我国基本医疗保障管理体制改革若干理论与实践问题思考———以陕西为例

魏哲铭，贺文博，赵　峰，高静瑶(．西北大学哲学与社会学学院，陕西西安　70069; ．西安交通大学人文社会科学学院，陕西西安　70049)



我国基本医疗保障管理体制改革若干理论与实践问题思考
———以陕西为例

魏哲铭1，贺文博1，赵峰2，高静瑶1
(1．西北大学哲学与社会学学院，陕西西安710069; 2．西安交通大学人文社会科学学院，陕西西安710049)

摘要:基本医疗保障体制改革，是我国医改的难点与焦点，将影响到我国医疗保障制度的持续发展。本文对三种不同医疗保障管理体制从管理、运行等方面的实施效果进行分析，力求找出最适合我国基本医疗保障管理体制的模式，为整合我国城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的职责提供思路。

关键词:三保合一;医疗改革;人社部;卫计委

一、研究背景

2013年3月国务院发布《关于国务院机构改革和职能转变方案任务分工的通知》(国发办［2013］22号)，要求整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度三大医保的职责［1］，由于人社部和卫计委在职责划分问题上未达成共识导致两部门争执不下，至今仍未完成，由此三大医保到底归谁管理便成了业界争论的焦点。按照中编办最初的医改整合方案，是将属于卫计委管理的新农合职责划归人社部，这样医保三保合一就统归人社部门管理，人社部门持赞成观点，卫计委则表示反对。鉴于人社部与卫计委对于三保合一管理体制整合的不同理解，双方对三保合一管理体制归属争执不下，中编办对近期争执已久的医保管理权归属问题，或将采取折中方案，很可能成立类似第三方管理医保的办法，不是单纯地划归人社部门或卫生部门管理，而是倾向于第三方协调共管模式。

整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度职责，完善我国基本医疗保障管理体制建设，是我国新医改工作中的重要内容。科学有效的基本医疗保障管理体制，决定了我国基本医疗保障制度能否有效可持续发展。尽管我国基本医疗保障建设取得了很大的成效，但该制度建设仅有十余年的发展历程，许多制度还在探索改革阶段。目前基本医疗保障制度在行政管理、事业经办等方面出现了一些制约现象，若不能有效解决，将直接危及我国基本医疗保障制度的持续发展。

陕西省医疗保障管理体制中有由卫生部门主管的新农合，人社部门主管的“三保合一”，第三部门主管的城乡居民医疗保险三种模式，本文试图对这三种基本医疗保障管理模式实施中的优劣势进行对比分析，力求找出适合我国基本医疗保障管理体制的模式，为整合我国城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度提供思路。

二、三种不同管理体制内容

(一)卫生部门主管新农合管理体制

陕西省除延安市、旬邑县外目前大多数都在实施新型农村合作医疗模式，它是县级统筹，医疗经办机构正科级建制、全额事业单位，隶属于卫计委管理［2］。

(二)人社部门“三保合一”管理体制

2012年12月延安市政府制定出台了《延安市城乡居民基本医疗保险实施办法》，按照“一套机构、两块牌子、双重领导、双重监督”的模式，将新型农村合作医疗经办机构并入到医疗保险经办机构，并按照人随事走的原则，将各县区新型农村合作医疗经办机构原有人员从卫生局整体划转到县区人社局医疗保险经办中心。业务受人力资源社会保障局、卫生局双重领导、双重监督，建立了全市统一政策规定、统一经办管理、统一网络管理和统一基金管理的“四统一”城乡居民医疗保险制度，在全省率先实现了城乡居民医疗保险制度一体化管理［3］。

(三)政府部门(第三部门)主管城乡居民管理体制

2006年旬邑县开始推行新农合制度，新农合经办中心隶属于县政府，是政府的直属机构，全额事业单位，科级建制。成立旬邑县城乡居民新型合作医疗管理委员会，主任由县主要领导担任，县委、县政府主管领导任副主任，县卫生、财政、农业、民政、审计、扶贫等部门负责人为成员［4］。

三、三种不同管理体制运行效果分析

(一)人社部门主管基本医疗保险运行分析

2013年，延安市基本医疗保障划归人社部门管理，实现了“三保合一”，运行一年半取得了一些成效。医疗保险补偿水平得到明显提高，消除了城乡差别，减轻了群众看病资金垫付压力，摸清了参保人群情况，避免了重复参保和财政重复补贴，降低了管理成本，避免了重复建设和重复投入，节省了财政资金。延安城乡居民医疗保险实施一年半，呈现出以下问题。

1．医保基金透支严重截至2013年12月底，全市可支配城乡居民医疗保险基金79 165万元，其中包括，当年筹集城乡居民医保基金64 950万元，城镇居民医疗保险基金历年结余10 769万元，新型农村合作医疗历年结余3 446万元。共需支付城乡居民医保基金83 500万元，其中，报销城乡居民医疗费用76 300万元，支付商业保险公司城乡居民大病保险费7 200万元。当年基金收支缺口为18 550万元，总基金缺口为4 335万元。2014年城乡居民医保共筹资49 771亿元，六月底支出60 530亿元，加上部分没有报销的医疗费用，透支近2亿元。

导致基金透支的原因主要有:①采取了不科学的筹资和缴费办法，为了使居民感受到人社部门管理医保的益处，延安医疗保险经办处制定的筹资缴费与补偿比例缺乏科学性和可持续性。在筹资上，个人筹资缴费采取三个等级分别是50元、100元、150元，参保者大多选择了50元档次，导致医保基金人为减少。2014年共筹资49 771亿元，2013年筹资64 950亿元，2014年在参保人数增加的情况下筹资却减少到15 179亿元。②在补偿比例上，采取起付线就低，报销比例就高，导致医保基金透支严重。新农合划归人社部门管理后，为了保持以前新农合的报销标准，同时又使城镇居民享受到新政策的好处，采取了“缴费就低，报销就高”的政策，给基金的运行产生了极大压力。

2．与卫生管理部门的业务衔接不畅延安市新农合归人社部门管理之后，国家或省级关于新农合方面的会议和颁布的文件，人社部门很难及时得到第一手资料，地位非常尴尬，双方的管理人员相互“排斥”。卫生部门的工作重心发生了变化，控制医疗费用已不是主要工作内容，人社和卫生部门之间意见分歧，给制度运行带来了阻力。

3．城乡居民医保市级统筹“徒有虚名”什么是医疗保险统筹层次，政策制定者对其内涵缺乏科学理解，以为统筹层次提高了，工作就能上台阶，是一份成就。医疗保险统筹层次最重要的目的是为了解决公平性问题，实现统筹层次的提高必须满足三个条件，一是与统筹地区经济水平基本接近，二是统筹地区群众的收入基本接近，三是政府的财政能够支撑提高统筹层次而产生的支出，否则就将产生地方保护、“穷帮富”，与医疗保险互助的初衷相悖。

延安市城乡居民医疗保险基金实行市级统一管理，但患者在报销过程中又要在所在县医保处报销，延安市县区经办机构工作人员的编制、工资、办公经费等仍归县区政府管理，在利益平衡问题上，各县区经办机构自然偏向本县区，保护本县区群众利益，导致业务责任心不强，报销审查不严，对医保基金的使用把关失责，各县区在一定程度上增大了医疗保险基金支出。延安城乡居民医疗保险在管理体制上“管办分离”，各县区居民经济水平差距较大，政府对市级统筹的转制成本没有给予财政支持，在基金的使用上富裕县比贫穷县更容易得到基金补偿，形成了贫困地区帮助富裕地区的局面。

4．城乡居民大病保险政策设计有缺陷2012年，根据国家医改要求，城镇居民大病保险委托商业保险经办。委托商业保险公司经办的目的是，发挥商业保险在产品精算、风险控制等方面的专业优势，实行专业化运作，减少管理成本，促进经办机构转变工作职能、提高效率，缓解医疗保险经办人员不足，特别是掌握相关专业技术人员奇缺的现实状况。

商业保险介入城乡居民大病医疗保险，实际运行情况远没有达到预期目的。表现在:①群众报销更加繁琐复杂。参保、参合人员不能一次报销完毕，要多次提供相关资料、程序复杂、报销效率低、时间长;②并未缓解医疗保险经办人员不足问题，工作量并未较少;③并未减少管理人员，为了监督商业保险公司的经办行为，还专门成立了“大病办”，增加了工作人员，提高了管理成本;④并未提高医保资金的使用率，委托协议明确要求支付商业保险公司一定的利润，这部分利润在基金中提取，降低了医保资金的使用效率;⑤大病保险保障水平较低，由于商业保险公司未将高值医用耗材和非基本药物等纳入报销范围，导致群众在享受基本医疗报销政策后，大病保险水平偏低。

大病保险政策的实施，刺激拉动了医疗消费。例如，在大病保险实施之前，延安市新农合的报销比例为50%，如果一位农民只有3万元，按照补偿标准，他可以得到6万元的医疗服务，但是，在实施了大病保险之后，他可以得到13万元的医疗服务。表面上看，这一制度广大群众是受益的，但是，从制度的长远发展来看，这一政策对制度的破坏是非常严重的。据统计。延安市2013年8月份前，全市平均每月住院人数为14 871人次，城乡居民医疗保险基金支出平均每月为5 631万元。8月份起，平均每月住院人数为18 939人次，每月住院人次增加至4 068人次;城乡居民医疗保险基金平均每月为7 775万元，平均每月增支2 144万元，增幅为38. 1%。这种状况持续导致的结果是医保基金的崩盘。

5．卫生部门和人社部门的双重领导导致执行力下降，效率降低首先是财务报表对两个部门都要送审，第二是在政策的制定方面需要两个部门统一意见，政策才可以出台。行政领导受人社部门领导，业务领导受卫生部门和人社部门双重领导，导致执行力下降，工作效率降低。

6．卫生部门的工作重心转变为注重医疗服务效益新农合管理划归人社部门管理后，卫生部门认为，管理部门与医院首先要保证的是利润，其次才是遵守必要的纪律。并反复强调，目前的医疗服务价格不能体现医生在医疗服务中的主体作用，各级医院仍然执行的是多年前的收费标准，但是随着物价上涨和一次性卫生材料的普遍使用，部分收费标准严重低于材料购进价格;体现医务人员劳务价值的护理费、挂号费、诊查费、手术费等远远不能反映医务人员劳动价值。卫生部门由原来的主动控费，主动监督定点医疗机构的医疗服务质量，变为关注医院的经济效益为第一位，而控制医疗费用增长，监督医疗机构服务质量，成为被动行为。

7．医院认为人社部门既是裁判员又是运动员卫生部门管医疗是内行，比较专业。从去年人社部门管理城乡居民医保之后，医院的垫资压力相当大。医院对农民垫付资金之后，市医保办在给医院划拨资金的时候，通常是要扣除一部分款项。医院认为，人社部门既是运动员又是裁判员，例如，按照省物价局的收费标准是合理的治疗费用，但是医保办看来有些就是不合理的，人社局一手托两家，既管政策的制定，又管经办。

8．人社部门管理医保基金使用有效性较弱，基金沉淀严重各地人社部门管理医保，基金沉淀严重，对医疗部门的监管无有力手段，控费办法简单不科学，多采用二次报销来解决基金沉淀问题。没有把真正的急需资金用在刀刃上去。

(二)卫生部门管理新农合运行效果分析

卫生部门管理的新农合，近年来稳步发展，取得了显著成效，在维护农民健康、促进农村经济社会发展等方面发挥了积极作用，为建立健全覆盖全民的基本医疗保障体系奠定了坚实基础。参合率连年超过97%，筹资水平逐步提升，保障能力不断增强，保障范围逐渐扩大，农民群众持续受益，有效缓解了农村居民“看病难、看病贵”问题，提高了政府对农村卫生的投入效能，农村医疗服务机构服务条件得到极大改善。但是，新农合的发展进入了关键时期，新农合医疗管理体制的选择、医疗费用的过快增长、卫生资源的合理配备使用等已成为新农合面临的严峻挑战。卫生部门管理新农合存在以下问题［5］。

1．卫生部门被政府部门的政绩观绑架了医疗保险有自身运行规律、专业性很强，但各级政府将新农合制度做为“惠民工程”“德政工程”来抓，把新农合的成就作为自己的工作政绩，将新农合的某些工作内容做为绩效考核的指标，导致新农合制度运行违背了医疗保险运行的规律。政府要求不断提高报销比例，过度看中“参合率”，各级地方政府为了政绩，推行了许多违背科学的改革创新，如:“全民免费医疗保险”“新农合市级统筹”“先看病后付费”“民营医院放开医疗价格”等，各级政府无视新农合制度、医疗保险科学机制，过度强调民生、强调政绩，导致新农合运行住院率持续增高、基金透支、新农合制度可持续发展受到严重挑战。

2．新农合制度重“人性化”、轻“理性”，对基金可持续发展缺乏科学认识新型农村合作医疗将国外福利国家医疗保障的措施也引入到新农合制度中来，如60岁以上老人的义齿、80岁农村老人医疗费用报销比例为80%，90岁为90%，100岁为100%，过度注重参合者的利益，以为新农合制度可以解决参合者的所有医疗问题。目前新农合已基本解决了参合者门诊与住院的基本医疗保障，又将工作重心转到了解决患者重大疾病的保障上来，对重大疾病的报销是按照医疗费用按比例分段报销。低水平的筹资，致使基金运行很难承受。新农合既不是医疗保险制度也不是福利制度，仅仅是对参合者的医疗补助制度，在参合者每人年430元的筹资总额中，国家投入了87%的资金，个人只缴纳了13%。低水平的筹资能够支撑高比例的报销水平吗?新农合制度理念缺乏理性和科学性，如果继续这种”人性化”制度，新农合制度将面临危机。

3．新农合制度“顶层设计”要“接地气”商业保险介入城乡居民重大疾病大病保险制度试行一年效果不理想，我们对城乡居民实施重大疾病保险效果进行了调研，其结果是经办机构不满意、保险公司不满意、居民不满意。这一政策除了保险公司从居民医保基金中抽取了一定比例的资金外，还起到了什么作用?实施一年没有显现出来。药品“零差率”制度不尽如人意，目前农村居民看病最大的困难来自于三级医院的医疗费用，但是药品“零差率”制度只在县级以下定点医院实行，没有真正起到抑制药价虚高的问题，但由此却衍生出许多不利因素和不必要的行政成本。实施药品“零差率”制度，政府的配套设施不完备，包括制度政策不健全、投入机制不完善，政府投入不足，使得卫生机构药品收人减少后缺乏有效补贴，相关补偿机制、投入机制、监管机制等尚不完善。

(三)政府部门(第三部门)主管城乡居民医疗保障运行效果分析

陕西旬邑县城乡居民新型合作医疗在管理体制上是独立的部门，与卫生局同级别，工资、人员、办公经费由县政府拨付管理，业务上接受县政府与卫生部门的双重指导与监管。

新农合门诊总额预付制、新农合住院总额预付制，是旬邑县最开始探索并推广至全国。多种渠道筹资的重大疾病补助制度得到了国家卫生部门的高度赞扬。2011年旬邑率先在全省实行了城乡居民新农合一体化，为我省医疗体制改革做了许多大胆的探索和实践，但是旬邑城乡居民新型合作医疗体制管理中存在以下问题。

1．由于体制问题城镇居民分别参加了人社医保和城乡居民新农合在2011年旬邑实行旬邑城乡居民医保一体化以前，城镇居民实行的是医疗保险市级统筹，城镇居民医疗保险由咸阳市人社部门管理。由于管理体制原因，目前旬邑城乡居民医保，大部分人参加旬邑城乡居民新型农村合作医疗，少部分城镇居民又参加人社部门的医疗保险，这导致了少数人重复参保。由于旬邑县城镇居民分属两个不同部门管理，导致了部门之间在筹资、报销补偿等方面的攀比。2013年人社部门降低了筹资标准，一部分2012年参加旬邑县城乡居民医保人群转投到人社部门的医疗保险。

2．同样存在与卫生部门相同的问题，政府越位，使用行政干预由于旬邑县城乡居民医保保障制度由县政府直接管理，由于政府的政绩观念与绩效考核等指标，在制度的实施中政府违背医疗保障机理，导致医疗医保基金透支问题严重，使医疗保障制度可持续发展受到挑战。

3．新农合参合患者住院率明显增长，基金运行风险逐步加大旬邑县近三年患者住院率持续增长，2012年住院比去年同期乡级医疗机构住院增长25. 02%，县级医疗机构住院增长2. 31%、县外医疗机构住院增长10. 58%。旬邑县患者住院次均费用，2013年比2012年同期增长了13. 51%，基金使用已面临透支风险。

四、结论

(一)人社部门管理基本医疗保险由于功能欠缺导致效果不佳

2013年我国城镇职工医疗保险资金的结余是9 000亿元，个人账户资金大量沉淀遭滥用。据相关统计显示，2012年全年城镇基本医疗保险基金总收入6 939亿元，支出5 544亿元，年末城镇基本医疗统筹基金累计结存4 947亿元，个人账户积累2 697亿元，两者合计已经大大超过当年支出。医疗保险的基金运行是保持当年基金收支平衡，大量的基金沉淀严重损害了参保者的利益。多年的实践证明人社部门由于自身管理缺陷，没有有效的办法提高医疗保险的效益，解决“看病难、看病贵”问题，在控制医疗费用上采取行政命令式做法，违背了医疗服务的自身规律，损害了医院与参保者的利益。

(二)卫生部门主管基本医疗保险有优势

目前卫生部门管理下的新农合，参保人数多，基金数量大，各项制度科学规范，经过近十年的时间，确确实实让老百姓看得起病，让有限的医保资金充分发挥保障人民群众健康的作用。

优势表现在:①医疗单位本身由卫生部门管理，卫生部门熟悉医疗服务的行为规范，更能有效地在医疗技术专业上进行监管和干预，这也是为什么卫生部门主管新农合能在缺钱少人的状况下取得显著的成绩。②卫生部门通过近十年的工作实践，与各乡镇充分协作共建，在政策宣传、筹资缴费、合疗证的属地管理方面都有一套规范的程序，保证各项工作顺利开展。③卫生部门充分掌握着卫生资源配置与群众医疗服务需求信息，可以统筹卫生资源配置，为参保群众提供优质服务。④近几年我国医疗卫生事业取得的成就与改革创新，绝大多数来自新农合。由于卫生部门能有效平衡定点医疗机构与参合患者的利益，基金使用合理有效，得到了社会的普遍赞誉。⑤符合同一件事情由一个部门管理的大部门改革原则。卫生部门的职责是保障人民群众的健康，而医疗保障的根本目的也是保障群众获得健康服务的可及性，提高健康水平，从这个意义上讲，医疗保障制度由卫生部门管理符合权责一致、高效同一的大部门制改革原则。

(三)多险种多部门管理医疗保障，存在资源浪费、重复参保、漏报等现象

政府主导各类医疗保障制度分属于人社、卫生和民政三个部门管理，机构工作职能基本相同，各自独立运行，造成人、财、物等公共资源浪费，且多头管理容易造成监督缺位，难以实现参合人员利益最大化。此外管理成本高，工作效率低，调研中发现，城乡居民重复参保、重复享受、政府重复补助和漏保等问题。

不同部门管理，医疗保险经办机构各自独立运行，各类参保信息分割、缺乏共享机制，不利于把握各类人员参保信息及医疗费用报销情况。信息资源不统一使参保人员信息无法共享和查询，不便于异地跨区跨省结算，更不利于监督管理，由此造成重复投资浪费［6］。

研究结果表明，基本医疗保障应由卫生部门管理，符合医疗保障机理，能有效解决我国目前医疗体制机制中的诸多问题，使我国的基本医疗保障制度健康持续发展。

参考文献:

［1］国务院机构改革和职能转变方案任务分工通知［Z］．国务院办公厅(国办发2013) 22号，2013，3．

［2］陕西省2013年新农合工作指导意见的通知［Z］．陕西省卫计委陕合疗组发［2012］号．

［3］关于印发2014－2015年延安市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知［Z］．延安市政府办公室，2014，5．

［4］关于成立旬邑县新农合经办中心的通知［Z］．旬邑县编制委员会旬编发(2005) 16号，2005，6．

［5］申曙光．全民医保的实现路径———基于公平视角的思考［J］．中国人民大学学报:哲学社会科学版，2009，(2)．

［6］申曙光．中国医疗保障体制的选择、探索与完善［J］．学海，2012，(5)．

［责任编辑陈萍］

【公共管理研究】

Some Thoughts on the Theory and Practice for China's Reform of Basic Medical Security Management System : An Example of Shaanxi Province

WEI Zhe-ming1，HE Wen-bo1，ZHAO Feng2，GAO Jing-yao1
(1．School of Philosophy and Sociology，Northwest University，Xi'an 710069，China; 2．College of Humianities and Social Sciences，Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710049，China)

Abstract:Basic healthcare reform，which has always been the most difficult part of the healthcare reform and will has great influnence on the sustainable development of the medical insurance．In order to provide a solution to integrate urban employee basic medical insurance，urban residents basic medical insurance and new rural co－operative medical system，this paper tries to a find a model which suits the current medical manage system by analysing the implemenntation effect of different manage system．

Key words:3 in 1; healthcare reform; Ministry of Human Resources and Social Security; National Health and Family Planning Commision

作者简介:魏哲铭，男，浙江诸暨人，西北大学教授，从事社会保障与社会学理论与实践研究。

基金项目:陕西省科学技术研究计划项目(2014KRM59) ;西北大学研究生自主创新项目(YZZ13021)

收稿日期:2014-01-12

文献标识码:A

DOI:10．16152/j．cnki．xdxbsk．2015-05-023

中图分类号:C913．7