直接心脏按压联合双下肢屈曲挤压心肺复苏救治心脏骤停1例

李 向，方 莉，李建军，周兆杰，黄 慧，方金东，张劲琼

1.安徽省六安市立医院重症医学科，安徽六安 237000;2.安徽省六安市人民医院麻醉科，安徽 六安 237000

手术室心跳骤停(cardiac arrest，CA)是围手术期最危急的并发症，抢救不及时可以导致患者死亡［1］。CA可以发生在麻醉诱导期、术中以及麻醉复苏期间，常由手术、患者基础疾病和麻醉等所致［2-4］。手术室不同于其他场所，因此，医护人员应更加熟练掌握并灵活应用心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation，CPR)技术救治患者。本文报道1例患者在开胸术中发生CA，经联合应用直接心脏按压和双下肢屈曲挤压心肺复苏(bending and pressing the lower extremities cardiopulmonary resuscitation，BPLE-CPR)救治成功。现报告如下。

1 病例资料

患者男性，71岁。因进食后出现梗阻感2月余，于2014年7月12日入安徽省六安市立医院。入院诊断:食管癌(鳞状细胞癌)。既往病史:高血压病5年。体检:体温36.4℃，心率 84次/min，呼吸21次/min，血压140/90 mmHg。发育正常，营养良好。浅表未触及肿大淋巴结，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，心脏浊音界正常范围，各瓣膜未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及。四肢及神经系统未发现异常。辅助检查:肝肾功能、电解质、血糖血脂、甲状腺功能等在正常范围;胸部X线片，肝、胆、胰、脾、肾和心脏超声等检查未见异常。心电图提示，胸导联V4-6ST段轻度压低，T波倒置;超声心动图提示左室游离壁轻度增厚。在心内科会诊治疗下，于2014年7月17日在连续硬膜外麻醉复合气管内全身麻醉下行食管癌根治术。硬膜外穿刺成功后，注入2%利多卡因试验量5 ml。确定麻醉平面后，麻醉诱导用药:长托宁0.02 mg/kg、咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg 诱导插管。麻醉维持用药:1.6%利多卡因、丁卡因合剂10 ml/h、丙泊酚4～12 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.5～1.0 μg/kg等。麻醉有效后，患者取右侧卧位，充分显露手术视野。取左胸经第7肋间切口长约25 cm，逐层切开进胸探查，见左肺与胸膜粘连。分离粘连后，患者突然出现血压下降，口唇紫绀，血氧饱和度迅速下降，心跳停止。心电监测显示为心室颤动。立即停止手术，术者予患者胸腔内80～100次/min直接心脏按压，双手轮流操作。同时静脉注射肾上腺素、利多卡因、胺碘酮等药物，麻醉机控制通气，前后胸对称性放置电极、单相360 J除颤。CPR持续15 min，心跳未恢复，期间左侧前臂袖带式血压监测血压最高为52/30 mmHg。在持续直接心脏按压、除颤、人工通气和药物应用的同时，给予双下肢屈曲挤压。患者仍取右侧卧位，将其双侧小腿交叉、膝关节屈曲并向臀部方向用力持续挤压(若CPR持续时间较长，每挤压双下肢1～2 min，放松10 s)。此时血压上升到84/50 mmHg。2 min后，患者心跳恢复，并呈窦性心律，血压和血氧饱和度均上升至正常范围，自主呼吸和意识相继恢复。因考虑继续手术风险大，故终止手术，关胸并转入ICU治疗。入住ICU次日，患者神志清楚，呼吸、心率、血压等生命体征平稳，脱离呼吸机。住院治疗10余天，病情稳定后出院。出院时无神经功能损伤的临床表现。

2 讨论

导致手术室CA的主要原因是心脏本身疾病，但麻醉诱导药和麻醉药、手术过程对各种组织的牵拉或损伤诱发的自主神经功能紊乱、麻醉复苏期间医师的误判断导致的处理不当等因素也不容忽视。综合分析本例患者术前和CPR后各项检查结果，认为导致患者发生CA的主要原因是冠心病的可能性大，推测是在分离肺和胸膜的粘连时，牵拉导致迷走神经兴奋性增高，诱发冠状动脉痉挛所致。

尽管手术室发生CA的患者大多数能迅速找到原因，医务人员CPR技能训练有素且各种抢救设备齐全，CPR成功率常较其他临床科室高，但由于手术室患者发生CA时段不一、体位不同等原因，可能使常规CPR操作困难。不同部位如侧卧位、俯卧位、腹部、胸部、脊柱、颅脑等手术患者的CPR，需要根据当时的体位给予调整［5］。王立祥等［6］提出的“经膈肌下抬挤心脏CPR”方法，不仅可以用于肝脏移植手术时的CA患者，甚至可以推广到所有上腹部手术而没有禁忌证的患者。笔者于2013年提出的BPLE-CPR是在常规CPR三项(胸外按压、电击除颤、人工呼吸)基础上增加双下肢屈曲挤压［7-8］。BPLE-CPR的基本原理是利用下肢的肌肉泵功能增加CPR过程中的回心血量，提高平均动脉压和舒张压，增加冠状动脉和脑动脉灌注压。良好的冠状动脉和脑动脉灌注压对改善心肺脑复苏的预后十分有利［9］。但目前BPLE-CPR在临床使用时患者均为仰卧位［10］。

本例患者是在侧卧位开胸手术时发生CA。开胸手术导致胸腔压力改变，使常规胸外按压不能实现“胸泵”机制，而采取直接心脏按压是最有效的复苏方法。但该患者经过15 min的直接心脏按压和除颤等抢救未恢复自主心律。而在上述复苏的同时，把患者的双下肢屈曲并向臀部方向用力挤压(可称之为“侧卧位 BPLE-CPR”)，2 min后患者恢复窦性心律。复苏期间的血压变化，提示屈曲挤压双下肢后增加了回心血量，提高了动脉压并使冠状动脉获得了更多的灌注量。

心脏直接按压可以提供2倍以上胸外按压时的冠状动脉和脑动脉灌注量［11-12］，这可能是患者CPR后未发生严重复苏后综合征和神经功能损伤的原因之一，但仍不足以使其恢复窦房结的起搏功能。而双下肢屈曲挤压致回心血量进一步增加，平均动脉压升高，使心肺脑复苏的成功率有更高的保障。

［1］蒋京京，刘虎，叶晓明，等.术中心跳骤停:一所三甲教学医院6 年内的回顾性研究［J］.上海医学，2009，32(11):952-955.

［2］高申山，刘友坦.腰麻中的心跳骤停［J］.国际麻醉学与复苏杂志，2014，35(1):55-59.

［3］陈剑波，黄坚，李春艳.全麻期间心跳骤停一例［J］.海南医学，2014，25(8):1231-1232.

［4］Zuercher M，Ummenhofer W.Cardiac arrest during anesthesia［J］.Curr Opin Crit Care，2008，14(3):269-274.

［5］王丽萍，张铨，李文献.俯卧位心肺复苏成功2例［J］.中华麻醉学杂志，2009，29(9):859-860.

［6］王立祥，李威，刘振文，等.经膈肌下抬挤心脏急救肝移植术中心搏骤停循环支持方法［J］.中国危重病急救医学，2004，16(11):702.

［7］李向.心肺复苏方法的改良:双下肢屈曲挤压心肺复苏术［J］.中国危重病急救医学，2013，25(2):124-125.

［8］Xiang Li，Hui Huang，Jindong Fang，et al.Improvement of cardiopulmonary resuscitation by bending and pressing the lower extremities［J］.Am J Emerg Med，2013，31(2):436-437.

［9］Skhirtladze K，Birkenberg B，Mora B，et a1.Cerebral desaturation during cardiac arrest:its relation to arrest duration and left ventricular pump function［J］.Crit Care Med，2009，37(2):471-475.

［10］李向，方金东，周树生，等.双下肢屈曲挤压心肺复苏临床应用［J］.中国急救复苏与灾害医学杂志，2014，9(5):465-467.

［11］沈一同，韩廷跃，郭明仁，等.开胸心脏挤压抢救心室颤动成功1 例［J］.临床急诊杂志，2006，7(1):45-46.

［12］田海峰，杨光煜，周晗.开胸心脏挤压抢救心脏直视术后心搏骤停［J］.中国急救医学，1999，19(5):294.