从呼吸病教学查房谈实习生临床思维能力的培养

倪 伟 徐蓉娟

(上海中医药大学附属龙华临床医学院，上海 200032))

一、教学查房的重要性

临床思维是医师面对错综复杂的临床症状进行诊断思考的过程，也就是以病人为中心，通过病史采集、体格检查和必要的实验室检查，得到初步临床资料，并根据病人的症状等多方面信息进行分析、综合、判断和鉴别的过程［1］。培养实习生正确和科学的临床思维能力是临床教学工作的核心［2］。如果在临床教学中仅仅告诉学生这是什么病，怎么治疗，正如“授之以鱼”一样，学生也就会满足于对这种疾病的认知，而不会去思考联系，当遇到一些稍有变化的情况就会茫然，只有“授之以渔”，培养学生正确的临床思维能力，在临床工作中，才能提高学生的学习兴趣，做到活学活用，举一反三。

临床思维能力的培养涉及临床实习的多个环节，而教学查房是实习生强化临床思维训练，将理论知识更好地运用到临床实践的重要一环，不可或缺。

病房是培养实习生的最好讲堂，培养实习生临床思维能力的最好途径是床边教学，它强调以学生为主体，通过临床带教老师的引导，激发学生学习的积极性，鼓励学生对说出自己临床疾病的诊疗意见，从而达到锻炼学生临床思维的目的［3］。教学查房的最终落脚点是患者，从某种意义上来说，患者也就是一本生动的教科书，教学查房是打开这本书的钥匙，也是培养临床思维能力的重要手段。通过教学查房，教师结合具体的患者对教科书上的典型病例展开讲解，对临床证据的搜集，组织与联系，诊断与鉴别诊断，处理等能力进行分析。

二、呼吸病教学查房的现状

由于呼吸系疾病具有多样性和复杂性的特点，主要症状均表现为咳、痰、喘，特异性不强，且所涉及的药物种类繁多，给临床教学带来一定的困难。因此，教学查房的地位得以凸显。但目前呼吸病教学查房的现状不尽如人意。

1．临床医生主观认识不足

一些临床医生教学意识不强，甚至片面地认为教学查房的好坏与每月奖金的多少无关，加之呼吸科入院患者往往病情重、变化快、住院时间短，因此，教学查房只是例行公事，把重点放在“什么病?用什么药?”上，而学生只忙于开化验单、写病程记录、写出院小结、调呼吸机、拉心电图等，成了不动脑筋的忙碌的机器，这样在呼吸科轮转下来所获无几。

2．缺乏教学查房前的准备

呼吸病患者一般年龄偏大，病程长，基础疾病较多，病史复杂。实习生病史汇报往往缺乏条理、漏项较多、重点不突出，带教老师对疾病的讲解大多沿用教科书模式(诊断、鉴别诊断、治疗、药物、预后)，横向联系较少，所提问题针对性不强，实习生很少甚至不提问题，对老师的提问回答零星、散乱，最后还是由带教老师唱独角戏，完全没有体现教学查房应以学生为中心、以学生为主体的思想。

3．缺乏独立的思考和分析能力

长期以来被动的填鸭式教学使得学生习惯于老师灌输知识，大多数实习生在参与呼吸病教学查房过程中，也认真听取高年资医生的讲解，也认真作记录，去被动地接受知识，却很少在查房过程中提出问题，发表自己的见解，有些学生虽然熟悉呼吸科常用药物医嘱，但常常是知其然而不知其所以然，不去思考为什么用这些药物;仅仅满足于根据医嘱开检查，而不去分析每一条医嘱为何而开，不去思考哪些患者在何时做进一步的有针对性的检查才有利于正确的诊断。医嘱用药没有充分体现个体化原则，只要是同一类疾病，就开同样的医嘱，如对所有的COPD急性发作患者，都是头孢吡肟抗炎、兰苏化痰、多索茶碱、甲强龙解痉平喘，千人一面。

4．存在思维定势

由于理论知识不足、临床经验缺乏、临床思维训练不够，呼吸病教学查房过程中，实习生可能常出现错误的临床思维方式，如片面思维、狭窄思维、表面思维、简单思维、静态思维、印象思维等。如咳嗽一症可见于多种呼吸道疾病，如急、慢性咽炎、支气管炎、COPD、咳嗽变异型哮喘、间质性肺病、支气管哮喘、支气管扩张和支气管肺癌等，但每种疾病的咳嗽特点及伴随症状不同，病史、实验室检查及影像学表现各异，一定要综合考虑以上情况方可作出正确的诊断。但刚踏进病房的实习生容易直接把咳嗽与支气管炎划等号。再如胸部X线显示片状模糊影，临床上肺炎、结核、肿瘤、间质性肺病(早期)等都有可能，但实习生一看到片状模糊影往往脱口而说出肺炎的诊断。

三、如何进行呼吸病教学查房

1．做好查房前的准备

参与教学查房的无论老师和学生应有一个充分准备的过程，管床的实习生必须熟悉病史，其余同学可以作简单的分工，有准备诊断依据的，有准备鉴别诊断的，亦有准备治疗原则的，亦有准备具体用药的。而带教医师更应该象理论授课一样认真备课，熟悉此次教学查房中所涉及疾病的相关内容，尤其是发病机制与临床表现的联系，临床表现与诊断的联系，实验室检查的解读、分析，发病机制与治疗的联系，药物的机制、作用特点、不良反应等。

2．突出查房重点、难点

带教老师对此次查房的重点和难点一定要做到心中有数，有利于学生对呼吸系统具体疾病的理解和掌握。例如:对于COPD，肺功能报告、COPD和支气管哮喘的鉴别是重点;对于支气管哮喘，治疗药物尤其是吸入剂是重点;对于间质性肺疾病，肺CT检查是重点，诊断是难点;对于肺炎，抗菌素的选择是重点;对于肺心病，其并发症和心衰的治疗是难点;对于呼吸衰竭，治疗是重点，血气分析是难点，等等。

3．查房过程良性互动

现代医学教育强调以学生为中心，学生才是教学查房的主角。对于呼吸病患者，教师除了引导学生进行认真细致的病史采集及肺部的视、触、叩、听外，还需要对典型的辅助检查如胸片、CT、肺功能和血气分析等进行综合判读，并对“三基知识”及诊断与处理等节点向学生提问以形成互动，充分调动学生的积极性，鼓励学生踊跃发言，让学生充分展示不同的观点、思路，不要过早纠正学生的错误观点。对于典型病例，可以穿插采用病例讨论的形式，以巩固强化教学查访的效果。

4．仔细解读长嘱、临嘱

医嘱是临床医师在医疗活动中下达的医学指令，住院患者的各类药品及一切检查、治疗、操作在长嘱和临嘱单上均有体现。带教老师为实习生仔细解读医嘱是教学查房的重要内容。“为什么COPD患者要开Cy-FRA211、SCC、NSE等肿瘤抗原的检查?而支气管哮喘患者要开FeNO(呼出气一氧化氮检测)、EOS绝对值、过敏原检测、IgE、ECP等检查?”“支气管扩张患者抗菌素的选择为什么与COPD不同?同是社区获得性肺炎，为什么有的患者使用甲强龙，而有的患者不用?等等”。通过对这些问题的一一解答，对实习生呼吸病知识点的掌握和临床思维的训练应该是大有裨益的。

5．简明、扼要归纳总结

教学查房接近尾声时，带教老师要思路清晰地对此次教学查房进行简明、扼要的归纳总结，包括诊断思路、诊断程序、诊断、诊断依据、鉴别诊断、治疗技巧、注意事项等，尤其要理顺诊断与诊断依据的关系。哪些诊断错了?哪些疾病需要鉴别诊断?为什么?哪些治疗错了?为什么?在今后的临床实践要注意什么问题?

6．注重培养诊断思维

教学查房的每个环节都应该紧紧围绕对实习生临床诊断思维的培养，尤其注意培养一元论原则、发散性思维、批判式思维。一个病例肯定会有多种临床表现、多种实验室或影像学指标异常，也可能有多个诊断，但一般只有一个主病，应尽可能用一个疾病解释全貌。出现一个主诉，不能局限于某个疾病的思考，应充分考虑能引起相似表现的众多疾病。如右下肺炎、支气管哮喘应诊断为支气管哮喘继发感染，上呼吸道感染、急性支气管炎、右中肺炎应诊断为右中肺炎。而不同系统疾病、不同种类疾病，不同具体疾病，应有不同的诊断思路和程序。例如:慢性肺源性心脏病的诊断，第一步为病因诊断，慢性阻塞性肺病，急性加重期;第二步诊断慢性肺源性心脏病;第三步为功能诊断:失代偿期，右房、右室大，右心衰，心功Ⅳ级;第四步是并发症诊断:心律失常，房颤，低钾血症。对实习生完整、规范诊断意识的培养应该越早越好，最好是在他们踏进病房的第一天开始。

临床思维能力的培养是一个长期反复的过程，教师应当在临床带教中牢固树立以学生为中心的理念，在教学查房中重视临床思维能力的训练和培养，使实习生逐步具备全面、客观、严谨、综合的发现问题、分析问题、解决问题及独立工作的能力，为未来的医疗工作奠定坚实的基础。

［1］ 曾勇，等．论临床思维概念［J］．医学教育探索，2005，4(1):46－48．

［2］ 陈壮桂，等．临床见习中学生临床思维能力培养的探讨［J］．临床医学工程，2009，16(2):60 －61．

［3］ 高好考，等．浅谈多种教学方式相结合提高心内科实习生临床思维能力［J］．现代医药卫生，2012，28(3):452—453．