腰椎术后首次下床预防体位性低血压规范流程的实施及效果评价

张俊娟 越丽霞 范丽娟 王俊杰 刘佳 范雷明 高亚芳

(河南省人民医院骨科，河南 郑州 450003)



腰椎术后首次下床预防体位性低血压规范流程的实施及效果评价

张俊娟 越丽霞 范丽娟 王俊杰 刘佳 范雷明 高亚芳

(河南省人民医院骨科，河南 郑州 450003)

目的 探讨腰椎术后首次下床预防体位性低血压规范化流程的实施方法及效果。方法 选择我科2014年1-6月腰椎手术患者共264例，随机分为对照组(未实施规范化流程)和观察组(实施规范化流程)各132例，比较两组患者体位性低血压(有症状者)的发生率。结果 按AAS和AAN标准：对照组有50例患者在术后首次下床时出现不同症状、不同程度的体位性低血压，发生率为37.9%；观察组有11例患者出现体位性低血压，发生率为8.3%。结论 腰椎术后首次下床规范化流程的实施可预防体位性低血压的发生，避免患者跌倒、骨折、再骨折、切口撕裂、腰椎内固定松动或钉棒断裂骨折或再骨折等护理不良事件的发生，确保患者安全，从而减少患者投诉或医疗纠纷。

腰椎术后首次下床； 体位性低血压； 规范化流程； 护理

体位性低血压(Orthostatic hypotension，OH)是指由于体位的改变，如从平卧位突然转为直立，或长时间站立发生的低血压。目前的诊断通常采用美国自主神经科学学会(AAS)和美国神经病学会(AAN)1996年诊断标准：即从卧位转为立位3 min以内，收缩压下降≥2.67 kPa(20 mmHg)，和/或舒张压下降≥1.33 kPa(10 mmHg)，伴或不伴各种低灌注症状的临床综合征，主要表现为头晕、目眩、心慌、胸闷、面色苍白、四肢湿冷、恶心、呕吐、乏力等[1]。资料[2]显示：住院患者中OH发生很普遍，但较少被关注，而且患者容易发生晕厥或跌倒，极易发生骨折[3]。不少学者把OH作为跌倒的独立危险因素之一[4]。腰椎手术患者因手术创伤、失血、营养摄入不足、术后卧床时间长，一般为3～7 d，平均5 d等原因[5-6]，发生体位性低血压的概率更高，为97.3%[7]。为预防OH发生后引起的眩晕、跌倒、骨折或再骨折风险，本科将预防腰椎术后OH的管理流程规范化、标准化，实施后取得满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我科2014年1-6月腰椎手术患者共264例，随机分为对照组132例(未实施规范化流程)，其中，男59例，女73例，年龄19～78岁，平均42.3岁。疾病类型：腰椎间盘突出症54例，腰椎管狭窄41例，腰椎滑脱23例，腰椎骨折18例，手术方式：腰椎内固定103例，椎间盘摘除29例。观察组132例(实施规范化流程)，其中，男58例，女74例，年龄17～76岁，平均41.8岁。疾病类型：腰椎间盘突出症58例，腰椎管狭窄43例，腰椎滑脱19例，腰椎骨折12例，手术方式：腰椎内固定106例，椎间盘摘除26例。按AAS和AAN标准：对照组中有50例患者在术后首次下床时出现不同症状、不同程度的OH，占总人数的37.9%。观察组中有11例患者出现不同症状、不同程度的OH，占总人数的8.3%。以上全部病例均选择腰椎首次手术、体质量<80 kg、排除严重心脑血管疾病、糖尿病、骨质疏松、神经系统疾病、语言障碍或有出凝血功能障碍者。两组患者性别比例、年龄、病情等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 术后首次下床时通过摇高床头使患者从平卧位直接到端坐位90°，5 min后测量血压，记录症状。如有OH症状，立即协助患者恢复平卧位，做好对症处理。

1.2.2 观察组 按照腰椎患者首次下床规范化流程中各步骤，先评估、再实施，同时测量不同体位血压值并记录。具体实施步骤：(1)评估患者一般情况，包括精神状态、营养摄入、血红蛋白值、双下肢肌力等，外固定器具处于备用状态，备好防滑鞋。(2)协助患者正确佩戴外固定器具。(3)抬高床头60°，患者双眼平视，下颌稍内收，保持5 min。(4)护理人员站于患者右侧，正面向病人，左手环抱于患者颈背部后方，右手握紧患者左手臂，让患者左手紧握护理人员右手臂，坐于床缘，双下肢下垂于床缘，前后踢腿活动5 min。(5)下床站立，双眼平视，下颌稍内收，胸部挺起，腰背平直，两腿直立，两足距离与双肩等宽，原地踏步3～5 min。无不适症状，扶床挡绕床行走一周。测量并记录抬高床头60°、端坐90°、站立位5 min后的血压值。

1.3 观察指标 (1)观察未实施规范化流程和实施规范化流程的腰椎手术后出现OH患者的发生率。(2)观察两组患者不同体位时的血压变化。(3)观察发生OH患者的年龄、性别分布情况和易发人群。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 17.0统计软件进行处理，计数资料比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实施规范化流程前后出现OH患者的发生率比较 对照组患者132例中有OH症状者50例，占总人数的37.9%；观察组患者132例中有OH症状者11例，占总人数的8.3%，实施规范化流程后OH的发生率明显降低。

2.2 两组首次下床时血压变化情况 对照组患者血压波动范围较大，观察组患者不同体位患者血压变化不明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1和表2。

血压首次下床平卧位首次下床站立位收缩压116.51±18.32101.77±20.45*舒张压74.26±17.9168.83±16.74*

注：1 mmHg=0.133 kPa,*P<0.05。

血压首次下床平卧位半卧位60°端坐90°首次下床站立位收缩压117.69±28.47116.14±26.35116.14±25.89111.73±26.44*舒张压77.87±14.2177.11±14.9276.56±15.3475.65±16.25*

注：1 mmHg=0.133 kPa,*P<0.05。

2.3 两组中OH患者性别及年龄分布情况 对照组中女性发病率为38/50，男、女之比为0.3∶1，观察组中女性发病率为9/11，男、女之比为0.2∶1，女性发病率明显高于男性。对照组中41～50岁患者发病率为28/50(占56%)，观察组为7/11(占64%)，中年患者为易发人群。见表3。

表3 两组中OH患者性别及年龄分布情况

3 讨论

OH在住院患者中普遍存在，但较少被关注[2]，患者容易发生晕厥或跌倒，尤其在腰椎术后更易发生骨折、再骨折、切口撕裂、腰椎内固定松动或钉棒断裂等严重护理不良事件，极易引发患者投诉或医疗纠纷。医院管理者、医护人员应高度重视，加强对医护人员相关知识的培训。科室成立OH知识培训小组，由总带教负责整理理论知识并对全体医护人员进行培训、考核，指定专人对该项操作进行模拟演练，考核时，对患者实际操作，以病情评估全面、操作熟练、患者无不适症状为考核合格。通过此项措施，强化了全体护理人员的安全防范意识，促使其对OH知识全面掌握，骨科专科护理质量的管控得以体现和提升。

针对性指导提高了患者及家属对发生OH的重视程度，有助于提高其对医护人员的依从性和满意度。我科室将OH的概念、原因、症状、危害及预防方法制作成宣传栏(单)，悬挂在病区走廊墙壁上，患者入院时将此项内容作为常规入科宣教内容之一。术后第2天，由责任护士持宣教单再次向患者及家属宣教，并将宣教单存留于患者处，患者更换陪护时，也能看到此宣教材料，避免遗漏宣教对象，充分引起患者和家属的重视。患者术后首次下床活动时，由护理人员完成评估、指导、测量，观察患者无不适症状后收回宣教单。此流程纠正了护士只注重宣教，而未追踪患者行为是否正确的行为习惯[8]。

中年女性患者及家属是护理人员宣教、评估和指导的重点对象。实施规范化流程前后发生OH患者，以41～50岁的中年女性患者比例最高，分别为56%和64%，与之前认为的OH随年龄增长而发病率增高的观点不一致[9]。笔者分析认为：中年患者平日身体健康，可能忽视手术对人体的应激和创伤，且患者自立愿望强烈，认为可以完成简单日常行为，对护理人员的健康宣教不重视或重视不足，其照护者多为中年男性，耐心缺乏，而>60岁患者OH的发病率相比之下低于中年组，可能为老年人自我保护意识较强， 日常生活小心谨慎，对医护人员的依从性较高有关。

目前关于腰椎术后OH发生率的文献报道差异较大。马桂云等[9]对44例腰椎PILF手术患者进行观察，术后OH的发生率为4.5%。笔者对264例腰椎手术患者进行观察，术后OH的发生率为37.9%。需要强调的是笔者仅统计的是有症状的OH患者，而血压降低无临床症状的OH患者未纳入本次研究对象。由于三者的研究结果差异性较大，笔者分析可能与三人的样本数量有关。另外，马桂云等[9]是对腰椎手术方式的其中之一进行了观察和统计，而刘丽娟等[8]和笔者的研究是针对多种手术方式的腰椎手术患者，手术方式不同对患者的创伤亦不同、身体机能恢复快慢亦不同。由于对手术患者术后发生OH的关注度较低，仍缺少大样本的流行病学调查数据，所以值得广大护理人员共同关注。

总之，护理人员应在患者术后首次下床时全面评估患者病情，协助、指导患者采取正确的方法和流程完成床旁活动，预防体位性低血压而导致的眩晕、跌倒、骨折或再骨折等护理不良事件的发生，确保患者安全。另外，本科室在此基础上设计制作的《手术患者术后首次下床流程图》适合于任何专业长期卧床患者首次下床时使用，值得临床推广。

[1] The Consensus Committee of the American Autonomic Society and the American Academy of Neurology .Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension ，pure autonomic failure ，and multiple system atrophy[J].Neurology，1996，46：1470-1472.

[2] Feldstein C，Weder AB .Orthostatic hypotension ：a common ，serious and underrecognized problem in hospitalized patients[J].J Am Soc Hypertens，2012，6：27-39.

[3] Gibbons CH，Freeman R.Orthostatic dyspnea ：a neglected symptom of orthostatic hypotension[J].Clin Auton Res，2005，15：40-44.

[4] Rockwood MR，Howlett SE，Rockwood K.Orthostatic hypotension and mortality in relation to age ，blood pressure and frailty[J].Arch Gerontol Geriatr，2012，54：255-260.

[5] 李开南，何智勇，汪学军，等.微创内镜下椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的中期疗效[J].中华创伤骨科杂志，2014，16(3)：187-193.

[6] 孔超，鲁世保，海涌，等.腰椎融合联合Cofiex动态固定手术对腰椎矢状面平衡的影响及其与临床疗效相关性分析[J].脊柱外科杂志，2014，12(1)：1-4.

[7] 刘丽娟，陈雅芬.循序渐进协助患者坐起对降低腰椎术后发生体位性低血压的效果[J].现代临床护理，2011,10(10)：43-45.

[8] 邢桃红，王朝娟，朱晓敏，等.提高高危住院患者预防跌倒依从性的实践及效果[J].中华护理杂志，2014，49(9)：1080-1083.

[9] 马桂云，徐英华，殷畅.腰椎后路椎间融合术后体位性低血压的预防及护理对策[J].承德医学院学报，2013，30(2):138-140.

Implementation and effect evaluation for the standardized process of prevention orthostatic hypotension for patients after lumbar spine surgery first time out of bed the

Zhang Junjuan, Yue Lixia, Fan Lijuan, Wang Junjie, Liu Jia, Fan Leiming, Gao Yafang

(OrthopedicsofHenanprovincialpeople’sHospital,Henanzhengzhou450003)

Objective To study the implementation and effect for the standardized process of prevention orthostatic hypotension for patients after lumbar spine surgery first time out of bed. Method 264 patients undergoing lumbar surgery in our department from Jurnary 2014 to to June 2014 was selected and randomly divided into control group (not implementation of standardized processes) and observation group (the implementation of standardized processes), 132 cases in each group. The incidence of orthostatic hypotension (with symptoms) was measured and compared between the two groups of patients. Result By AAS and AAN criteria: 50 patients in the control group was with different symptoms after surgery for the first time out of bed, and with varying degrees of orthostatic hypotension, the rate was 37.9% . 11 patients in observation group had orthostatic hypotension, the rate was 8.3%. Conclusion Implementation of the standardized process of for patients after lumbar spine surgery first time out of bed will helpful to prevent orthostatic hypotension, and to avoid falls, fractures or re-fracture adverse events during nursing.

The first time Out of bed after lumbar spine surgery；Orthostatic hypotension;Standardized process； Nursing

张俊娟(1973-)，女，河南郑州，本科，副主任护师，护士长，从事外科护理及护理管理工作

R473.6;R681.5+5

A

1002-6975(2015)08-0682-03

2014-11-22)