超细经鼻胃镜在食管狭窄扩张以及食管内支架治疗中的应用效果

林 昱 邱喜文 陈泽庭 李碧芬 陈搏拉

广东省普宁华侨医院消化内科，广东普宁 515300

食管狭窄（esophagus stenosis）包括两种类型：先天性狭窄[1]、后天性狭窄[2]，在患者狭窄位置的上方会伴有食管扩张、肥厚，前者多在年幼时期发病，而后者从临床来说可能是由多种原因引起的，例如手术后瘢痕狭窄等，该病需要手术方法治疗[3-4]。本研究主要选择2011 年8 月～2014 年7 月我院收治的40 例食管狭窄患者为研究对象，这些患者的食管狭窄是由不同原因引起的，经超细经鼻胃镜检查对其进行扩张，并进行金属支架治疗，取得了较好的效果，现具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究共选择我院在2011 年8 月～2014年7 月收治的40 例食管狭窄患者为研究对象。男28 例，女12 例；患者年龄在49 ～84 岁之间，平均（61.2±3.8）岁；食管癌术后患者共有20 例，贲门癌术后患者共有16 例，食道癌晚期患者共有4 例；患者术后均出现了不同程度的吞咽困难，时间在术后的3 ～11 个月，共有15 例患者在11 个月以上。在所有患者中，共有19 例患者发生了术后瘢痕性狭窄，共有6 例患者出现了术后癌症复发。将鼻胃镜插入，对狭窄段内径进行测量，得到的结果为内径均小于7.0mm。对患者的吞咽困难程度的分级标准为[1]：正常饮食为0 级，可以进软饮食为Ⅰ级，可以进半流食为Ⅱ级，可以进流食为Ⅲ级，完全不能进食为Ⅳ级，本次研究中没有0 级和Ⅰ级，3 例Ⅱ级，31 例Ⅲ级，6 例为完全不能进食者。5 例狭窄部位位于上段，32 例位于中段，3 例位于下段。

1.2 方法

1.2.1 常规检查 患者在进行超细经鼻胃镜检查之前应该禁食至少6h 以上。检查中应常规对患者进行心电监护，在手术之前应就有无相关病史问题对患者及家属进行询问，常规在患者鼻腔及咽喉部以丁卡因及利多卡因胶浆行局部麻醉，用润滑剂将胃镜先端及镜身进行擦拭，胃镜由患者外鼻孔插入，一旦接近中鼻甲时，应沿着中鼻道慢慢深入，一直到食管腔中[5]。

1.2.2 食管狭窄扩张 所有患者均给予扩张治疗。完成经鼻检查、胃镜经口检查后，经过内镜检查，假如能够通过狭窄位，则可观察狭窄处上端和下端位，间距是病变长度，然后继续插镜进入至胃后，插导丝进入患者胃部。假如狭窄处出现严重狭窄，内镜无法直接通过的患者，应该先插入导丝后，内镜再循导丝穿过；对于部分仍然无法顺利通过者，将5.0mm 直径探条扩张之后再行进镜。

1.2.3 食管内支架的放置 采取超细胃镜置入金属内支架，在手术过程中，预扩张狭窄段，并留置导丝在口腔外，根据食管X 线片得到狭窄位长度而选择内支架长度。完成支架、推送器的选择后，在推送器外（支架最上缘位）作一外标记。通过导丝慢慢地将支架推送器插入至狭窄段位置，超细内镜经鼻腔慢慢地插入食管，并在狭窄近端处停留，内镜直视下，于推送器支架上缘处标记移动至狭窄上缘大约2cm 处，依据常规方法固定内套管，慢慢地拉回外套管，再开始释放支架。通过内镜检查支架位置、支架远端处。手术结束后2h，可以进食一些温流质食物，常规使用适量抗生素治疗3d，防止因食管黏膜破裂而出现感染症状。

2 结果

2.1 胃镜通过狭窄处的观察

40 例患者中共有20 例患者狭窄内径≥6.0mm，均可直接通过狭窄段；另外20 例患者内径在5.0mm 和6.0mm 之间，其中12 例患者可以勉强通过，8 例患者可以循导丝缓慢进境通过。见表1。

表1 胃镜通过狭窄处的观察

2.2 支架置入情况观察

支架置入均一次性成功，成功率为100%。支架置入后，最狭窄处内径由（4.8±0.9）mm，扩张至（11.8±2.1）mm。

2.3 术后并发症的观察

手术后，40 例患者均有胸骨后疼痛、撕裂出血、患者咽喉部存在疼痛感和异物感，于术后3 ～7d得到缓解。1 例在支架治疗后1 个月，于支架下缘约3cm 位置再次形成食管-气管瘘，再次进行支架治疗，患者存活10 个月。

3 讨论

3.1 超细经鼻胃镜的优点分析

超细胃镜现阶段已经在我国得到了广泛的使用，并且取得了良好的应用效果，其具有以下几个优点：（1）细：超细胃镜直径长度约为5.0mm，而传统普通胃镜直径约10mm，因为镜身本身非常纤细，在众多食管狭窄患者中，超细胃镜检查具有非常重要的意义[6-7]；（2）软（镜体柔软）：与传统普通胃镜相比，超细胃镜镜体柔软，像一根粗面条，镜身非常纤细，还可以通过鼻腔进镜，患者的恐惧心理因此得到了有效消除，该项技术在使用过程中患者几乎是没有痛苦的，在临床上的应用受到了患者和医生的广泛欢迎，尤其适用于精神高度紧张患者、老年体弱或者心肺疾病患者、食管和咽喉部良恶性狭窄患者以及异物卡在食道内的幼儿患者[8]；（3）真（图像清晰逼真）：超细胃镜采用的的最新数码成像技术，能够清晰地反映检查部位情况，为准确诊断提供有力的保障[8]；（4）少：即危险少、痛苦少和并发症少，有助于降低患者不适感，降低诊断危险系数，提高诊断安全性，适合于儿童、年老体弱等患者[9]；（5）高：诊断准确性高，对于一些病因诊断不明的患者，超细胃镜的使用可以顺利通过狭窄段，对病变长度、病变累及周边情况等可以进行直接的观察，同时还可以对患者是否存在胃及十二指肠等异常进行初步判断，并可以对上消化道多部位进行病理检查；因为超细胃镜本身非常纤细，在超细胃镜的引导之下，导丝可以在狭窄部位顺利通过，在此基础上选择直径适合的扩张条进行扩张，可以顺利插入食管与咽部，并且狭窄上方食管腔中还有足够的回旋余地和足够的进退空间[9]。

3.2 超细经鼻胃镜在食管狭窄扩张及支架治疗中的应用分析

在临床上，食管金属支架植入术是治疗良恶性食管狭窄的一种内镜技术，它对因局部转移、浸润等原因造成的严重合并症来说是一种经常使用的姑息性治疗方法[10-11]。从临床上来说，普通内镜植入支架技术的使用是非常广泛的，与传统方法相比，这种技术经内镜对食管进行监视，二者之间并不存在明显的区别，但是在支架的释放过程中，食管金属支架植入术采取经鼻腔插入的超细内镜对其监视，超细内镜具有容易通过消化道狭窄段等特点，这一特点得到充分发挥，金属支架的置入在这种技术的帮助下边显得更加方便和简单，操作过程中不需要事前进行处理[12]，患者X 线和内镜医生的暴露得到了避免。

传统胃镜的直径大约为10mm，一般来说都是经口腔进行检查的，患者舌根与镜身接触很容易出现咽反射，患者容易出现躁动、呛咳等不适反应，此外，还会出现机体心动过速心律失常等应激性反应，患者对检查的依从性比较低。超细胃镜的镜身直径大约为5mm，常规胃镜的基本功能都得到了保留，在狭小的鼻腔内就可以完成检查，进入消化道的过程不再像以前那么难受，也很少有咽反射出现[13-14]。

常规经鼻胃镜检查缓和经常会出现咽反射，进而感到恶心呕吐、躁动、呛咳等不适反应，还会出现血压增高、心律失常等应激性反应，在这种情况下，患者一般不会愿意再次接受检查。而传统无痛胃镜检查虽然术前对镇静麻醉剂的使用可以使患者对上消化道内镜检查的耐受性得到增加，但镇静剂得到使用之后，还要经过几个小时才能完全恢复到工作状态中，此外，一些并发症和麻醉意外也非常容易出现。将检查镜身经鼻插入，插入过程中不经过舌根就可以达到食管和胃，患者的咽反射得到了减少，恶心呕吐等不适反应得到了有效避免，不需要对患者进行麻醉就能得到很好的耐受度。对内镜下行食管贲门部狭窄扩张进行治疗以及金属内支架置放术都可以在上述患者中应用，对其症状的改善具有非常良好的效果，使患者的生活质量得到有效提高[15-16]。本次研究中的患者均获得了显著的疗效，患者的手术成功依从性得到了明显的提高。

以前此项操作一般都是在X 线下进行的，但是近年来均在胃镜下进行，其安全性已经得到了一致认可。普通胃镜扩张过程中，镜身经过狭窄段时非常困难，因为在穿过的过程中导丝会出现误插或盲插，而且在盲插过程过程中需要进行反复的试插，很容易会造成假道。超细胃镜的外径与普通胃镜相比要小很多，可以顺利通过食管贲门部，使盲插导丝过程中的不良结果得到有效避免。

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