心脏再同步化起搏对慢性充血性心力衰竭患者血流动力学的影响*

李守萍，张 民

(1.湖北省襄阳市襄州区人民医院，湖北 襄阳 441000 2.湖北省襄阳市中心医院，湖北 襄阳 441021)

慢性充血性心力衰竭(CHF)是各种病因所致的心血管疾病的终末阶段，它的病死率和发病率都很高［1］。约一半的CHF患者伴有心脏－电机械活动不同步［2］。过去十余年中，血管紧张素转化酶抑制剂和β受体阻滞剂等药物治疗已被逐渐证实可以有效地降低病死率［3］。但是目前即使采用最佳的药物治疗，仍不能改变相当一部份患者病情［4］。心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy，CRT)作为在传统右心室和右心房双腔起搏的基础上增加了左心室起搏的新疗法，对CHF患者有更好的疗效［5，6］。研究表明它能显著改善心力衰竭患者的心功能，逆转或终止慢性心脏重构，从而缓解症状，降低死亡率［8］现已逐渐被人们所接受［7］。本研究通过比较CHF患者药物治疗和CRT治疗后的血流动力学差异，探索心脏再同步化起搏治疗对慢性充血性心衰患者的血流动力学影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 选取对象:选取2012年10月至2013年10月来我院住院治疗的患者80例，入选标准:新诊断的慢性充血性心力衰竭患者，纽约心功能分级(NYHA)Ⅲ～Ⅳ级，心电图提示完全性左束支传导阻滞、QRS间期＞120ms，超声心电图提示左室舒张末内径(LVEDD)＞55mm、左室射血分数(LVEF)＜35%。遵循知情同意原则并根据患者的自我选择分为实验组和对照组各40例，两组患者的年龄、性别、居住地等一般情况及入院48h内的血流动力学相关指标、病因构成、病程、NYHA分级相比无明显差异(P＞0.05)。最后完成病例76例，实验组37例，对照组39例，脱落4例，包括药物副作用所致2例，经济原因所致2例。

1.2 方 法

1.2.1 药物治疗法:血管紧张素转化酶抑制剂和β受体阻滞剂等药物治疗。两组患者药物选择及药物治疗方案采取1:1配对的形式。

1.2.2 CRT具体方法:第一步:手术常规消毒后，采用左锁骨下静脉穿刺的方法，置入左心室电极，冠状窦鞘管将十极冠状窦电极缓缓送入冠状窦远端，同时记录下此时冠状窦腔内电图示小A、大V波，之后把冠状窦鞘管沿冠状窦电极滑入冠状窦内大概2～3cm处，将冠状窦鞘管前端推送至冠状窦口内3.5cm左右，此时“冒烟”证实冠状窦鞘管在冠状窦内。第二步:沿冠状窦鞘管，将Attain静脉造影球囊导管送入冠状窦内，使球囊导管超出冠状窦鞘管头部2～3cm，使充盈后的造影球囊嵌顿于冠状窦近端，术者经球囊导管尾端侧管注入造影剂，记录下左前斜位、前后位、右前斜位造影图像。第三步:移去造影管之后，沿冠状窦鞘管，把左心室电极送至冠状窦后外侧分支的最远端，这是通过使用OTW导丝达到的预期目标。另外，根据后外侧分支的分叉角度，将OTW导丝头端2cm处作一个大约95度的弧形弯曲，顺利将左心室电极的头端推送至后外侧分支远端。第四步:在测试各项参数满意之后，以10V、波宽1.0ms起搏，确保无膈肌的刺激，在完成左心室电极植入和测试后，以相似的方法分别植入右心房的电极和放置于右心耳部的心尖部电极。第五步:RT三腔起搏器植入备用囊袋中，逐层关闭囊袋，无菌敷料覆盖，局部沙袋压迫6～8h。

1.3 评估指标:所有患者入院48h完成一般情况调查、心电图、心脏彩超等相关血流动力学指标的检查。CRT患者术后1周、两组患者出院后6个月均再次评估，比较CRT患者术前术后以及两组患者再出院后6个月的LVEF、LVEDD、QRS时限、6min步行试验的差异。

1.4 统计学处理:采用SPSS16.0软件进行统计分析，计量资料采用(±s)计算，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实验组和对照组一般情况比较均无明显差异(P＞0.05)，具有可比性。分析所有样本的一般信息可得:实验组平均年龄(59.23±2.76)岁，其中男性 19 例(占51.35%)，女性 18 例(占 48.65%)，城市 21 例(占 56.76%)，农村16例(占 43.24%)，NYHA 分级Ⅲ级 14 例(占 37.84%)，Ⅳ级 23 例(占 62.16%)，合并冠心病者26 例(占 70.27%)，合并高血压者 24 例(占 64.86%)，合并瓣膜病者6例(占16.22%)，合并心肌病者8人(占 21.62%);对照组平均年龄(58.36±2.49)岁，其中男性23 例(占58.97%)，女性16 例(占41.03%)，城市23 例(占 58.97%)，农村 16 例(占 41.03%)，NYHA 分级Ⅲ级15例(占%)，Ⅳ级24例(占61.54%)，合并冠心病者27例(占69.23%)，合并高血压者22例(占56.41%)，合并瓣膜病者7例(占17.95%)，合并心肌病者7例(占17.95%)。两组患者入院48h内的血流动力学指标比较无明显差异(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者入院48h内的血流动力学指标比较

2.2 CRT患者术前与术后1周的血流动力学指标比 较具有统计学差异差异，P＜0.05，见表2。

表2CRT患者术前与术后1周的血流动力学指标比较(±s)

表2CRT患者术前与术后1周的血流动力学指标比较(±s)

组别 例数 LVEF(%) LVEDD(mm) QRS时限(ms) 6min步术前 37 25.2±5.1 68.2±7.6 162.4±20.3 174术后 37 40.0±6.1 60.1±8.6 122.2±22.4 329 t 8.324 4.156 5.947 2 p 0.000 0.031 0.025 0行试验(m).6±23.7.1±28.9 2.793.000

2.3 两组患者再出院后6个月的血流动力学比较具 有明显差异，P＜0.05，见表3。

表3两组患者出院后6个月后的血流动力学指标比较(±s)

表3两组患者出院后6个月后的血流动力学指标比较(±s)

组别 例数 LVEF(%) LVEDD(mm) QRS时限(ms) 6min步行试验(m)实验组 37 52.8±7.4 54.7±8.2 108.7±13.3 446.2±84.1对照组 39 36.7±5.6 65.2±8.1 149.3±7.2 254.6±72.5 t 8.241 4.074 12.005 7.717 p 0.000 0.030 0.000 0.001

3 讨论

以上研究结果显示，CRT治疗后，置于左心室的电极可以按照设置提前激动左心室最为延迟收缩的部位，通常为左心室侧壁或后侧壁，使室间隔和左心室游离壁同步球形收缩，恢复室间隔对左心室收缩的支持作用，左心室压力上升速率加快，缩短左心室等容收缩时间，同时相应增加了左心室充盈时间，左心室充盈的进面增加了前负荷，而最适前负荷可提高心肌收缩力［9］。通过程控AV或PV间期优化房室传导，提高心房收缩对左心室充盈的作用，减少因为房室延迟造成的舒张期二尖瓣返流，增加前向射血和有效EF值。本组20例慢性充血性心衰患者再实行CRT之后，通过双心室起搏纠正室间或心室内不同步，增加心室排血和充盈，减少左室舒张末内径，降低QRS时限，提高射血分数，改善患者的心功能。

目前国内外大型临床研究均证实CRT能改善严重CHF患者的生活质量及纽约心功能分级，降低住院率及病死率。心脏再同步化治疗为慢性充血性心力衰竭患者的治疗开创了一个新的局面。慢性心力衰竭患者心脏失同步化使额外的能量消耗在心室内分流和无效射血中，降低了心肌的工作效率。CRT由于提高各个心腔协调工作的效率，减少了室间隔反常运动和血液在心室的分流，减少二尖瓣返流和心脏无效做功，提高了能量的利用率。而CRT能够恢复心脏的机械与电同步，协助药物纠正心脏功能，从而逆转左室重构，缓解患者症状，改善生活质量。

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