增加留置导尿术后患者舒适度的护理研究进展

2015-02-22刘小琴李成秀蔡婷婷王宇婷综述杨小芸审校

现代医药卫生 2015年21期

关键词：尿管会阴导尿管

刘小琴，李成秀，蔡婷婷，蒋英，王宇婷综述，杨小芸审校

（重庆医科大学附属第二医院泌尿外科，重庆400010）

增加留置导尿术后患者舒适度的护理研究进展

刘小琴，李成秀，蔡婷婷，蒋英，王宇婷综述，杨小芸审校

（重庆医科大学附属第二医院泌尿外科，重庆400010）

导尿管插入术/护理；手术后医护；舒适度；综述

留置导尿是临床最基本、最常用的侵入性治疗护理技术之一，是术前准备及各种排尿困难、观察尿量的基本手段，也是泌尿外科常见的主要诊治手段。Agarwal等[1]研究报道，留置导尿管患者并发尿道损伤、留置导尿相关性尿路感染、膀胱不适等发生率可高达55%，冯涛[2]报道其发生率为92.2%。导尿管对尿道刺激引起的不适是患者术后不适的主要原因之一[3]。降低留置导尿管患者的不舒适度，对促进患者恢复具有积极意义。关于降低留置导尿患者不适的护理近年文献主要报道了导尿时机对患者舒适度的影响，选择不同型号及材质的尿管对舒适度的影响、改良式导尿固定及会阴护理方法降低患者不适、不同拔管方式及患者心理因素对舒适度的影响等。现就增加留置导尿患者舒适度的护理研究综述如下。

1 增加留置导尿患者舒适度操作前的护理研究

1.1 导尿时机传统的尿管留置时间为手术当天早晨在病房行导尿术。有研究表明，患者在麻醉前10～30 min[4-5]进行导尿，可以减轻患者导尿管对尿道刺激，减轻患者不适，同时，对于高血压、冠心病患者能防止因导尿所致的心血管意外的发生。陈建秋[6]对100例痔上黏膜环切术（PPH）手术患者静脉麻醉前后留置导尿的舒适度进行比较，结果显示，PPH麻醉后行导尿的患者舒适度较高。

1.2 尿管不同材质及型号

1.2.1 尿管材质的选择传统的橡胶气囊尿管对尿道刺激性大、毒性高。硅胶乳胶导尿管、塑料导尿管毒性中等。研究表明，硅胶导尿管具有组织相容性较好，对黏膜刺激小、毒性低，管壁软、头端较硬便于导尿管顺利通过尿道，提高导尿一次性成功率，从而减少患者不适，增加留置导尿管患者舒适度[7-8]。由导管、气囊、注药管腔组成的一次性硅胶三腔无痛导尿管，因其注药管腔可以注入盐酸利多卡因药液，在尿道黏膜发挥局部麻醉作用，大大减少了患者不适症状[9]。

1.2.2 尿管型号的选择女性患者留置尿管的型号应根据其年龄、尿道及病情而定，一般选择16～18F型号。对于首次留置尿管的女性患者，不宜选用过粗的导尿管。对病情特殊的患者，宜选择细尿管提高患者舒适度，如心肌梗死患者选择较小尿管能避免阿斯综合征的发生[10]。尿液性状正常的患者可选细尿管，尿液性状异常时，宜选择较粗尿管易于混浊、沉淀物等的排出[11]，减少患者不适。男性患者导尿前应根据患者的病情选择合适的尿管型号和导尿方式，一般选择12～16F型号。首次留置导尿管时，不宜选用过粗的导尿管。有研究指出，对于有心肌梗死的患者宜选择12F的尿管，脑卒中患者宜选20F的尿管，12F较14F在置管后早期舒适度增加[12]。

2 减低导尿操作中患者不适的护理研究

2.1 前列腺增生患者导尿时减轻疼痛及不适的护理

前列腺增生及后尿道狭窄导致插管困难患者，可以通过侧卧位，将患者臀部垫高30°，减少后尿道的弯曲度，降低导尿时的不适或疼痛[13]。张彦妹等[14]提出可以用按摩中极、归来、曲骨等穴位的方法降低导尿时患者的不适及疼痛。

2.2 降低气囊刺激所致不适的护理刘敦玉等[15]研究结果显示，10、12、14、16、18F尿管气囊的最佳注液量分别是4、6、8、10、12 mL。男性导尿气囊内最佳注水量为7～10 mL，女性为10～15 mL。有人认为，尿管气囊内的注水量与患者的舒适度呈正相关。陈玲[16]的研究指出，气囊越大对膀胱黏膜的损伤就会越大，患者的疼痛感、不适感及术后肉眼血尿的发生率就越高。良性前列腺增生经尿道前列腺电切术（TURP）后患者气囊内注入液体量的多少主要取决于术中切除前列腺腺体的多少，一般为25～40 mL[17]。同时，临床上对于气囊内的液体量在留置期间应根据患者情况有所改变。宇文小婷等[17]对60例前列腺增生TURP后的患者，在拔除止痛泵、停止持续膀胱冲洗后，对气囊内的液体量进行护理干预，即抽出气囊内液体10～25 mL，观察患者下腹部胀痛、肛门坠胀、尿管周围溢尿等情况，结果发现，护理干预后不仅不会导致尿管脱落或移位，而且抽出液体后患者的舒适度明显提高，这与此时气囊对前列腺窝及膀胱颈、膀胱壁的刺激面积减少有关。

3 增加患者舒适度，润滑剂与表面麻醉剂的应用研究

由于液状石蜡具有润滑作用，利多卡因、丁卡因等具有表面麻醉作用，许多学者将二者结合，共同应用于患者特别是男性留置导尿管患者，润滑剂与表面麻醉剂的应用既提高了导尿成功率，又减轻了患者的疼痛和尿道损伤[18-19]。在安置尿管时应用利多卡因胶浆，对尿管起到很好的润滑、松弛尿道括约肌、解除尿道痉挛的作用。减轻了导尿管的刺激及导尿时不适及疼痛[20]。余艳艳[21]对94例导尿患者给予盐酸丁卡因胶浆联合导尿管涂抹盐酸丁卡因胶浆的患者观察发现，使用该技术后留置尿管患者不适降低，提高了患者对尿管的耐受力，是术前导尿的最佳方式。液状石蜡（属石油基质润滑剂）与天然橡胶接触会发生化学反应，使导尿管变质、球囊囊壁结构发生断裂，进而造成球囊破裂，目前临床上超滑乳胶导尿管的使用不再使用液状石蜡作为尿管润滑剂[22]。袁梅等[23]研究认为，复方利多卡因乳膏和丁卡因胶浆在男性留置尿管患者的使用能有效提高患者对留置尿管较长时间的耐受性和舒适度。

4 增加患者舒适度，尿管的外固定研究

4.1 外固定部位临床上普遍因为双腔气囊的存在而忽略了外固定。美国疾病预防控制中心（CDC）明确指出，必须将导尿管在患者大腿内侧或腹部进行外固定[24]，为了避免因为患者体位的改变造成双腔气囊导尿管不同程度的移动。妥善的外固定方法能够降低尿管相关性尿路感染的发生，增加患者舒适度。传统的固定法是用胶布将尿管固定在患者大腿内侧上1/3处，引流管从大腿上方拉出固定于床边。该方法因导尿管从大腿上方通过，可避免引流管受压造成引流不畅、压疮等发生，以及患者活动大腿时牵拉导尿管，刺激尿道增加患者不适。高旭华[25]提出用棉质寸带在患者一侧髂前上棘处打一死结，然后在打结处将导尿管Y型端尿袋与导尿管连接处用寸带打一活结固定。此种改良方法在导尿管的分叉处固定并预留出足够的活动长度，即使在牵拉导尿管时上腹部因有一定的长度而减少牵拉时尿管在尿道内移动产生的不适，减少尿道刺激反应，增加患者舒适度。导尿管固定于大腿上侧、内侧，可以降低患者尿培养阳性率，还可以明显增高患者舒适度[26]。张庆等[27]指出，临床上对留置尿管男性患者采用从大腿上方绕行的外固定方法，能有效降低泌尿系感染，同时减少皮肤压痕、引流不畅等不良事件的发生，可增加患者舒适度，提高患者满意度。前列腺术后将气囊导尿管固定在腹股沟外侧区，既可使导尿管得到稳妥的牵拉固定，又能满足患者的活动，增加了舒适度，减少了并发症发生[28]。有研究表明，耻骨上牵拉固定留置尿管的方法能降低前列腺患者术后出血率、增加患者的舒适度，该方法安全、易于操作，推荐在临床上推广应用[29]。

4.2 外固定装置研究发现，国外许多医院已使用一些由厂家设计生产的固定装置，如Bard Statlock，有妥善固定、操作简单、使用方便等特点，但价格较高。相对于常规的Foley′s导尿管，该导尿管固定器有可重复使用、对皮肤无损害、不易过敏的胶垫，使用时固定于腹部（耻骨弓上）或腹股沟处，缺点是取下时需用乙醇、纸巾等擦拭[30]。国内已有一些学者开发研制了相似的外固定装置。黄顺等[31]对50例患者使用尿管固定装置减少了压疮、泌尿系感染、黏膜损伤的发生，增加了患者的舒适度。韦耀樑[32]将98例留置尿管患者按照随机数字表法分为对照组和观察组各49例，观察组使用改良后的高举平台法固定尿管，结果改良型高举平台法既方便患者护理，又不引起尿管脱落，增加了患者的舒适度。

5 减少会阴护理不适的护理研究

临床上较多使用0.5%聚维酮碘棉球进行会阴消毒。吴琼等[33]将0.5%聚维酮碘加热到（38±1）℃，对观察组150例行会阴擦洗消毒，对照组150例组则采用室温下（15～20℃）0.5%聚维酮碘消毒液擦洗会阴，比较两组患者的舒适度和泌尿系感染率，结果显示，38℃加温聚维酮碘用于会阴擦洗优于常温下聚维酮碘会阴消毒，消毒效果不受影响，患者的舒适度明显增加。夏道娟等[34]对240例留置尿管的患者使用0.5%聚维酮碘溶液加入等量2%盐酸利多卡因溶液，配制成含0.25%聚维酮碘、含1%盐酸利多卡因的混合溶液用于尿道口擦洗，结果显示，聚维酮碘联合利多卡因能明显减轻尿道口擦洗时患者疼痛，无过敏反应及其他不良反应。马池芬等[35]对短期留置导尿管患者会阴护理时使用非消毒液与消毒液相比较，二者菌尿发生率无显著差异，非消毒液能增加患者舒适度，建议采用清洁水等非消毒液对短期留置导尿患者进行会阴护理。冯锦芳等[36]对前列腺电切术后患者随机分组，观察组采用温水行会阴清洗，对照组用0.5%聚维酮碘棉球行会阴消毒，比较研究患者的舒适度，结果表明，用温水行会阴清洗较用0.5%聚维酮碘会阴消毒在前列腺电切术后尿管护理中更能提高患者的舒适度。

6 减轻拔管不适的护理研究

传统尿管的拔除方法是拔管时用注射器抽尽气囊内液体后缓慢拔除。根据物理摩擦原理，在拔管过程中，尿管抽液后形成的皱褶与尿道黏膜产生摩擦造成患者疼痛或损伤。有研究表明，在拔管前先夹闭尿管，待患者有尿意时，抽尽气囊内的液体，再回注0.3～0.5 mL的液体，轻轻旋转尿管时拔出，患者拔管时尿道疼痛减轻，患者舒适度提高。原因在于尿管气囊回注少量液体可使气囊表面皱褶变平、变软，减小尿管与尿道黏膜的摩擦系数[37]。应恩波[38]研究提示，患者膀胱充盈自行排尿的同时拔管，患者在排尿时尿液对尿管及尿道的润滑作用可以减轻患者不适。此外，林世红等[39]对多孔三腔气囊导尿管拔出时先注入液状石蜡5 mL，再注入地塞米松5 mg加2%利多卡因5 mL的护理干预措施，能减轻患者拔管时的痛苦与不适。

7 其他舒适护理研究

对于紧张、焦虑的患者，应详细讲解导尿的重要性，操作流程、配合方法，可能出现的不适和应对措施，保护患者隐私等减轻患者紧张情绪。教会患者缓慢呼吸、通过交谈等分散注意力的方法能减轻患者导尿时的不适。郎文平[40]研究结果显示，在留置尿管前征得患者及家属同意、倾听患者心声等心理干预措施，可明显降低留置尿管患者的不良反应，减轻疼痛。有研究证实，分散注意力或设法解除患者的焦虑情绪均能减少留置尿管所致的疼痛和不适程度[41-42]。

综上所述，在临床工作中，留置尿管的不适是自身心理、技术操作及护理等诸多因素共同作用所致。国内外护理工作者在患者留置尿管时、导尿管的选择、润滑剂及表面麻醉剂的应用、改良拔管方法等各个方面的应用研究均表明，其在一定程度上减轻了患者的疼痛或不适。因此，对留置尿管患者在插管前做好充分评估，操作及护理过程中针对不同情况采取相应对策，是减轻留置尿管患者不适的重要护理干预措施。在以后的工作中，应进一步研究提高留置导管术后患者舒适度的措施，探索更人性化的方法减少对患者的不适，为患者提供更优质的服务。

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