连续性血液净化救治心脏瓣膜置换术后急性肾损伤的护理

刘金凤 王惠 薛丽娜 黄竹君 唐文怡 杨凤妹

(江苏省常州市第一人民医院血液净化中心，江苏 常州 213003)



连续性血液净化救治心脏瓣膜置换术后急性肾损伤的护理

刘金凤 王惠 薛丽娜 黄竹君 唐文怡 杨凤妹

(江苏省常州市第一人民医院血液净化中心，江苏 常州 213003)

目的 总结连续性血液净化救治心脏瓣膜置换术后急性肾损伤的护理方法。方法 通过对9例心脏瓣膜置换术后并发AKI的患者实施CBP治疗过程中，对平均动脉血压、心率、尿量、血液化验指标以及维持CBP有效运行等方面进行观察和护理。结果 CBP治疗后患者平均动脉血压升高、心率及中心静脉压下降,血肌酐及尿素氮水平下降明显,存活患者中，除1例原有肾功能不全治疗后肾功能恢复到术前水平未达到正常范围，其余肾功能均恢复正常，1例死亡；无CBP治疗相关不良反应的发生。结论 严密监测病情，熟练严谨的操作是降低CBP治疗不良反应的重要保障，对改善瓣膜置换术后AKI的预后起着重要的作用。

心脏瓣膜置换术；急性肾损伤；连续性血液净化；护理

Heart valve replacement；Actue kidney injury；Continuous blood purification；Nursing

急性肾损伤(Actue kidney injury,AKI)是心脏手术后常见而严重的并发症[1]。术前原有肾功能不全、手术中应用体外循环使肾脏处于非生理状态以及术后的心脏排血量降低是发生AKI的重要因素[2]。心脏瓣膜置换术后AKI发生率为3.8 %～16.1 %[3]。血液净化治疗是保证患者安全、平稳地度过瓣膜置换术后低灌注期重要措施[4]，也是目前纠正AKI的最好的治疗方法[5]。笔者总结我院9例心脏瓣膜置换术后发生AKI患者实施连续性血液净化(Continuous blood purification，CBP)治疗中的监护和护理体会，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2012年1月-2013年12月我院心胸外科共行心脏瓣膜置换术223例，术后发生AKI并行CBP治疗的患者9例，男5例，女4例，年龄29～76岁。手术方式：单纯二尖瓣置换术2例，二尖瓣加三尖瓣置换术2例，主动脉瓣置换加冠状动脉搭桥术4例，主动脉瓣置换加室缺修补术1例。除1例单纯二尖瓣置换术的患者术前有肾功能不全的病史外，其他患者的术前肾功能均正常。

1.2 CBP治疗方法 采用中心静脉置管建立血管通路，其中颈内静脉置管3例，股静脉置管6例。德国贝朗CRRT机器，滤器为贝朗M号血液净化过滤器，聚砜膜，膜面积1.5 m2，采用CVVH或CVVHFD治疗模式；低分子肝素和或普通肝素抗凝，低分子肝素首剂3 000或3 200 IU，4 h测一次ACT，根据具体情况决定是否追加抗凝剂(低分子肝素3 000或3 200 IU/4 h；普通肝素追加2 mg/h)，有严重出血倾向者，行无肝素治疗；床边连续治疗，血流量180～250 mL/min；CVVH模式：置换液流速2 000～4 000 mL/h，前稀释法输入；CVVHFD治疗模式：透析液流量4 000～6 000 mL/h；置换液为贝朗血滤机在线生成。净超滤量根据患者容量负荷进行调整。当患者生命体征平稳，肾功能恢复，即停止治疗。

1.3 结果

1.3.1 临床症状和生命体征的变化 见表1。

表1 CBP治疗前后主要观察指标变化

1.3.2 疾病转归 9例患者，CBP治疗时间(45±30)h，最长176 h，最短2 h。其中7例肾功能完全恢复，1例原有肾功能不全病史术后加重，经CBP治疗后肾功能好转，1例二尖瓣加三尖瓣置换术后并发AKI及血管麻痹综合征，CBP治疗2 h后死亡。

2 护理

2.1 维持CBP的有效运行，保证治疗安全 CBP有效运转是保证治疗效果和安全的首要条件。本组患者病情危重，术后均行机械通气及药物镇静。CBP治疗中停用镇静药的患者给予心理支持，力求配合治疗。治疗侧的肢体给予适当约束。血路管连接密闭，以免漏血、漏气；妥善固定，避免打折、脱落、贴壁；监测体外循环压力如TMP、PBE及静脉压、滤器颜色的改变，血路管和滤器达到二级以上凝血标准时给予更换[6]，以预防体外循环意外凝血。

2.2 CBP治疗中监护

2.2.1 监测生命体征变化 心电监护时注意Ⅱ导联的变化，警惕室性心律失常的发生；观察并记录每小时的尿量及尿的颜色的改变；每2 h测量一次中心静脉压，记录液体的出入量，结合患者的动脉血压、心率的情况评估患者的容量状态，调整CBP的BF、UFR、置换液的温度等参数。

2.2.2 监测血液化验指标变化 每2 h测一次血气，重点监测血PH、CO2CP、K+、Ca2+及血糖的变化，根据需要可以通过调整置换液的配方或静脉微泵输注方式补充电解质；24 h测一次血生化，监测尿素氮、肌酐的变化，对于以小分子毒素快速增长为主的患者，可行CVVHFD治疗；监测患者的血常规及凝血功能变化，测量ACT的数值，为调整抗凝剂的用量及抗凝的方式提供依据。

2.3 出凝血的护理 本组瓣膜置换联合冠脉搭桥术的患者，术后本身需要皮下注射低分子肝素钠进行抗凝治疗，在CBP治疗中将常规皮下注射的低分子肝素钠改为静脉推注。用药间期每4 h测一次ACT。注意观察患者引流管、伤口、口腔、皮肤黏膜等有无出血现象，根据具体情况决定停止或继续追加普通肝素或低分子肝素抗凝。

2.4 预防感染 治疗中避免导管口暴露在空气中，上下机及中途调节流量时注意消毒、及时封管；更换置换液时注意无菌操作；避免打开管道留取血标本；采用双向回血法，缩短导管口暴露时间；置换液采用贝朗血滤机在线生成，有效期为12 h；血透导管置管处每天换药一次，如有污染及时处理。注意观察有无局部或全身感染征象，如可疑导管相关性血流感染，可行导管处和外周静脉同时取血，做血培养，比较血培养的阳性时间差来诊断。

2.5 营养支持 本组病人多采用CVVH治疗模式，在清除体内多余的水分和机体代谢物质(如尿素氮、肌肝等)同时，也带走了一些营养物质。CVVH治疗是一持续的治疗，使用的是高通量的聚砜膜滤器丢失量更多，其中大部分为必需氨基酸[8]，同时患者大手术术后机体处于高分解状态，需要营养物质的供给。术后多采用肠内营养24 h匀速输注，间断静脉输注血浆、白蛋白等营养物质。

3 讨论

瓣膜置换术后由于术中使用体外循环时间长、机体长时间低灌注状态、激活补体、大量炎性介质释放和肾毒性药物的使用、患者的高龄等多因素导致AKI的发生[1]。AKI是影响心脏术后患者生存的独立影响因素，死亡率高达60%，平均15%～30%[1，8]。虽然瓣膜置换术后并发AKI的患者最终的预后取决于心功能恢复程度。但是CBP治疗能够清除心肌抑制因子、TNF等炎性介质[1，9]；维持水电解质平衡；提高平均动脉压、减慢心率，维持血流动力学的稳定；为术后营养支持创造条件也为后继的病因治疗和疾病的恢复争取治疗时间，目前已常规用于心脏术后AKI的治疗[1]。心脏术后AKI提倡早发现、早治疗。瓣膜置换术后患者病情危重，病情变化快，CBP治疗中严密的监护尤为重要。患者的生命体征，血气分析、血生化、凝血功能等血液化验指标及肾功能的变化是选择CBP治疗模式、设置治疗参数、选择置换液配方的重要依据。CBP治疗中血液净化护士的责任心、临床综合分析能力，技术操作水平及无菌操作观念是保障CBP治疗安全、高效的重要条件。

[1] 张训,侯凡凡.危重症肾脏病学[M].北京:人民卫生出版社，2009:241-258.

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刘金凤(1968-)，女，本科，副主任护师，护士长，从事临床护理工作

R473.6,R459.5

B

1002-6975(2015)10-0927-02

2014-11-26)