急诊床旁超声的应用评述＊

曹钰 余海放

（四川大学华西医院急诊科，四川 成都 610041）

随着急诊医学的迅速发展，急诊科的角色已由过去单纯的分诊转向院前院内急危重患者的紧急评估和救治、应对灾难和突发事件的紧急医学救援等多方面［1］；急诊医师面对的各种危急状况也越来越多样化，复杂化，若不能及时给予正确的诊断、评估及处理，往往会危及患者生命。然而仅靠双手和听诊器的常规问诊、查体已经远远不能满足快速、高效、精准诊疗的要求。因此，运用更准确有效的鉴别评估手段提高急诊医师的快速鉴别诊断和评估能力势在必行。上世纪70年代以来，操作简单、快速、易重复及便携的床旁超声已广泛应用于急诊床旁诊断与治疗，极大提高了急诊患者的抢救成功率，成为急诊医师的一项基本技能［2］。现将床旁超声在急诊的运用做一述评。

1 胸腹部闭合伤的eFAST筛查

能否在胸腹部闭合性创伤尤其是多发伤患者救治的“黄金时段”内快速准确地筛查伤情直接关系着患者的预后。虽然传统的超声专科检查和CT 能准确、快速发现胸腹腔的积血、实质脏器损伤、心脏损伤和心包填塞等危及生命的状况，尤其是胸腹部CT 扫描发现胸腹部创伤的敏感性高达90%以上，明显优于其他检查手段［3～5］。但由于CT 设备要求高，对患者有辐射影响，而且在院前或灾难现场、患者病情极不稳定而无法转运或转运风险极高时，很难将患者转运到检查室，这些因素都限制了CT 成为筛查危重创伤患者的首选方式。相反，现在的超声成像设备小巧，便于随身携带，对上述患者实施早期筛查的应用优势非常明显。目前eFAST（extended Focused Assessment with Sonography for Trauma）方案已经成为胸腹部创伤患者床旁筛查的必要手段［6］。

eFAST 方案是选择双侧胸前区、左右上腹部、剑突下和耻骨联合上（盆腔）6 个部位作为快速筛查部位，熟练的急诊医生可以在3～5分钟内完成［7］。双侧胸前区筛查可以发现是否存在气胸；左右上腹部及耻骨联合上部超声可发现肝肾间隙、脾肾间隙、直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹有无积液，以推断是否有腹腔内出血；剑突下扫查可以检查心包是否有积液，也可以观察下腔静脉的宽度（直径）以及其随呼吸变异的程度，进而指导容量复苏［8］。经过上述筛查后通常就可以帮助急诊科医生判断是否有需要紧急处理的胸腹部损伤，为急诊患者的确定性治疗赢得时间，提高抢救成功率。

2 肺部超声的BLUE方案与FALLS方案

呼吸循环衰竭的评估与紧急处理一直是急诊医师关注的最紧迫而又最复杂的问题。肺部超声的BLUE和FALLS两种方案能帮助急诊医师评估患者的呼吸和循环功能：BLUE 方案用于急性呼吸困难原因的快速鉴别［9］；FALLS方案则是BLUE 方案的扩展，是根据肺部超声BLUE方案筛查的影像表现结合床旁心脏超声用于指导液体治疗和急性循环衰竭的鉴别［10］。

在这两个方案中，我们需要识别一些肺部超声的特征性表现［11］，包括正常肺部的超声征象：蝙蝠征（两根肋骨及其之间的胸膜影像）、胸膜滑动征（脏层胸膜随着呼吸滑动）及A 线（胸膜线的一次或多次镜像）；肺部异常征象：气胸征象（胸膜滑动消失，条码征，肺点），胸腔积液征象（四边形征，M 超出现正弦征），肺实变征象（碎片征，组织样征），肺间质综合征征象（B线增多增宽或火箭征）。急性呼吸困难常见原因如肺水肿（心源性、容量过负荷和ARDS）、肺部感染、肺栓塞、气胸及哮喘等都有着以上这些特殊的超声表现，这些征象在成人中的诊断准确率可达90%～100%，结合BLUE和FALLS两种评估方案可形成一种非常可靠的床旁诊断方式。

3 床旁心脏超声在急诊的运用

急性胸痛、心衰、心搏骤停经过紧急处理后，需要进一步明确病因，如心脏瓣膜病变、急性心肌梗塞、肺栓塞、心肌病、主动脉夹层动脉瘤、二尖瓣腱索断裂、心包填塞等。床旁心脏超声能快速发现心脏及大血管的结构性变化［12］，帮助急诊医师制定下一步的诊疗计划。此外，心脏超声还能直接评估心功能状况，有助于循环衰竭和休克的液体复苏治疗。

4 超声引导下的可视化操作

急诊医生常常需要建立深静脉置管、开展脓肿／积液穿刺引流等操作项目。由于人眼视觉特点的限制，无法看见机体深部的组织结构，因此传统穿刺方法是借助身体表面标志、以盲法穿刺为主，但是由于内部结构的细微差异使盲穿风险高，成功率低。超声成像使其能够清晰地显示人体内部组织结构，并能对目标组织进行准确定位，同时还能实时动态观察组织结构的变化。在超声影像实时监视和引导下，穿刺针可以轻松避开重要脏器及较大的血管神经，而准确地穿入病变组织或目标血管内，能显著提高穿刺成功率，避免严重并发症的发生［13，14］。

5 床旁超声技能的培训

正因为床旁超声对急危重症患者有着极大的价值，使得其在全球范围内越来越普及，更多的急诊医生逐步开始掌握相关的技能［15，16］，但随之而来的问题却也不容忽视。超声图像的采集和图象质量与操作人员的水平和经验相关性很大，而错误的信息往往导致错误的决策，因此如何保证相关人员的技能水平尤为重要。定期开展相关培训班，采取讲授和实践相结合的培训方式，并要求在随后的临床实践中完成一定数量的相应图像采集和诊断才能通过考核，这种方式较好的保证操作人员的培训质量，是床旁超声技能培训值得借鉴的方式。此外，急诊医师超声技能的授权认证也是非常必要的，然而目前还缺乏相应的认证标准和机构。

6 小结与展望

床旁超声因其直观、快捷、准确、无创、适用范围广及易重复等特点，被国外发达国家和地区的急诊医生作为重症病人监测和评估的常规工具而广泛应用，成为急诊医生的第二双眼睛，被称为“看得见的听诊器”。然而急诊超声也对医师提出更高要求，不仅要掌握好相关解剖知识，还必须熟悉超声的检查方法，能识别各种正常和异常的声像图，这样才能获取最有价值的影像学资料，为患者正确的诊疗赢得宝贵时间。可以预见，在不远的将来，国内床旁超声技术必将带领急诊临床医疗进入可视化时代。

［1］于学忠.急诊医学的发展与发展中的急诊医学［J］.实用医院临床杂志，2012，9（1）：1－5.

［2］Kendall JL，Hoffenberg SR，Smith RS.History of emergency and critical care ultrasound：the evolution of a new imaging paradigm［J］.Critical care medicine，2007，35（5）：S126－S130.

［3］Abdulrahman Y，Musthafa S，Hakim SY，et al.Utility of extended FAST in blunt chest trauma：is it the time to be used in the ATLS algorithm ［J］.World journal of surgery，2015，39（1）：172－178.

［4］廖星明，郭少贤，代莹.X 线与CT 在胸部闭合性损伤诊断中的作用比较［J］.中国当代医药，2011，18（19）：91－92.

［5］包永忠.浅谈应用CT 诊断腹部创伤的临床意义［J］.当代医药论丛，2014，12（11）：78.

［6］洪玉才，张茂，何小军，等.急诊床旁应用超声FAST 方案快速评估多发伤的初步研究［J］.中华急诊医学杂志，2010，19（10）：1066－1069.

［7］Tollefson B.The eFAST examination for trauma triage［J］.Journal of the Mississippi State Medical Association，2014，55（3）：72－78.

［8］Nik Muhamad NA，Safferi RS，Robertson CE.Internal Jugular Vein Height and Inferior Vena Cava Diameter Measurement using Ultrasound to Determine Central Venous Pressure：A Correlation Study［J］.The Medical journal of Malaysia，2015，70（2）：63－66.

［9］Lichtenstein DA，Meziere GA.Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure：the BLUE protocol［J］.Chest，2008，134（1）：117－125.

［10］Lichtenstein DA.BLUE－protocol and FALLS－protocol：two applications of lung ultrasound in the critically ill［J］.Chest，2015，147（6）：1659－1670.

［11］Volpicelli G.Lung sonography［J］.Journal of ultrasound in medicine：official journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine，2013，32（1）：165－171.

［12］张肃西，王宏燕.急诊及床旁超声心动图在心脏急危重症中的应用分析［J］.中国全科医师杂志，2004，3（3）：211－212.

［13］Riaz A，Shan Khan RA，Salim F.Ultrasound guided internal jugular venous cannulation：comparison with land－mark technique［J］.Journal of the College of Physicians and Surgeons－Pakistan：JCPSP，2015，25（5）：315－319.

［14］Matera JT，Egerton－Warburton D，Meek R.Ultrasound guidance for central venous catheter placement in Australasian emergency departments：potential barriers to more widespread use［J］.Emergency medicine Australasia：EMA，2010，22（6）：514－523.

［15］Moore CL，Copel JA.Point－of－Care Ultrasonography［J］.N Engl J Med，2011，364（8）：749－757.

［16］Solomon SD，Saldana.Point－of－Care Ultrasound in Medical Education－Stop listening and look［J］.N Engl J Med，2014，370（12）：1083－1085.