗高危高龄良性前列腺增生症198例围手术期护理[J].齐鲁护理杂志,2014,20(2)：51

[4] 张瑞丽,魏素芳,刘建梅.经高龄高危前列腺增生患者经尿道前列腺等离子双极电切术的术中风险评估及护理对策[J].中华现代护理杂志,2013,19(34):4282

[5] 闫秋云,贾桂花.高龄前列腺增生症行经尿道前列腺腔内剜除术30例围术期护理[J].齐鲁护理杂志,2012,18(14):23

[6] 林英立,戚景光,梁杰.高龄患者行经尿道前列腺电切术39例治疗的临床分析[J].中国中西医结合外科杂志,2015,21(1):66

[7] 刘晓玲.功能训练对前列腺切除术后暂时性尿失禁的影响[J].陕西医学杂志,2007,36(12):1705-1706

[8] 杜希云.高龄高危良性前列腺增生患者PVP围术期呼吸道护理[J].齐鲁护理杂志，2011,17(11):49

[9] 李瑞.经尿道前列腺双极等离子电切术241例围术期护理体会[J].解放军医药杂志,2012,24(2):62

[10] 周筱琴.前列腺增生症行经尿道前列腺电切术132例围术期护理[J].齐鲁护理杂志,2012,18(35):15

[11] 粟凤杏.经尿道前列腺电切术后出血的相关因素分析及护理现状[J].现代医药卫生,2013,29(3):394