Onyx栓塞在颅内动静脉畸形中的临床应用＊

王朝华，谢晓东，张昌伟，范 锋，胡利刚

四川大学华西医院 神经外科（成都 610041）

颅内动静脉畸形发病率不高，但因其出血或缺血等产生的神经功能障碍后果严重，因此，一旦发病应及早治疗。目前，颅内动静脉畸形的治疗方法包括外科手术、血管内栓塞和立体定向放射治疗，可单独使用或联合运用［1－2］。血管内栓塞治疗作为一种独立的治疗方法，其疗效已经为临床所证实，也可用于术前栓塞或立体放射治疗前的准备。现在较为常用的栓塞剂主要为液体栓塞剂，如NBCA、Onyx等。Onyx作为一种新型非黏性栓塞剂，可控性和安全性均优于NBCA。本研究回顾性分析2012年1月至2013年12月四川大学华西医院采用Onyx栓塞治疗颅内动静脉畸形患者的临床资料，探讨应用Onyx栓塞治疗颅内动静脉畸形的临床效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2012年1月至2013年12月我院采用Onyx栓塞治疗颅内动静脉畸形患者共135例，男89例，女46例，年龄1.5～60岁，中位年龄33岁。临床表现为颅内出血78例（57.8%）；癫痫25例，头痛30例，肢体麻木5例，面瘫与发育迟缓各1例（45.9%）；无症状5例（3.7%），为偶然发现。畸形团位于额颞枕部81例，位于后循环36例，位于大脑深部18例；合并动脉瘤21例。

1.2 材料

主要采用Onyx液体栓塞系统（EV3公司，美国），Marathon漂浮微导管及MirageTM亲水微导丝（EV3公司，美国）。

1.3 方法

1.3.1 治疗策略 根据临床症状、MRI及DSA表现，分为治愈性栓塞和姑息性栓塞。术前常规全脑血管造影，必要时行多角度造影，通过血管造影图像了解畸形团的位置、大小、供血动脉及引流静脉，详细制定栓塞方案。对于畸形团较小或畸形团血管构筑适合栓塞的，实施治愈性栓塞；对于大型或血管构筑较差的血管畸形，实施姑息性栓塞，即分次栓塞、外科术前栓塞或立体定向放射治疗术前栓塞。对供血动脉伴有动脉瘤的，尽量同时行动脉瘤栓塞。

1.3.2 血管内治疗方法 手术在全身麻醉下进行，应用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置入6F导管鞘。全身肝素化，将5F或6F指引导管在导丝引导下置于颈内动脉或椎动脉颈段，导管尾端连接Y型阀，与加压输液袋相连，手术全程持续加压，生理盐水冲洗。路径图下经指引导管引入微导管，微导丝导引下，小心将微导管头端置于畸形团内，行微导管造影证实并确定为终末型供血。注胶前使用生理盐水冲洗微导管，然后使用Onyx专用注射器推注0.25mL二甲基亚砜（DMSO）充满微导管死腔，再用专用注射器抽取经充分震荡（震荡时间≥20min）的Onyx栓塞剂，在透视监视下，缓慢均匀地把Onyx推送到畸形团内，栓塞满意，撤出微导管，完成栓塞。

2 结果

单纯栓塞（包括多次栓塞）治疗26例，联合手术治疗20例，联合伽马刀治疗89例。合并动脉瘤患者21例，其中，12例先给予动脉瘤栓塞治疗，9例动脉瘤位于畸形团内或附近者一并注胶栓塞。

2.1 即刻造影结果

栓塞范围达80%以上者46例，其中，畸形团完全闭塞10例。栓塞在80%以下者89例。

2.2 随访情况

临床随访132例，随访时间3～48个月，平均25个月。所有随访病例术后头痛、头晕及癫痫等症状均不同程度改善。DSA随访38例，其中，畸形团完全闭塞者23例，畸形团与术前比较无变化者15例。

2.3 并发症

术中出血3例，均为少量出血，术后无神经功能缺损。术后出血5例，其中，死亡3例。术后一过性神经功能缺损2例：左上肢瘫痪、语言障碍1例，动眼神经麻痹1例，均在术后2周内恢复。

3 讨论

颅内动静脉畸形相对少见，文献［1－2］报道，其发病率＜1%，病残率和病死率与颅内出血密切相关，如脑实质血肿、蛛网膜下腔出血或脑室出血［3］。45%～70%患者临床表现为颅内出血，自初次出血后，病死率高达30%［1］。此外，颅内动静脉畸形还可表现为癫痫、头痛和局灶性神经功能缺损［4］。本研究中，57.8%患者表现为颅内出血，45.9%患者表现为局灶性神经功能障碍，3.7%患者无症状。

颅内动静脉畸形的预后与畸形团的血管构筑学及临床表现有关。颅内动静脉畸形的出血率2%～4%，死亡率5%～25%，神经功能障碍发生率为10%～50%［5－7］。出血的危险因素包括既往出血、深静脉引流、位置临近脑室、伴随动脉瘤及位于后循环等。位于后颅窝的颅内动静脉畸形临床预后极差，初次出血病死率高达66.7%，再出血率为100%。然而，临床一部分患者可终身无症状。随着对颅内动静脉畸形认识的深入，更加认识到侵袭性治疗对脑颅内动静脉畸形及其出血带来的严重危害。目前，血管内栓塞治疗颅内动静脉畸形疗效显著，尤其近年来，新型栓塞材料Onyx的使用，使血管内治疗更具有优势。

Onyx栓塞系统是由美国Micro Therapeutics，Inc研究生产的一种全新的非黏性液体栓塞剂，是由次乙烯醇异分子聚合物（EVOH）、DMSO及钽粉微粒按一定比例组成的混悬液。当Onyx接触水性溶液（如血液）时，DMSO迅速从混合物中逸出，进入血液中，而EVOH则析出，在血管内凝固为海绵状固体起栓塞作用。在彻底固化前，其液态中心仍可继续流动，随病灶部位的血流动力和压力梯度向阻力最小处前进，因此有良好的持续的可控性。1999年8月欧洲通过了Onyx CE认证程序，首次获准用于脑动静脉畸形的血管内栓塞治疗。2003年9月Onyx正式进入我国临床应用。

对于大型或深部的颅内动静脉畸形来说，术前栓塞有利于提高外科手术和放射治疗的安全性和疗效。术前栓塞治疗已被证明可以减少手术时间和术中失血，并可降低手术并发症，提高患者预后。van Rooij等［8］认为，术前栓塞可减低外科术后神经功能缺损的发生率及术后死亡率，并且术后癫痫发生率较低。术前栓塞亦能够将高级别的病变向低级别的病变转化，从而把潜在不能手术的病变变为可操作的病变。如术前栓塞选择深部的穿支血管，降低活性病灶的大小，或者栓塞伴随载瘤动脉，消除手术出血的风险。本研究使用Onyx栓塞范围达80%以上者46例，栓塞在80%以下者89例。对于伴动脉瘤的首先栓塞动脉瘤，消除出血危险因素。

随着栓塞技术的不断改进以及栓塞材料的不断更新，血管内栓塞治疗颅内动静脉畸形已经作为一种独立的治疗手段被临床所接受，尤其对于病灶位置很深，且位于重要功能区内的复杂病例，血管内栓塞治疗显示了独特优势。对于一些非功能区的小畸形团，亦可作为一种独立的治疗方案。尽管有学者提出，对于一些非功能区的小畸形团（面积＜3cm2），更加适合采用显微外科手术切除或放射治疗（治愈率分别为100%和70%，并发症分别为0～15%和10%）。然而，参考文献［9］及笔者经验认为，对于此类病变，单纯血管内栓塞亦可完全治愈，并可缩短住院时间，减少手术创伤。Florio等［10］报道，使用Onyx栓塞治疗10处脑动静脉畸形，其中，畸形团完全栓塞占20%。Katsaridis 等［11］和Mounayer等［12］报道，致密栓塞率分别为53.9% 和49.0%。本研究单纯致密栓塞率仅为7.5%，可能与大多数脑动静脉畸形构筑复杂，单纯栓塞治疗很难完全闭塞病变有关。

应用Onyx血管内栓塞治疗颅内动静脉畸形已有多年，临床疗效为大家所公认，但其并发症亦不容忽视。Katsaridis等［11］统计的并发症发生率为8.0%，病死率为3.0%。Mounayer等［12］报道的并发症发生率8.5%，病死率为3.2%。并发症分为缺血性并发症和出血性并发症，一般认为，栓塞术后出现神经功能障碍与颅内出血无关，而与正常脑组织供血血管阻塞有关。另外，正常灌注压突破综合征的发生可能与脑水肿甚至颅内出血等严重并发症有关。本研究术中少量出血3例，为微导丝刺破畸形团出血，及时栓塞后无神经功能缺损。术后出血5例，死亡3例，多为引流静脉闭塞，与畸形团未完全闭塞有关。术后一过性神经功能缺损：左上肢瘫痪、语言障碍1例和动眼神经麻痹1例，多与畸形团周边功能区血管痉挛或栓塞导致的神经功能障碍，对症治疗后好转。

总之，对于大多数颅内动静脉畸形构筑复杂，单纯Onyx栓塞治疗很难完全闭塞病变。Onyx栓塞联合手术或放疗，可有效治疗部分复杂性动静脉畸形。然而，较复杂的巨大型脑动静脉畸形单纯依靠某一种治疗方案，很难取得较满意的疗效，若采用血管内栓塞治疗、手术切除治疗或放射治疗相结合的综合性治疗，可以取得更好疗效。

［1］Ondra SL，Troupp H，George ED，etal.The natural history of symptomatic arteriovenous malformations of the brain：a 24－year follow－up assessment［J］.Journal of Neurosurgery，1990，73（3）：387－391.

［2］Crawford PM，West CR，Chadwick DW，etal.Arteriovenous malformations of the brain：natural history in unoperated patients［J］.Journal of Neurology，Neurosurgery ＆Psychiatry，1986，49（1）：1－10.

［3］Bruno CA，Meyers PM.Endovascular management of arteriovenous malformations of the brain［J］.Intervent Neurol，2012，1（1－3）：109－123.

［4］Baharvahdat H，Blanc R，Termechi R，etal.Hemorrhagic complications after endovascular treatment of cerebral arteriovenous malformations ［J］.American Journal of Neuroradiology，2014，35（5）：978－983.

［5］Friedlander RM.Arteriovenous malformations of the brain［J］.New England Journal of Medicine，2007，356（26）：2704－2712.

［6］Van Beijnum J，Van der Worp HB，Schippers HM，etal.Familial occurrence of brain arteriovenous malformations：a systematic review［J］.Journal of Neurology，Neurosurgery ＆Psychiatry，2007，78（11）：1213－1217.

［7］Zacharia BE，Vaughan KA，Jacoby A，etal.Management of ruptured brain arteriovenous malformations［J］.Current Atherosclerosis Reports，2012，14（4）：335－342.

［8］van Rooij WJ，Jacobs S，Sluzewski M，etal.Curative embolization of brain arteriovenous malformations with onyx：patient selection，embolization technique，and results［J］.American Journal of Neuroradiology，2012，33（7）：1299－1304.

［9］Katsaridis V，Papagiannaki C，Aimar E.Embolization of brain arteriovenous malformations for cure：because we could and because we should［J］.American Journal of Neuroradiology，2009，30（5）：67－67.

［10］Florio F，Lauriola W，Nardella M，etal.Endovascular treatment of intracranial arterio－venous malformations with Onyx embolization：preliminary experience［J］.Radiol Med，2003，106（5－6）：512－520.

［11］Katsaridis V，Papagiannaki C，Aimar E.Curative embolization of cerebral arteriovenous malformations（AVMs）with Onyx in 101patients［J］.Neuroradiology，2008，50（7）：589－597.

［12］Mounayer C，Hammami N，Piotin M，etal.Nidal embolization of brain arteriovenous malformations using Onyx in 94 patients［J］.American Journal of Neuroradiology，2007，28（3）：518－523.