林兰教授异病同治甲状腺结节、乳腺增生、子宫肌瘤

王秋虹，王师菡，易泳鑫

(中国中医科学院广安门医院，北京100053)

甲状腺结节是内分泌领域的常见病，刘星君等［1］调查显示，无甲状腺手术史的健康人群4 306例中，甲状腺结节检出率为15.7%，其患病率随年龄增长呈增加趋势，多发于女性。近年来，乳腺增生的发病率呈现上升趋势，有研究［2］报道，其患病率达22.38%。子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，其患病率达5.49%。甲状腺结节、乳腺增生、子宫肌瘤三病严重危害广大女性的身心健康。临床发现多数患者常三疾或两疾并患，林兰教授认为虽然三者从西医角度看属于不同的疾病，但根据中医理论，其病因病机相似，因而可异病同治。

1 “异病同治”的理论基础

“异病同治”所体现的治疗原则最早见于《黄帝内经》。《素问·五常政大论》曾明确提出“同病异治”“西北之气，散而寒之;东南之气，收而温之，所谓同病异治也”。从侧面体现了“异病同治”的治疗学思想。《金匮要略》在辨证立法用药上充分体现了“异病同治”的精神。后世诸多医家在《黄帝内经》的基础上结合自身临床实践均对其有所发挥，中医“异病同治”的理论日臻完善。直至清·程文囿在《医述·方论》中详细记载:“临床疾病变化多端，病机复杂，证候多样，病势的轻重缓急各不相同，故治法须变化万千。人有强弱之异，病有新旧之分，时有四季之差，地有五方之别;有时同病须异治，有时异病须同治，而同一病的各个阶段治法又不同。因此，只有随证立方，随病用药，惟变所适，才能纵横自如。”“异病同治”自此开始常为医者所引用。

林兰教授指出，中医“异病同治”理论可从三个方面来阐述:一是不同疾病，病因相同，治法相同;二是不同疾病，病机相同，治法相同;三是不同疾病，患者体质相同，治法相同。中医“异病同治”理论在甲状腺结节、乳腺增生、子宫肌瘤三病合并的治疗过程中有重要的指导作用。

2 情志不畅是三者的重要病因，疏肝散结是重要治法

《灵枢·经脉》对足厥阴肝经的循行作了详细记载:“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际……循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹，挟胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于齿。”由此可见，从发病部位看，甲状腺、乳房和胞宫均位于足厥阴肝经所过之处，与肝经密切相关。从临床发病特点来看，患甲状腺结节、乳腺增生、子宫肌瘤者多存在长期的抑郁焦虑等情志不遂病史。甲状腺结节属于中医学“瘿瘤”范畴，多因情志内伤，痰浊凝结所致。《济生方·瘿瘤论治》曰:“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度而成斯疾焉，大抵人之气血，循环一身，常欲无留滞之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤。”而女性较之男性更易患甲状腺结节。正如《圣济总录》所载:“瘿瘤乃忧恚气结所出，且妇人多有之，盖忧恚甚于男子也。”乳腺增生症属中医学中的“乳癖”范畴，明《外科正宗》记载:“乳癖乃乳中结核，形为丸卵，或重坠作痛，或不痛，皮色不变，其核随喜怒消长，多由思虑伤脾，恼怒伤肝，郁结而成。”子宫肌瘤属中医学的“癥瘕”范畴，《女科经论·癥瘕痃癖》指出:“此证多兼七情亏损，五脏气血乖违而成。”女子以肝为先天，肝体阴而用阳，由于女子经孕产乳的生理变化，常致肝血肝阴不足，肝失条达而为病。

林兰教授指出在治疗此三种疾病时，强调“异病同治，治肝为本”的治疗原则［3］。提倡应遵循《内经》“木郁达之”的原则，采用疏肝散结的方法。甲状腺结节、乳腺增生、子宫肌瘤均可因情志刺激引起，临床上可具有肝气郁结、肝郁脾虚、肝郁化火或肝阳上亢等共同的病机，故在治疗时皆可从调理肝脏着手，采用疏肝、清肝、柔肝之法，调畅气机，在治疗中谨守病机，辨证用药。

3 痰瘀互结是三者的主要邪实因素，化痰祛瘀是重要治法

由于七情内伤，肝失疏泄，肝气郁结日久，横逆犯脾，脾运失司，津液失布，聚湿生痰，痰浊黏滞，阻碍血循，气血凝滞则痰瘀搏结而成包块，痰瘀搏结于颈前，发为瘿瘤;聚于乳络，发为乳癖;聚于胞脉发为子宫肌瘤。瘀血、痰浊均是三病过程中形成的病理产物，二者可相互影响，或因瘀致痰，或因痰致瘀。痰瘀胶结难化，则疾病缠绵难愈。《外科正宗》亦指出“非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”。

林师认为，痰瘀互结是三病的共同病机，在治疗时都可以采用化痰活血散结的治法。临证当明辨痰瘀的偏重，若因痰致瘀者，当理气化痰为主，兼以活血化瘀;若因瘀致痰者，当活血化瘀为主，理气化痰为辅;若痰瘀并重者，则化痰祛瘀并施。另外，治疗甲状腺结节同时应适当选用清利咽喉之品，以缓解颈部不适。治疗乳腺增生除了要疏肝活血之外，还应注意温补脾肾。对于子宫肌瘤患者还应根据辨证不同，注重温补下焦，补气养血。

4 “结节体质”的探讨

在临床诊疗中，常会发现患者往往因甲状腺结节就诊，但建议其做乳腺、子宫的彩超等检查后发现合并有乳腺增生或结节、子宫肌瘤等。导师林兰教授应用疏肝散结等方法治疗甲状腺结节的同时，发现患者乳腺增生及子宫肌瘤的症状可得到明显缓解。林兰教授将这种甲状腺结节、乳腺增生症、子宫肌瘤二疾或三疾共患的病人称为“结节体质”患者。“中医体质，指人体生命过程中，在先天禀赋和后天获得的基础上所形成的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的固有特质，是人类在生长发育过程中所形成的与自然、社会环境相适应的人体个性特征［4］。个体体质的差异性决定了其对特定疾病的易感性，疾病证候的类型及疾病传变、转归、愈后的倾向性。从调理体质的角度入手是防止其病情进展的重要环节。西医重在治“人的病”，而中医重在调“病的人”，通过多靶点用药，从整体上调节人的内环境，使其恢复稳态。医生可以指导女性在甲状腺结节、子宫肌瘤和乳腺增生的高发年龄阶段，病情较轻的阶段，有针对性地指导患者通过饮食调养、药物治疗、调畅情志、体育锻炼及生活习惯等途径调整其病理体质，消疾病于萌芽状态，防止其进一步发展变化。发现甲状腺结节者，应建议患者查乳腺、子宫附件的超声检查。

5 西医病理基础相似

西医学对三病的病因病理目前尚不十分清楚。一般认为是由于卵巢分泌功能紊乱尤其雌激素分泌过多影响和刺激甲状腺细胞、乳腺组织和子宫平滑肌所导致的。体外试验证实雌激素能促进甲状腺、乳腺、子宫组织中细胞的生长，应用雌激素受体拮抗剂能抑制其细胞的增殖;这三种细胞中均存在雌激素受体(estrogen receptor，ER)，病变组织ER比周围正常组织ER阳性率高。雌激素作为一种潜在的分裂原，可通过各种不同的方式促进三种细胞的增殖［5-6］。虽然甲状腺结节、乳腺增生与子宫肌瘤的发病部位分别在甲状腺、乳房和胞宫，三者属于不同的疾病，但其有着相似的病理基础，因而可异病同治，从多靶点进行整体调节。

6 小结

甲状腺结节、乳腺增生、子宫肌瘤是三种具有多方面内在联系的女性常见病、多发病。从中医角度讲，三者在疾病过程中部分病因病机相同，情志因素是三种疾病共同发病的病因，其病理基础同为气滞、痰凝、血瘀。从西医角度讲，三者均为雌激素相关性疾病，有着相似的病理基础。林师认为，病人多属“结节体质”，中医治疗应以疏肝散结为治疗总则，以调畅气机为主，兼以活血、化痰、软坚散结。三者可采用相同的方法治疗，体现了“异病同治”的中医治疗学思想。但三者终究是不同的疾病，其具体治法也应各有侧重。三者都存在气滞痰瘀互结，但甲状腺结节以痰浊为主，乳腺增生以冲任失调为主，子宫肌瘤以瘀血为重;甲状腺结节的治疗重在化痰散结，乳腺增生的治疗重在疏肝理气、调补冲任，子宫肌瘤的治疗重在活血通络。三种疾病同中有异，异中有同，临床当以辨证论治为活法，既考虑“证”的同一性，又注重“病”的差异性，病证结合，如是才能在临床中取得较好的疗效。

［1］刘星君，滕卫平，施秉银，等.健康成人甲状腺结节4 306例患病情况调查［J］.第四军医大学学报，2009，30(19):1982-1984.

［2］聂晓伟，谈勇，钱云.盆腔炎、乳腺增生症、子宫肌瘤、卵巢囊肿临床流行病学现状分析［J］.辽宁中医药大学学报，2012，14(7):108-110.

［3］郑亚琳，黄达，林兰.林兰教授治疗甲状腺疾病经验介绍［J］.新中医，2013，45(9):175-176.

［4］中华中医药学会.中医体质分类与判定(ZYYXH/T157-2009)［J］.世界中西医结合杂志，2009，4(4):303-304.

［5］丛萍.外周血雌二醇水平与同时患有甲状腺结节子宫肌瘤和良性乳腺疾病之间的关系［D］.济南:山东大学，2009.

［6］华特波，孟宪瑛，王广义，等.甲状腺组织中COX-2、MMP-9、VFGF和RET的检测及其在甲状腺乳状癌早期诊断中的意义［J］.吉林大学学报:医学版，2011，37(4):712-717.