战创伤早期救治研究进展

郑荔峰，沈晓玲

解放军第515医院门诊部，江苏 江阴 214431

·综 述·

战创伤早期救治研究进展

郑荔峰，沈晓玲

解放军第515医院门诊部，江苏 江阴 214431

军事医学；急救医学；战创伤；早期救治

military medicine；emergency medicine；war wound；early rescue

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2015.06.21

创伤救护对于最有经验的专家也是具有挑战性的工作。战场环境下的救护比民用救护更复杂。恶劣的环境、匮乏的资源、伤员无法及时后送都严重影响了救治的效果。据统计，美军在对伊拉克和阿富汗的战争初始阶段与战创伤相关的死亡患者中，25%属于可避免的死亡患者，其中90%死因为出血所致，8%与气道压迫相关[1]。因此，战创伤及时有效救治对降低战创伤死亡率至关重要。近年来，随着取得更多的数据和观察的结果[1]，不断提出并实行新的战创伤救护概念和措施，有效降低战创伤死亡率。本文对近年来在战创伤院前救护中取得的研究进展作一综述。

1 战创伤出血急救

失血性休克占战创伤死亡原因的50%，且其中80%死亡发生在伤后30 min内[1]。因此，如何降低战创伤出血死亡率一直是战创伤救护的重点。

1.1 止血带的应用 近年来，止血带的广泛使用是院前战创伤救护最明显的进步。一直以来，止血带被当作其他止血方法无效的最后手段，这导致7.8%的死亡患者死于四肢伤[2]。直到2001年阿富汗战争开始，美军仍有许多部队没有配备止血带，早期战创伤救治指南中也不推荐优先使用止血带，其主要原因是止血带可能导致的潜在风险，如截肢或局部肢体麻痹。2004年，经过反复论证和循证研究，在新的战创伤救治指南中建议使用止血带。2007年，绝大多数美军作战部队配备了止血带并对人员进行培训[3]。止血带的广泛应用使四肢伤出血患者的死亡率迅速下降85%[1]。以色列军队中，止血带一直被广泛应用并取得良好止血效果[4]。尽管止血带种类很多，但最重要的是尽早控制出血，简便易用、便携的止血带成为首选，可明显改善战创伤出血患者的预后。

1.2 新型止血敷料 随着一些新的活性材料的发现，新型止血敷料被不断应用于战创伤救护。这些止血敷料可在可压迫的出血部位局部形成血栓，达到止血效果，如壳聚糖通过与红细胞交联形成血栓止血，高岭土通过激活内源性凝血途径止血。部分止血敷料已通过美国食品与药品管理局(FDA)审批[5]。与传统纱布比较，新型止血敷料止血效果明显。

1.3 氨甲环酸 抗纤维蛋白溶解的氨甲环酸 (tranexamic acid，TXA)在止血过程中起着重要作用。2010年的一项临床随机对照试验(CRASH-2)结果显示，与对照组相比，TXA组明显降低严重出血患者的死亡率，尤其是早期接受TXA治疗患者(伤后1 h内)最为明显[6]。TXA在军队中迅速得到应用，并且显示出积极的效果[7]。

2 血液制品的应用

作为创伤控制复苏(damage control resuscitation，DCR)原则的一部分，尽早使用血液制品成分治疗是救治创伤出血休克患者的金标准之一[8]。按1∶1∶1的比例输入红细胞、血浆、血小板，可以尽可能的模仿全血的成分，达到较好的救治效果。从战地医院收集的数据显示，近10年血浆与血小板的应用数量与红细胞相比有明显增加[9]。但是，在战场环境下实行平衡的血制品成分治疗仍是一项艰巨的挑战。血液制品不易存放，携带不便，限制了红细胞、血小板和新鲜冰冻血浆等血液制品的使用。

2.1 新鲜全血 新鲜全血在战场环境中具有明显的优势。新鲜全血来源方便，能有效补充各种凝血因子，减少红细胞储存损害，保留红细胞高携氧能力。研究显示，1 U新鲜全血与10 U血小板产生的止血效果相似[10]。尽管优点很多，但在战场中使用新鲜全血仍受到一定限制。在战场环境进行快速、准确的血型检测及配对不易实现，有发生急性溶血反应的风险。未经严格筛选的血液制品输入引起的传染性疾病也是一项重要的风险，对所有军人进行强制筛查和接种疫苗有可能降低这种风险[11]。此外，战场环境中献血对供血者的影响也不容忽视。尽管存在各种限制，但从第一次世界大战直到最近的阿富汗战争，新鲜全血的使用在美军中一直存在。目前，美军允许在严重威胁生命的情况下，当储存的血制品成分不足或患者对血制品成分复苏未见反应时，使用新鲜全血[12]。挪威海军通过一项命名为“伙伴输血”计划允许使用新鲜全血[13]。

2.2 冻干血浆 血浆作为复苏液体在出血性休克患者治疗中具有重要作用。数据显示，尽早使用血浆能有效改善预后[14]。血浆可避免凝血因子稀释，补充抗凝和促凝蛋白，修复血管内皮功能，提升抗炎因子作用。然而，新鲜冰冻血浆在战场环境中的使用受到极大限制。冻干血浆是经过病毒灭活和冷冻干燥制成的固态粉末状血液成分制品，主要成分与新鲜冰冻血浆基本相同，具有保存期长，温度稳定，轻便易携，便于使用的优点[15]。早在二战期间，美军就已经开始使用冻干血浆治疗失血性休克伤员，并取得良好的效果。但由于当时冻干血浆未经病毒灭活处理，具有很大的血源性传染性疾病的风险，各国纷纷禁止了该类产品的使用。直到20世纪90年代，法军使用更先进、更安全的技术研制的冻干血浆(FLYP)被批准应用于军事行动中，该产品一般与红细胞按1∶1的比例配合使用。临床研究显示，FLYP使用方便，与新鲜冰冻血浆治疗效果相当，无不良反应发生[16-17]。

3 医疗救治前伸

现代战争可以在任何环境下爆发。在偏远地区，装备精良的战地医院仍是必不可少的。在伊拉克和阿富汗战争中，美军部署了战争史上最先进的战地医院，配备有高级的影像设备和神经外科、心胸外科、血管外科等各方面专家[18]。这类战地医院的一个重要不足就是其位置固定。为了弥补战地医院的不足，在1990年的巴拿马冲突中，美军组建了前线外科医疗队(Forward Surgical teams，FSTs)，根据执行的任务不同而大小各异[19]。FSTs仅作损害控制手术，不作彻底修复(除可迅速完成者)，能够为现场的少数严重伤员提供早期的阶梯式的高品质救护。

4 医疗后送

一些较严重的伤员经初步处理后，要尽快后送。美军规定15 min内必须决定伤员是否后送。2008年新修订的《战术战创伤救治指南》中提出了战术后送的概念，指将伤员从复杂危险的战术环境后送到能提供高级医疗救护的安全地点这一过程。为此，美军使用能提供基础生命支持的医疗直升机，并配有专业的后送团队[20]。以色列军队空中后送单位由一支医疗团队组成，包含一名重症监护医师(或者一名外科医师，急诊专家或麻醉师)，一名助理医师，两名卫生员，能完成各种急诊手术，提供高级生命支持，输入血液制品。

5 结 语

由于军事科学的进步以及大杀伤力武器的应用，未来战争将更加残酷和激烈。只有早做准备，加大对现代战伤救治的研究，特别是新武器的杀伤效应、致伤机制和战伤早期救治方面的研究，在卫勤保障、战创伤救治理念和救治技术等方面保持不断进步和完善，才能有效的减少未来战场上的人员伤亡，更好的保护有生力量。

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