硬膜外阻滞麻醉镇痛分娩与静脉小剂量杜冷丁和安定镇痛分娩的临床比较*

白东学，朱会芬，李永刚，赵海军

(1.河北省无极县医院，河北无极 052460 2.河北省新乐市医院，河北新乐 050700 3.河北省石家庄市第四医院，河北 石家庄 050011)

无痛分娩是产科医生努力的目标，但能够让产妇在能接受的镇痛效果中生产，可以大大提高产妇舒适感，降低其焦虑情绪［1］。因此，寻求安全、有效、方便的镇痛分娩方法一直在临床上探索。硬模外阻滞麻醉镇痛分娩是目前临床上普遍采用的方法，其镇痛药物用量可以控制，镇痛效果满意［2］，但作为一种麻醉手段，仍然会有一定的并发症，比如神经损伤、穿刺处感染等［3］;而静脉使用杜冷丁和安定在一些基层医院常常使用，但使用剂量需要耐心观察，及时调整，担心药物会抑制胎儿呼吸使该方法受到限制［4］。经过多年的临床实践证实，只要使用方法合适，静脉小剂量使用杜冷丁和安定镇痛分娩，在镇痛效果、产程、出血量、新生儿Apgar评分方面与硬模外阻滞麻醉镇痛分娩无明显差异，而由于该方法能稳定患者情绪，抑郁自评和焦虑自评显示明显优于硬模外阻滞麻醉镇痛分娩。

1 资料与方法

1.1 一般资料:2010年10月至2013年10月，选择在河北省石家庄市无极县医院和新乐市医院足月顺产的产妇288例，采用硬模外阻滞麻醉镇痛分娩148例，设为对照组;采用静脉小剂量杜冷丁和安定镇痛分娩140例，设为研究组。所有研究对象产前各项检查正常，B超提示单活胎，头位，羊水最大暗区3～6cm，胎盘成熟度3级，无妊娠合并症或并发症。研究组产妇年龄范围 21～35 岁，平均(27.7±5.3)岁，孕周 38～42周，平均(39.2±3.4)周，胎儿体重范围为 2505～3986g，平均(2809.5±364.2)g。对照组年龄范围 21～36 岁，平均(28.1±5.2)岁，孕周 37～42 周，平均(38.9±3.3)周，胎儿体重范围为 2511～3979g，平均(2806.7±359.3)g。

1.2 方法:对照组产妇采用硬膜外阻滞麻醉镇痛分娩，当产妇宫口达3cm时，经硬膜外途径连续输入0.1%罗哌卡因(国药准字20052621)和芬太尼(国药准字 H42022076)1μg/mL，速度为 8～10mL/h，应用监护仪(CMS－6000多参数监护仪)对产妇的心率、血压、胎心率以及宫缩等全程监护，对镇痛效果、产程、出血量、新生儿Apgar评分全程记录。研究组产妇采用静脉小剂量杜冷丁和安定镇痛分娩，当产妇宫口达3cm时，经静脉途径间隔、连续入壶杜冷丁50～100mg和地西泮5～10mg，根据疼痛强度间隔1～2h分别使用，但每次使用时先用地西泮，后用杜冷丁，应用监护仪(CMS－6000多参数监护仪)对产妇的心率、血压、胎心率以及宫缩等全程监护，对镇痛效果、产程、出血量、新生儿Apgar评分全程记录。

1.3 观察指标:①镇痛指标:不感觉疼痛0分，感觉轻微疼痛1分，感觉中度疼痛2分，感觉强烈疼痛3分，极度疼痛4分;②产程指标:记录第一和第二产程时间;③出血量:收集产后2h内出血量;④根据新生儿出生后窒息情况记录Apgar评分;⑤抑郁自评(SDS):正常＜53分，53分≤轻度焦虑＜63分，63分≤中度焦虑＜72分，重度焦虑≥72分;⑥焦虑自评(SAS):＜50分为正常:50分≤轻度焦虑＜60分，60分≤中度焦虑＜70分，重度焦虑≥70分。

1.4 统计方法:采用SPSS17.0统计学软件分析，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为有统计学意义。计量资料以(±s)表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 镇痛效果对比:研究组无痛比例为31.4%，对照组31.8%;轻度疼痛比例研究组为 41.0%，对照组 40.5%;极度疼痛比例均为0.0%，见表1。

2.2 研究组和对照组产程、出血量、新生儿Apgar评分比较:研究组第一产程平均(6.21±2.11)h，第二产程平均(1.29±0.70)h，对照组第一产程平均(6.09±2.63)h，第二产程平均(1.18±0.67)h，两组产程进展比较无显著差异 P＞0.05;研究组产后出血量平均(196.2±110.3)mL，对照组产后出血量平均(196.3±109.5)mL，两组比较无显著差异P＞0.05;研究组新生儿Apgar评分平均(9.80±0.32)分，对照组新生儿 Apgar评分平均(9.81±0.33)分，两组比较无显著差异 P＞0.05。见表2。

2.3 抑郁自评(SDS)和焦虑自评(SAS)比较:研究组SDS 评分(40.22±12.89)分，对照组 SDS 评分(50.17±12.89)分，两组比较有显著差异 P＜0.05;研究组 SAS评分(40.29±13.09)分，对照组 SAS 评分(49.94±14.80)分，两组比较有显著差异P＜0.05。见表3。

表1 研究组和对照组镇痛效果比较

表2 研究组和对照组产程、出血量、新生儿Apgar评分比较

表3 研究组和对照组SDS评分和SAS评分比较

2.4 不良反应:两组患者在分娩后1个月未出现下肢疼痛、麻木、头晕、成瘾等表现。

3 讨 论

分娩疼痛常会导致产妇难以忍受而增加剖宫产率［5］，也会由于盆底肌肉剧烈痉挛增加耻骨联合分离的发生率［6］，剧烈疼痛还增加了产妇交感神经兴奋性，使血中儿茶酚胺和肾上腺素分泌大量增加，这些激素水平的升高导致了宫缩和宫口扩张不协调，出现产程延长，严重时导致新生儿窒息。此外，分娩疼痛也直接导致了产后抑郁症的发生，所以，实施分娩镇痛是母婴健康的需要。

选择合适的镇痛分娩方式，需要根据患者所在医院的条件，患者自身的心理素质，患者身体条件、麻醉医师的水平等综合考虑，随着二胎政策的放开，高龄产妇越来越多，分娩带来的风险就会增加，而分娩疼痛导致的母婴不良结局和给产妇增加的精神压力更加严峻，所以，采用合理、安全、简便、有效的镇痛分娩方式，是各级医院麻醉医师追求的目标。

理想的镇痛分娩方式应该达到如下要求:①达到产妇能忍受的合理要求;②用药方便，给药途径简单、安全，起效迅速，镇痛效果可靠;③使用药物不影响产妇产程进展，而且有利于产程顺利进行，不影响产妇日常活动，不影响宫缩力;④给药途径和给药对母婴无任何副作用或副作用很小;⑤不影响产妇的精神状态，可以与医生配合;⑥当顺产失败时，有利于剖宫产麻醉要求。

杜冷丁注射液是麻醉药品使用剂量最多和使用频率最高的麻醉镇痛药物，其镇痛作用强，起效快，还能镇静和消除产妇的紧张和恐惧心理。镇静药物地西泮的临床用药广泛，只要强调“按时”给药，而不是“按需”给药，不会造成依赖性。临床实践证明，如果能够把镇静药和镇痛药物配合使用，不仅镇痛效果可靠，而且作用持久，大大降低了药物使用的成瘾几率。此外，合理、个体化使用麻醉性镇静止痛药物，很少发生孕期、哺乳期对母儿的不良影响。椎管内使用镇痛药，除专业技术要求较高外，存在一定的风险和并发症。当有椎管畸形时容易穿刺失败，甚至导致神经损伤，如果药物浓度掌握不当，也会影响产妇运动神经，导致产程延长等。

［1］ 郑剑秋，冯继峰，吕凯敏，等.产前抗焦虑干预对镇痛分娩效果的影响［J］.中华临床医师杂志，2013，31(11):3877～3879.

［2］ 陈光虹.硬膜外麻醉对产妇分娩疼痛及血清皮质醇水平的影响［J］.山东医药，2011，51(31):3256～3257.

［3］ 秦丽娟.硬膜外麻醉在无痛分娩技术上的临床应用［J］.中国医药导报，2009，06(28):114～115.

［4］ 万明涛.产妇分娩过程中的镇痛麻醉研究进展［J］.中国医药指南，2013，23(12):56～57.

［5］ 侯晓玲.自然分娩与剖宫产分娩疼痛预估值与真实值的调查与对比［J］.护理研究，2014，28(9):588～589.

［6］ 柳慧，林雪梅，冷冬梅，等.不同分娩方式的孕产妇对分娩疼痛的预期值与实际经历的调查［J］.四川大学学报(医学版)，2010，41(2):102～103.