王海云治疗干燥综合征经验撷萃

陈慕芝，邢铁艳，孙红艳

(1. 新疆医科大学附属中医医院，新疆 乌鲁木齐 830000；2. 新疆维吾尔自治区第一济困医院,新疆 乌鲁木齐 830000；3. 新疆医科大学，新疆 乌鲁木齐 830011)

名医经验

王海云治疗干燥综合征经验撷萃

陈慕芝1，邢铁艳2，孙红艳3

(1. 新疆医科大学附属中医医院，新疆 乌鲁木齐 830000；2. 新疆维吾尔自治区第一济困医院,新疆 乌鲁木齐 830000；3. 新疆医科大学，新疆 乌鲁木齐 830011)

干燥综合征；老中医经验；王海云

干燥综合征(SS)是一种以侵犯唾液腺和泪腺等外分泌腺为主的慢性炎症性自身免疫病，临床上常以明显的口眼干燥为特征[1]，并常伴有肺、肾、皮肤等多系统损害而出现多种临床表现，严重影响患者的生活质量。我国人群患病率为0.3%～0.7%[2]，男女的患病比例为1∶9[3],尤其以45～50岁多见[4]。本病发病机制不明，目前尚无根治方法，西医的主要治疗目标是改善口干眼干的症状，控制和延缓疾病的进展。SS在祖国医学中无相似的病名记载，但其症状描述可见于“燥证”“燥毒”“白涩症”“虚劳”等。路志正教授1989年在全国痹症专业委员会上称本病为“燥痹”，使本病的中医病名逐渐趋于统一，使中医临床研究得以开展、深入。

王海云主任医师是新疆名老中医，全国中医风湿病学会委员，新疆中西医结合学会风湿病专业委员会主任委员，从事风湿病临床诊治30余载，熟读经典，中医功底系统而全面，在治疗干燥综合征方面有独到的经验，笔者跟师十余载，聆听教诲，受益匪浅，现将王海云主任医师对SS的认识及治疗简单归纳整理如下，以飨同道。

1 病因病机的认识

祖国医学对本病的论述最早在《素问·阴阳应象大论》中的“燥胜则干”“燥者濡之”。此后历代医家对本病的病因病机多有论述，不外乎内因和外因。明代李梃《医学入门》曰：“燥分内外，外因时值阳明燥令，内因七情火燥，或大便失利，亡津，或金石燥血，或房室竭精，或饥饱劳逸损胃。皆能偏助火邪，消烁血液。”《类证治裁》曰：“因乎外者，天气肃而燥胜，或风热致气分，则津液不腾?因乎内者，精血夺而燥生，或服饵偏助阳火，则化源日涸。” 说明燥证之外因有六淫邪气、饮食不节等，内因有七情过极、金石药毒、房劳过度、气虚阴虚、瘀血痰浊湿热等。

《内经》曰：“津之为液，润肤充身泽毛，若雾露之溉。”燥邪致病，易伤阴耗气，盖津液之生化，赖气之化生。李东垣认为：“气少作燥，甚则口中无涎。泪也津液，赖气之升提敷布，使能达其所，溢其窍。今气虚津不供奉，则泪液少也，口眼干燥之症作矣。”说明津液的正常敷布有赖于气的运动，气虚则气不行津，导致津液不能上承，出现口干眼干。然气能生津，气虚则津亏，津亏则阴伤，气虚阴伤，津亏液少，机体失润，则出现口干眼干舌面干裂少苔诸症。故气虚则致阴津亏虚，《证治准绳·伤燥》说：“阴中伏火，日渐煎熬，血液衰耗，使燥热转甚，在外则皮肤皱揭，在上则咽鼻生乾，在中则水液虚少而烦渴，在下则肠胃枯涸，津不润而便难，在手足则萎弱无力。”《医门法律》论述了燥邪致病的特点“燥胜则干，夫干之为害，非遽赤地于千里也，有干于外而皮肤皱揭者，有干于内而精血枯涸者，有干于津液而荣卫气衰者……”说明口干眼干为其表象，本质乃气虚阴虚。

脾开窍于口，在液为涎，脾主四肢，脾虚则涎少、口干、四肢困乏无力。且燥之为病，与津液化生与输布异常有关。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”《素问·厥论》：“脾主为胃行其津液者也”，脾胃将津液“以灌四旁”和全身。可见脾在津液的化生与输布中发挥重要作用，脾旺则津液化生充足，津液得以输布上承，口眼得以濡润。脾虚则津液化生无源，津液不能正常输布而停滞体内，阳气不能宣达，津液不能随阳气而行，而致口眼等清窍失于濡润，可见口干、眼干、大便干燥等症，正可谓：“燥之为病，在外则皮肤皴揭，在上则咽鼻焦干，在中则水液衰少而烦渴，在下则肠胃枯涸津不润而便难 ”。

王师认为：SS根本病机是气阴两虚，脾气虚弱，但在其病机演变过程中，亦常兼夹湿热为患。脾失运化，致使津液输布障碍，水湿停滞，与燥热之邪相搏而成湿热内停，湿热阻遏中焦，气机不畅，津不上承，所致口干不欲饮或口苦黏腻，眼干，脘闷纳呆，舌质偏红，苔腻或黄腻，脉沉滑、弦滑等症。

2 辨证论治

《内经》云：“治病必求于本”，“知标本者万事万当，不知标本，是谓妄行”。《素问·至真要大论》曰：“燥火于天，热反胜之，治以辛寒，佐以甘苦”。王师指出：气阴两虚是干燥综合征的病机关键，治疗应遵循“燥者濡之”，以扶正祛邪为原则，分别给予益气养阴，益气健脾，清热利湿为法，分型论治。

2.1 气阴两虚证 症见口干、眼干、咽燥，声音嘶哑，心烦少寐，骨蒸潮热，腰膝酸软，倦怠乏力，舌红苔少，脉细数。治法：益气养阴，生津润燥。 王师自拟润燥生津汤。方药组成：太子参30 g、麦冬15 g、生地黄20 g、芦根30 g、黄芩6 g、赤芍30 g、石膏30 g、知母12 g、山楂15 g、乌梅9 g、陈皮6 g、甘草6 g。方中重用太子参补脾肺元气、益气生津而润燥，麦冬入胃以养胃液，入脾以助脾散精于肺，引肺气清肃下行，达清热滋阴润燥之旨，防燥热阴伤之患，二药共为君药，益气养阴；生地黄清热滋阴、生津止渴为臣药，与麦冬合用，金水相生，畅利三焦；芦根生津止渴，又能清透肺胃气分之热，石膏清热降火、除烦止渴，知母清热泻火、生津止渴，合而为臣；养阴药合用，重剂而投，大补阴液；黄芩清热解毒，赤芍散邪行血而不恋邪，用为佐使；乌梅味酸，具生津润燥之效，共为佐药；山楂行气散瘀、甘酸可化阴，陈皮理气健脾，作补气药之佐使，可使补而不滞，生甘草清热生津，兼调和诸药。诸药合用，共奏益气养阴生津止渴之功效。张华东等[5]根据益气养阴润燥论治的原则，选用路氏润燥汤(太子参、南沙参、生白术、炒山药、麦门冬、石斛、葛根、生地等)治疗116例气阴两虚型原发性SS，治疗3个月后，眼干症状、中医证候眼干症状积分、吸墨试验、血清免疫球蛋白IgG、血清类风湿因子、血沉等较治疗前均有明显改善。

2.2 脾气虚弱 症见口干，眼干，皮肤干燥，乏力倦怠，纳差、大便溏，舌质淡，苔薄白，脉细弱。治宜健脾益气，生津润燥。治以参苓白术散加减。方药组成：党参12 g、白术10 g、茯苓10 g、黄芪15 g、山药10 g、陈皮 10 g、砂仁6 g、桔梗6 g、五味子 6 g、山楂15 g、乌梅9 g、甘草6 g。根据古人“治中焦如衡，非平不安”的理论，强调治脾用药宜平和，时刻不忘顾护脾胃之气，清热不可过于苦寒，理气严防辛燥伤阴化火，滋补宜防呆滞气机。综观全方，药物性味平和，温而不燥，补而不腻，既能益气健脾，又能生津润燥。方中以党参补中益气，健脾益肺，白术补气健脾，生津止渴，茯苓甘淡，健脾渗湿，三者共为君药，起益气健脾之效；黄芪味甘微温，入脾肺经，补气升阳，山药味甘，性凉而润，既能补气，又能养阴，二者合而为臣；佐以砂仁醒脾和胃，陈皮理气健脾，桔梗宣肺利气，以通调水道，又载药上行，以益肺气，使补而不滞。五味子酸温，生津止渴，乌梅味酸，具生津润燥之效，山楂甘酸化阴，甘草调和诸药，共为使药。另外，山楂、五味子、乌梅、甘草等四药取“酸甘化阴”之义，除有养阴润燥的作用外，尚能通过味觉神经反射，刺激、促进唾液及胃酸分泌，使残存的腺体得以有效代偿，起到“酸甘养阴”的功效。茅建春等[6]从脾论治，自拟益气健脾汤(黄芪、太子参、白术、北沙参、麦冬、五味子、乌梅等)治疗本病40例，3个月后，Sehirmer’s试验和含糖试验积分均明显下降，中医症候积分及实验室指标均明显改善。

2.3 湿热浸渍证 症见口干不欲饮或口苦黏腻，眼干赤，或伴见关节红肿灼热锨痛、或有积液、屈伸活动受限，脘闷纳呆，大便黏滞不爽，小便黄赤，舌质偏红，苔腻或黄腻或垢腻，脉沉滑、弦滑或弦细数。治宜理气化湿，清热除燥。可以甘露消毒丹加减。方药组成：滑石30 g、石菖蒲6 g、苍术15 g、薏苡仁15 g、藿香9 g、佩兰9 g、黄芩9 g、银花12 g、连翘12 g、白蔻仁9 g、陈皮9 g、甘草9 g。方中滑石味甘性寒，清热利湿，石菖蒲芳香化湿，苍术健脾燥湿，三者共为君药；薏苡仁甘淡性寒，利湿清热而健脾，可疏导下焦，使湿热从小便而去，藿香、佩兰芳香化湿醒脾，黄芩、银花、连翘清热解毒，共为臣药；佐以白蔻仁芳香悦脾，令气畅而湿行，陈皮理气健脾；甘草调和诸药，作为使药。本方以除湿为重心，辅以清热之品，同时亦注重健脾理气，使温热湿气祛除，中焦气机通利，脾气健运，水谷精微播散得以化生津液，输布全身，清窍得润，湿邪得除，津液得复。燥证得治。在此，王师常告诫：使用清热解毒药物应慎重。叶天士认为“上燥治气，下燥治血，慎勿用苦燥之品以免劫烁胃津”，故应注意慎用苦燥伤阴之品：苦参、黄连、龙胆草、白头翁、木通等。汪瑟庵也指出“燥证喜柔润而恶苦燥之品，因苦燥伤阴之故”。故王师多主张用甘寒凉润之清热解毒药。尹国富等[7]根据养阴清热解毒立法，创立养阴清热解毒汤(生地、赤芍、玄参、白花蛇舌草、黄芩、石膏等)治疗SS 20例，治疗30 d后，患者口干、眼干等临床症状、Schirmer’s试验及血清中白细胞、血沉等水平均明显改善。

3 运法求变

3.1 不忘活血化瘀 王师认为，燥邪缠绵日久，必入血分，《内经》认为：“病久入深，营卫之行涩”，故出现瘀血内阻，阻滞气机，而致气滞血涩瘀结，正如《临证指南医案》。所谓“燥为干涩不通之疾也”；《血证论》对瘀血的病机更有详细论述：“有瘀血，则气为血阻，不得上升，水津因不得随气上升。”故干燥综合征除出现口干眼干外，还常可见到皮肤红斑、紫癜，或四肢关节疼痛，或关节肿大畸形，舌质紫暗，苔少或无苔，脉细涩等症。根据《血证论》“瘀去则不渴”的治疗原则，治宜活血化瘀，故王师主张在SS治疗过程中，应不忘活血化瘀，常选用红花、丹参、当归、桃仁、川芎、赤芍、乳香、没药等药，使瘀去血活，气机调畅，津液布达，燥病可治。

3.2 中衷参西 中医药治疗SS有诸多方法，大部分轻度SS患者可通过单纯中药治疗病情得到缓解，但对于中度SS患者、尤其是伴有脏器损害的重度患者，王师“师古而不泥古，参西而不背中”，将中医的辨证和西医的辨病相结合，在西医西药规范诊治的基础上，予中药改善症状，或治疗兼证，针对病程中的不同阶段、不同环节、不同问题适时参与、有机配合，共同提高SS的治疗效果，而不拘泥于一法。

4 典型病例

患者，女，56岁，汉族，于2014年 8月 11日以“反复口干眼干 12年加重3个月”就诊。患者自诉12年前在无明显诱因下出现口干眼干，进干食需水送服，时有四肢关节肌肉疼痛，无明显的关节肿胀，乏力明显，未重视，2009年上述症情加重，在外院住院治疗；查ANA 1：320颗粒型，抗SSA()，抗SSB()，抗Ro-52()，类风湿因子阴性，唾液流量试验(+)，Schirmer’s试验(+);查唇腺活检示：镜下见12个唇腺小叶，唇腺小叶内及小叶间可见3灶淋巴细胞浸润，每个灶≥50个淋巴细胞聚集，另可见部分腺体萎缩。诊断为 “SS”，予硫酸羟氯喹(0.1 g口服每日2次)及白芍总苷胶囊(0.6 g口服每日3次)治疗，口干眼干略好转。此后患者渐停药。近3个月来口干眼干明显加重，乏力明显，目前为求中医治疗来诊，症见：口眼干燥，倦怠乏力，阴道干燥，纳欠佳，不欲饮食，寐欠安，不易入睡，二便调。舌质红无苔，脉沉细。中医诊断：燥痹(气阴两虚)，治法以益气养阴为法。药用：太子参30 g 、麦冬15 g、生地黄20 g、芦根30 g、黄芩6 g、赤芍30 g、石膏30 g、知母12 g、酸枣仁15 g、山楂15 g、乌梅9 g、陈皮6 g、甘草6 g。水煎服7剂，每日2次。2014年8月19日再次就诊，感口干眼干略好转，寐稍安，故守方继服20剂。1个月后，患者口干、眼干好转，纳可，寐安，舌质稍红，苔薄白，脉沉细。但诉仍感疲乏，四肢关节肌肉疼痛，上方改党参12 g、白术10 g、茯苓10 g、黄芪15 g、麦冬15 g、芦根30 g、山药10 g、陈皮 10 g、砂仁6 g、五味子 6 g、山楂15 g、乌梅9 g、青风藤 15 g、忍冬藤15 g、甘草6 g。1个月后患者疲乏、四肢关节肌肉疼痛渐减，随症加减治疗半年后，患者口干、眼干明显好转，无需频频饮水，纳佳，寐安，无明显乏力及关节肌肉疼痛。遂停药。

[1] 王承德，沈丕安，胡荫奇. 实用中医风湿病学[M]． 北京：人民卫生出版社，2009：531-532

[2] 张乃峥. 临床风湿病学[M]. 上海：上海科学技术出版社,1999:287-299

[3] Hu S，Wang JH，Meijer J，et al. Salivary Proteo and Genomic Biomarkers for Primary Sjfigren’s Syndrome[J]. Arthtis Rheum，2007，56(11)：3588-3600

[4] Venables PJW. Sjfigren’s syndrome．Best Practice and Research[J]. Clin Rheumatol，2004,18(3)：313-329

[5] 张华东，姜泉，王振兴，等. 路氏润燥汤治疗原发性干燥综合征3个月眼干症状疗效观察[J]. 世界中西医结合杂志，2013，8(7)：734-739

[6] 茅建春，陈湘君，苏励，等. 益气健脾法治疗原发性干燥综合征的临床观察[J]. 中国临床药学杂志，2007，16(4)：231-233

[7] 尹国富，岳敏，刘福华,等. 养阴清热解毒汤治疗干燥综合征20例[J]. 中医研究,2010，23(2)：40-42

孙红艳，E-mail: sunhongyan2009@163.com

新疆维吾尔自治区自然科学基金项目(2014211C021)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.21.036

R442.8

B

1008-8849(2015)21-2375-03

2014-12-30