男性低位直肠癌根治术保留盆腔自主神经对排尿及性功能的影响*

艾正友

(四川省简阳市人民医院普外科，四川 简阳 641400)

直肠癌是临床常见的一种恶性肿瘤，早期仍以手术治疗为主。直肠癌根治术中，需要清扫淋巴结，容易损伤盆腔自主神经，造成患者的排尿功能及性功能障碍。研究报道［1，2］，60%～100%男性直肠癌患者术后发生完全或部分阴茎勃起功能障碍，高达90%～95%的患者射精功能丧失。随着人们对生活质量水平要求的提高，直肠癌手术治疗不能只追求患者的长期生存率，还要注重患者术后生理功能和生活质量。近年来，人们对盆腔植物神经解剖、功能认识的研究逐渐增多，为直肠癌根治术中保留盆腔自主神经奠定基础，使得保留盆腔自主神经在直肠癌根治术中日益受到重视［3］。2011年6月至2014年6月，本研究在直肠癌根治术中保留盆腔自主神经，效果满意。

1 资料与方法

1.1 病例选择:入组标准:①男性，术前性功能(勃起、射精功能)正常;②病理诊断为原发性直肠癌，Dukes分期在C期以内;③肿瘤下缘距肛缘≤12cm;④术前排尿功能正常;⑤同意进入该项研究并签知情同意书。排除标准:①肿瘤已广泛浸润，失去保留盆腔自主神经的机会;②有急性并发症，如肠梗阻，需要急诊手术治疗;③入组时，患者已经接受过化疗、放疗或手术治疗;④不能耐受手术者。

1.2 一般资料:2011年6月至2014年6月，选择符合病例选择标准的患者80例，采用随机数字表分为观察组40例和对照组40例。观察组:年龄39～57岁，平均(50.23±7.32)岁。肿瘤直径 2～5cm，平均(2.73±0.51)cm。Dukes分期:A期4例、B期29例和C期7例。对照组:年龄 40～55 岁，平均(50.38±7.34)岁。肿瘤直径 2～5cm，平均(2.70±0.50)cm。Dukes分期:A期4例、B期28例和C期8例。两组患者一般资料相似，差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.3 手术方法:对照组采用传统开腹直肠癌根治术，不进行盆腔自主神经保护。观察组采用保留盆腔自主神经低位直肠癌根治术，手术步骤参照相关文献［4］:①分离、显露肠系膜下动脉根部，距血管根部0.5cm结扎、切断血管，找到上腹下神经丛并分离，清扫周围淋巴结，此时要保护腹主动脉两侧的交感神经纤维和肠系膜下神经丛。②沿腹主动脉前方向下解剖、分离上腹下神经干至骶骨岬上方，沿两侧骼总和骼内动脉内侧下行，将直肠拉向前方，用细条带分别提起左、右腹下神经，清扫两侧骼血管旁淋巴结。③距肿瘤上缘15～20cm处切断乙状结肠和相应的系膜，保护从S2～S4发出的骨盆内脏神经。④直肠前方在腹膜返折上方剪开腹膜，避免损伤侧韧带内盆神经丛发出到膀胧、前列腺和阴囊的分支。

1.4 观察指标:①术中指标:手术时间、术中出血量、淋巴结清扫个数和肿瘤下切缘。②排尿功能［5］:术后6个月进行评价，手术后排尿功能正常为I级;手术后排尿功能轻度障碍，存在尿频症状，残余尿量≤50 mL为Ⅱ级;手术后排尿功能存在中度障碍，特殊情况下须导尿，残余尿量＞50 mL为Ⅲ级;手术后存在重度排尿障碍，不能自行排尿，需留置导尿为Ⅳ级。③性功能［6］:主要观察患者勃起功能及射精功能，术后6个月进行评价;勃起功能:采用勃起功能障碍国际指数问卷调查表进行评价，近4周内阴茎总能勃起具有硬度为5分，近3周能完全勃起且有硬度为4分，近2周能勃起有硬度为3分，2周内能勃起有硬度得2分，没有或几乎没有勃起得1分;射精功能:有射精，射精量正常或稍有减少为I级;存在射精功能障碍，可出现逆行射精为Ⅱ级;完全无射精为Ⅲ级。

1.5 统计学处理:采用SPSS17.0统计软件进行数据处理，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验，等级资料比较采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中指标比较:观察组患者手术时间长于对照组，差异存在显著性(P＜0.05);但是观察组患者没有增加术中出血量和肿瘤下切缘，没有降低淋巴结清扫个数，与对照组比较，差异无显著性(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者术中指标比较

表2 两组患者性功能比较 n(%)

2.2 两组患者术后排尿功能比较:术后6个月，观察组患者排尿功能 I级28例(70.00%)、Ⅱ级5例(12.50%)、Ⅲ级 5 例(12.50%)和Ⅳ级 2 例(5.00%);对照组患者排尿功能I级16例(40.00%)、Ⅱ级13例(32.50%)、Ⅲ级 8 例(20.00%)和Ⅳ级 3 例(7.50%);观察组患者术后排尿功能明显优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 两组患者术后性功能比较:术后6个月，观察组患者性功能(勃起功能及射精功能)明显优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表 2。

3 讨论

近年来，通过对直肠癌病理解剖的研究、手术操作技术的改进和手术器械的改良，明显提高了直肠癌的保肛率。患者虽然采取保肛手术，减轻骶前间隙盆腔植物神经的损伤，但是仍有部分患者术后发生排尿功能及性功能障碍，因为排尿和储尿、勃起和射精功能，主要还是依靠植物性神经的交感神经和副交感神经协调完成。目前，盆腔自主神经保留术是直肠癌术式最具地位的突破，不仅明显降低了低位直肠癌术后的局部复发率，而且最大程度的保护了患者术后排尿及生殖功能，改善患者的术后生活质量，已成为低位直肠癌外科的“金标准手术”。

排尿活动既受意识控制，又受交感神经和副交感神经支配，如骶前神经和盆内脏神经支配膀胱逼尿肌和内括约肌的舒缩，并可将尿道感受器的冲动传入脊髓中枢。直肠癌根治术后膀胱后方空虚，膀胱失去支持而移位，以及创伤性等因素，均可引起排尿障碍，但是多在3个月内恢复所以。如果患者术后3个月，仍存在排尿障碍，应考虑盆腔自主神经损伤导致。本研究结果显示，术后6个月，保留盆腔自主神经的患者排尿功能 I级 28 例(70.00%)、Ⅱ级 5 例(12.50%)、Ⅲ级5 例(12.50%)和Ⅳ级 2 例(5.00%)，而实施传统根治术的患者排尿功能I级仅有16例(40.00%)、Ⅱ级13例(32.50%)、Ⅲ级 8 例(20.00%)和Ⅳ级 3 例(7.50%)。结果表明保留盆腔自主神经有助于保护患者的排尿功能。

从T11～L2神经节发出交感神经，延续为交感神经下腹神经，主要影响射精功能;下腹神经干分布于直肠两侧，又有骶2～4神经混合，构成骨盆神经丛，主要影响阴茎勃起功能。本研究结果显示，患者术后6个月，观察组勃起功能和射精功能明显好于对照组，进一步表明术中损伤盆神经丛和腹下神经是导致性功能障碍的主要原因。同时，性功能障碍的发生与血管损伤、心理及年龄等因素也相关。虽然低位直肠癌根治术中保留盆腔自主神经，延长手术时间，但是并未增加中出血量，降低淋巴结清扫率等。

［1］ Selvindos PB，Ho YH.Multimedia article.Laparoscopic ultralow anterior resection with colonic J－pouch－anal anastomosis［J］.Dis Colon Rectum，2008，51(11):1710～1711.

［2］ 郑宗珩，卫洪波，陈图峰，等.保留盆腔自主神经的腹腔镜直肠癌根治术对排尿功能的影响［J］.中华医学杂志，2009，89(42):2976～2979.

［3］ 张善家，朱志强，梁伟，等.保留盆腔自主神经的腹腔镜直肠癌根治术对男性性功能的影响［J］.中国微创外科杂志，2011，11(12):1075～1079.

［4］ 冯辉，陈俊奎，汪强，等.全直肠系膜切除术在中、低位直肠癌手术中的疗效观察［J］.蚌埠医学院学报，2010，35(9):916～918.

［5］ 廖健，唐悦峰，余枭.保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除术对中、低位直肠癌患者术后排尿和性功能影响的临床研究［J］.中国现代医学杂志，2008，18(8):1114～1116，1119.

［6］ 王绪麟，黄桂林，刘永江，等.保留盆腔自主神经的直肠癌根治术对男性性功能的保护研究［J］.陕西医学杂志，2009，38(1):85～86.