肌层非浸润型膀胱肿瘤激光治疗的现状与展望

贺大林，吴开杰，范晋海

(西安交通大学医学部 第一附属医院泌尿外科，陕西西安 710061)

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肌层非浸润型膀胱肿瘤激光治疗的现状与展望

贺大林，吴开杰，范晋海

(西安交通大学医学部 第一附属医院泌尿外科，陕西西安 710061)

经尿道膀胱肿瘤电切术是目前非肌层浸润型膀胱肿瘤(NMIBC)治疗的金标准，但围手术期并发症、术后肿瘤分期的准确判定以及肿瘤复发与进展等问题仍始终困扰着我们。近年来，窄谱膀胱镜、荧光膀胱镜和激光手术等新型诊疗手段日新月异，特别是经尿道激光手术凭借其手术时间短、出血少及围手术期并发症少等优点在NMIBC的治疗中引起广泛关注。本文作者结合文献报道和临床诊治体会，就多种新型激光材料(如钕激光、钬激光、铥激光和绿激光)在NMIBC手术治疗中的现状和新进展做一概述。关键词: 膀胱癌；经尿道膀胱肿瘤电切术；激光手术；整块剜除

膀胱癌是我国泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，其中约75%～85%为非肌层浸润型膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC)。经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor，TURB-t)是目前治疗NMIBC 的金标准，术后辅以规律的膀胱内卡介苗或化学药物灌注治疗，绝大多数患者预后良好[1]。但是，有关TURB-t围手术期并发症、肿瘤准确的临床分期(是否侵犯膀胱肌层)以及术后肿瘤复发或进展的疑惑，一直困扰着泌尿外科医生。

近年来，伴随着窄谱膀胱镜(narrow-band imaging cystoscopy, NBI)、荧光膀胱镜(fluorescence cystoscopy)、激光材料等新型设备的研发，新型诊断和治疗技术不断涌现，显著地提高了膀胱癌诊断的准确性和治疗效果，有效地减少了膀胱癌的术后复发，延缓了肿瘤的进展[1]。特别是新型激光手术凭借其手术时间短、术中出血少及围手术期并发症少等优点在NMIBC的治疗中引起了人们的广泛关注[2]。本文重点介绍和阐述激光手术的优势及特点，特别是综述了基于钕激光、钬激光、铥激光(即2 μm激光)、绿激光等多种新型激光材料的NMIBC手术治疗现状和新进展。

1 经典TURB-t存在的不足

在经典的TURB-t手术中，限于电切环尺寸大小，多无法将膀胱肿瘤整块切除，需将肿瘤分块切除，使用Ellik分次将肿瘤碎块冲出膀胱，进一步送病理学检查。临床上，为了保证肿瘤完整切除，同时便于病理检查确定肿瘤侵犯深度，指南要求TURB-t操作时需分层电切，切除范围要超过肿瘤边缘1～2 cm，深度需达到膀胱深肌层，且每层切除标本需单独冲出膀胱并送病理学检查。但这种术式将肿瘤切为碎块，有悖于传统肿瘤外科治疗的“无瘤原则”。特别是，这种将肿瘤切为碎块的术式将导致肿瘤细胞播散、种植，增加术后膀胱肿瘤的复发率。此外，这种术式不可避免地破坏了肿瘤层次，不利于临床分期的准确判断。此外，使用电刀的汽化手术更是因为术后无标本，无法进一步行病理学诊断，不被推崇。

此外，经典TURB-t所采用的电切环在术中所产生的电流极易刺激膀胱逼尿肌，引起闭孔神经反射，使得处于截石位的手术患者下肢发生不自主弹跳，严重的可能造成患者膀胱穿孔，需要进一步治疗。其不仅对患者造成了不必要的损伤，还将显著增加患者的精神、心理负担。因此，对于位于膀胱侧壁易发生闭孔神经反射的肿瘤患者，泌尿外科医师为了减少或避免闭孔神经反射等并发症，多在手术时舍弃了经济便捷的腰麻或硬膜外麻醉等局部麻醉，改用全身麻醉，这就对患者心、肺等全身情况提出了更高的要求。同时，全身麻醉花费大，无形中也增加了患者的经济负担。

为此，临床上不得不采取相应的补救措施，以弥补上述不足：①术后辅助灌注治疗，必要时二次电切；②分层切除，深达肌层，单独切除肿瘤基底送病检；③改用全身麻醉。同时，以整块剜除(en bloc enucleation)技术为代表的技术改进被提出，其优势在于：①整块剜除肿瘤，保留肿瘤完整性；②组织层次清晰，清晰分辨肿瘤、固有层、肌层，利于肿瘤分期的准确判定。

2 激光手术的优势

激光在泌尿外科微创手术治疗中起着划时代意义，早在1976年，激光治疗就已经开始应用到腔内泌尿外科领域，例如钬激光碎石、绿激光前列腺增生症汽化(photoselective vaporization of prostate，PVP)被高度认可并广泛应用，并被欧洲泌尿外科学会(European Association of Urology, EAU)写入指南[3]。而基于激光的新型经尿道膀胱肿瘤切除或汽化技术也开始被提出，最早钕(Nd:YAG)激光首次用于膀胱肿瘤。截止目前为止，钕(Nd:YAG)激光、钬(Ho:YAG)激光、铥(Tm:YAG)激光、绿激光等多种激光均先后被应用于NMIBC的治疗中，并取得了较好的治疗效果，其安全、微创的优势也被大家广泛认可。特别值得一提的是，我国泌尿外科医生在NMIBC激光手术方面的临床应用研究方面位于国际领先水平，世界上有关激光治疗NMIBC的研究论文多数来自中国研究团队。此外，我们利用Meta分析方法也比较了NMIBC激光手术和经典TURB-t的优劣[4]，结果显示：激光切除与传统电切相比，手术时间和术后随访复发率相当，但留置尿管时间及住院时间明显缩短；术中闭孔神经反射及膀胱穿孔风险显著减少。

此外，与经典的TURB-t手术相比，基于激光的新型经尿道膀胱肿瘤切除或汽化手术还有以下几方面的优点：①所需麻醉少，局部麻醉足以满足手术需要，西方国家已经将该手术安排在门诊开展[5]，此举不仅大大缩短了患者的诊疗时间，更极大地节约了医疗成本；②对局部神经无刺激，不发生闭孔神经反射或膀胱穿孔，安全性更高；③学习曲线更短，激光光纤使用的便携性极大地缩短了初学者的学习曲线，也便于精确处理输尿管口处的膀胱肿瘤，避免管口损伤；④特别适合于必须使用华法林、阿司匹林等抗凝药物的膀胱肿瘤患者[5]。

3 激光手术现状

总的来说，目前各种激光手术在NMIBC的治疗中仍处于临床研究阶段。德国人在1976年首次报道了钕(Nd:YAG)激光在NMIBC中的应用。钕激光代表性特征是波长较长，达1.064 nm，穿透深度4～18 mm。因此，该激光早期特别适合用于可视化激光治疗前列腺增生手术中的止血和凝血。该技术原理应用于膀胱手术主要是对浅表乳头状瘤的凝固汽化，被汽化的组织表现为苍白、疏松、容易脱落，但是术后缺乏组织学标本进行病理学鉴定。除此之外，钕激光还可用于晚期膀胱癌的辅助性电灼切除，其原理是全层灼烧凝固，不会有肿瘤组织残留。但钕激光较强的组织穿透能力限制了其在薄壁组织的应用，特别是在膀胱组织的后壁及顶壁。因此，钕激光目前已很少用于膀胱肿瘤的治疗。

钬(Ho:YAG)激光是一种固态化、脉冲式激光，是泌尿外科特别是结石治疗中最常用的一种激光。在波长2.100 nm时，其辐射可被水分子显著吸收而迅速衰减，因此其组织穿透深度仅为400 μm。因为钬激光可以将足够的能量压缩至极细的光纤中，并通过较小的工作腔道应用于输尿管镜和肾镜中，其激发后的辐射被结石吸收后产生瞬间的高压可导致结石碎裂，因此被广泛应用于激光碎石术中。此外，激光脉冲产生的蒸汽气泡可以快速将组织撕开，而被应用于前列腺钬激光剜除术。已有大量研究将钬激光用于膀胱肿瘤的治疗，并证实了其较好的安全性和有效性。SONG等[6]将钬激光膀胱肿瘤切除、等离子TURB-t电切和传统TURB-t电切三者做了比较，发现三者术中总复发率相当，但前两者围手术期并发症如闭孔神经反射、膀胱穿孔、出血及术后膀胱刺激症状较传统电切显著减少。ZHU等[7]发现与经典的TURB-t相比，钬激光膀胱肿瘤剜除术(HoLRBT)手术时间稍长，但术后留置尿管和住院时间显著缩短，最重要的是两者无复发生存率相当。但不可回避的是，由于钬激光为脉冲式激光，手术中处理膀胱肿瘤时缺乏稳定性，较难操作。此外，激光工作时产生的大量气泡也会干扰手术者的操作。

铥激光(Tm:YAG)又称2 μm激光，其波长1.75～2.22 μm，于2005年首次应用于临床、2008年首次应用于膀胱肿瘤的治疗。其连续的作业模式、高效快捷的切割能力、锋利的切口、损伤小、较好的止血效果得到大家的广泛认可。同样已有大量研究将铥激光用于膀胱肿瘤的治疗，并证实了其较好的安全性和有效性。GAO等[8]使用软式膀胱镜配合铥激光治疗复发性膀胱肿瘤，发现手术操作安全，无术中出血、闭孔神经反射和膀胱穿孔发生。ZHONG等[9]则比较了铥激光、钬激光和经典电切三者治疗NMIBC的差异，发现了激光组手术出血少，但三者术后随访复发率并无统计学差异。CHEN等[10]使用铥激光行en bloc膀胱肿瘤整块剜除术，同样证实了其良好的操作性和安全性。但存在的问题是，铥激光在切割过程中可能产生焦痂影响术中的视野。

绿激光是一种新型KTP激光，波长532 nm，其极易被血红蛋白吸收而产生良好的组织汽化效果，因此高功率绿激光被在西方国家广泛应用于前列腺PVP手术治疗中。TAO等[11]将120瓦高功率绿激光用于NMIBC的气化治疗中，发现其与经典的TURB-t术相比，其两者手术时间、术中和术后血钠和血红蛋白水平相当，而绿激光手术组闭孔神经反射、术后膀胱刺激症状、留置尿管时间显著缩短，术后复发率也明显降低。我们的前期工作将传统绿激光侧射的工作模式改为直射(或称端射)，在国内外首创了40 W“经尿道直出绿激光膀胱肿瘤整块剜除术(front-firing green-light laser en bloc enucleation of bladder tumors, FGLEBT)”，并初步证实了其良好的可操作性、围手术期安全性及有效性[12]。我们认为FGLEBT手术适合于：①肿瘤大小≤2 cm，数目≤3，乳头状，有蒂，侧壁肿瘤。肿瘤过大，不便于整块取出，肿瘤过多手术时间相对较长；②该手术可整块保留组织，术后病理检测准确性大大提高，便于辨别T1肿瘤，可二次电切；提早发现T2肿瘤，可建议根治；③该手术只需腰麻，手术安全，学习曲线短，并发症少，术后恢复快。但此项研究仅为观察性临床研究，安全性和有效性有待大样本、多中心前瞻性临床试验进一步加强。

4 总 结

综上所述，准确把握各种激光的理化特性，巧妙地将激光和各种手术技巧结合起来(例如en bloc整块剜除技术)开展手术，将显著提高患者临床分期判断的准确性，从而指导临床医师更为恰当地选择后续治疗方案，以帮助降低术后肿瘤复发率和进展率。同时尽早发现肌层浸润性膀胱肿瘤，早期行根治性膀胱全切，以提高患者生存率。此外，激光手术的高安全性、低并发症被广大泌尿外科医师所采纳，也预示着未来NMIBC手术治疗将走向“门诊化手术”的趋势，甚至可能替代经典的TURB-t成为NMIBC治疗的新标准。

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(编辑 王 玮)

Status and progress of transurethral laser surgery in the treatment of non-muscle invasive bladder cancer

HE Da-lin, WU Kai-jie, FAN Jin-hai

(Department of Urology, the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University Health Science Center, Xi’an 710061, China)

Transurethral resection of bladder cancer (TURB-t) is at present the gold standard for the treatment of non-muscle invasive bladder cancer (NMIBC); however, the intraoperative complications, prediction of acute tumor stage, tumor recurrence and progress remain troublesome. In recent years, the novel strategies including narrow-band imaging cystoscopy, fluorescence cystoscopy and laser surgery, have improved the diagnosis and treatment of bladder cancer. Transurethral laser surgery, in particular, shows advantages of shorter operation time, less bleeding, and fewer intraoperative complications. Based on previous studies and our clinical experience, we will review the status and progress of transurethral laser surgery in the treatment of NMIBC.

bladder cancer; transurethral resection of bladder cancer; laser surgery; en bloc enucleation

2015-03-17

2015-04-20

贺大林(1960-)，男(汉族)，教授，硕士学位，研究方向为泌尿系肿瘤．E-mail：hedl@mail.xjtu.edu.cn

R737.14

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.06.002