1例高血压合并继发癫痫患者的药学监护

1例高血压合并继发癫痫患者的药学监护

段霞1， 芦萍2， 陈雪珊3

(新疆维吾尔自治区第一济困医院1药剂科，2内科， 乌鲁木齐830000;3新疆医科大学科研处, 乌鲁木齐830011)

中图分类号：R969.3文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2015.07.032

脑血管疾病是临床上引发癫痫的常见病因之一，目前脑血管病呈现逐渐上升的趋势，癫痫的发病率也随之增加，该病是以脑神经元异常放电引起痫性发作为特征的慢性脑部疾病，是反复发作性短暂性脑功能失调综合征，临床常使用抗癫痫药物控制其发作。许多抗癫痫药物通过细胞P450酶系代谢，与其他通过此途径代谢的药物(包括某些降压药)都可能存在相互作用。本研究通过对1例脑梗死继发癫痫合并高血压患者的用药及药学监护的研究，避免该患者治疗中抗高血压药物与抗癫痫药物的相互作用，使该患者的用药安全、合理、有效。

1病例资料

患者，男，47岁，2014年5月5日以“发现血压高12 a，右侧肢体无力4 a”为主诉入院。患者4 a前急性脑梗死症治疗出院后，反复出现右侧肢体抽搐，否认口吐白沫、牙关紧闭、意识障碍，于新疆维吾尔自治区第一济困医院内科就诊，诊断“脑梗死后遗症、继发性癫痫”。坚持服用“非洛地平缓释片5 mg/d、利血平氨苯蝶啶1 片/d、阿司匹林肠溶片100 mg/d、丙戊酸钠缓释片0.5 g 2次/d、卡马西平100 mg 2次/d”等治疗，癫痫症状好转，但血压不稳定，波动在140～200/90～110 mmHg。 查体：口唇轻度发绀，双侧颈部未闻及血管杂音。叩诊心界正常，心率78次/min，心律齐，无开瓣音，无杂音，腹平软，脐周未闻及血管杂音，四肢脉搏对称，双下肢无浮肿，右下肢肌力Ⅳ级，其余肢体肌力Ⅴ级，生理反射存在，右侧Babinski征(+)。辅助检查：肝功：ALT 15 U/L，AST 17 U/L；肾功：Cr 75.00 μmol/L，BUN 4.11 mmol/L；电解质：血钾4.12 mmol/L，血钠142.0 mmol/L；头颅MRI：(1)左侧额顶叶、双侧放射冠、右侧额颞叶皮层下多发缺血、梗死灶，左侧额顶叶脑软化灶形成；(2)脑白质变性；(3)脑动脉硬化。血药浓度监测：卡马西平4.05 μg/mL，丙戊酸钠59.88 μg/mL。治疗经过：由于患者发病年龄相对早，且有靶器官损害，入院后完善了肾上腺CT、血尿同步离子、肾素、醛固酮、血儿茶酚胺等检查，初步筛查排除了嗜铬细胞瘤、肾性高血压以及原发性醛固酮增多症等常见继发性高血压，考虑为原发性高血压，为患者制定了三联降压方案。完善心脏彩超、头颅MRI等检查项目，评估了患者靶器官损害情况，给予阿司匹林抗血小板及阿托伐他汀抗动脉硬化治疗。对于患者继发性癫痫的治疗，监测卡马西平与丙戊酸钠血药浓度均在有效浓度范围内，因此继续两药联合控制癫痫发作。经过治疗，患者血压控制尚可，病情平稳出院。出院诊断：(1)高血压Ⅲ期；(2)缺血性脑血管病——脑梗死后遗症期、继发性癫痫；(3)高同型半胱氨酸血症；(4)原发性甲减、桥本氏甲状腺炎；(5)脂肪肝；(6)右肾囊肿。主要分析的药物治疗： 5月5-16日口服非洛地平缓释片5 mg/qd，口服厄贝沙坦氢氯噻嗪片150 mg/qd；5月10-16日口服丙戊酸钠缓释片500 mg/bid，口服卡马西平片100 mg/bid。

2临床药师药学监护与分析

2.1药学监护点1卡马西平与丙戊酸钠相互作用的分析要点：抗癫痫药物治疗是治疗癫痫的主要方法，如果用药得当，可使80%以上的癫痫病人得到有效的治疗，若应用不当，不但癫痫得不到控制而且还会导致发作增加或药物中毒。抗癫痫药物之间的相互作用错综复杂，所以根据发作类型最好选择单一用药。但是临床调查研究显示，少部分人采用两次单药治疗后还是不能完全控制发作，所以应该考虑采取多种药物联合。其本质是在不良反应不增加的情况下，还能获得患者满意度的联合用药，卡马西平联合丙戊酸钠是文献[1]中推荐的联合治疗方案之一。卡马西平能够提高丙戊酸钠在肝脏中的代谢，具有较强的肝药酶诱导剂作用，其代谢生成的肝毒性物质4-烯-丙戊酸成分增加2倍，使丙戊酸钠血药浓度降低；丙戊酸钠能够增加卡马西平的半衰期，提高其浓度，增加卡马西平环氧化物的含量，倾向引起卡马西平较宽的血药浓度，服药数周才会逐渐恢复正常[2-3]。该患者坚持服用卡马西平、丙戊酸钠，右侧肢体抽搐次数逐渐减少(3～4个月1次)，此次入院监测患者肝、肾功正常，血药浓度监测显示两药浓度均在有效浓度范围内，因此考虑目前抗癫痫药物剂量使用较安全，可继续维持治疗。临床药师提醒患者仍然要注意丙戊酸钠、卡马西平的不良反应[4-5]：(1)卡马西平常见不良反应有头晕、视物模糊、恶心、困倦等；长期使用会因刺激抗利尿激素而导致水潴留和稀释性低钠血症，严重时可出现昏迷症状，因此需定期监测血药浓度、电解质水平等。(2)丙戊酸钠常见的不良反应有厌食、恶心、呕吐、震颤等，长期使用可能出现体质量增加、脱发等。两药对肝脏均有毒副作用，因此需定期监测肝功，保证用药安全。临床药师有必要嘱咐患者，如果癫痫发作频度增加，需及时就诊。

2.2药学监护点2卡马西平与降压药相互作用的分析及建议：该患者高血压史11 a，平时服用“非洛地平缓释片5 mg/d、利血平氨苯蝶啶1 片/d”，自述血压不稳定，波动在140～200/90～110 mmHg。入院时血压160/90 mmHg，入院后继续给予非洛地平缓释片，并将利血平氨苯蝶啶换为厄贝沙坦氢氯噻嗪。通过对患者血压的连续监测发现，其控制效果不理想，4 d内收缩压波动在2~3级水平(120～160 mmHg)；舒张压在1级(70～90 mmHg)[6]。分析其原因可能是与卡马西平与非洛地平的相互作用有关。该患者长时间服用卡马西平，由于该药物是细胞色素P450酶诱导剂，有可能引发细胞色素P450酶激活。国外有研究显示卡马西平可能会与多种降压药相互作用导致降压疗效下降或失败，血压升高且出现严重的靶器官损害[7]。非洛地平缓释片药品说明书中明确说明：该药物是属于CYP 3A4的底物，如果与苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平等药物进行联合用药时，最大血药浓度(Cmax)降低82%，药-时曲线下面积(AUC)降低93% ，因此要尽量减少与CYP 3A4诱导剂的合用。临床药师查阅了几种二氢吡啶类钙拮抗剂的说明书，文献[8]检索结果提示尼莫地平、非洛地平缓释片、硝苯地平控释片可能会受卡马西平的影响，导致代谢加速和降压疗效降低。而氨氯地平片的说明书中未记载与卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠等药物存在相互作用，查阅文献也未发现有此方面的信息。氨氯地平血浆半衰期长达30～50 h，服用后血药浓度下降很慢，长期服药后血药浓度稳定，可以达到真正长效。鉴于氨氯地平具有用药后降压平稳、缓慢的优点，能保证患者用药安全。临床药师向医生反馈信息，建议将非洛地平缓释片更换为氨氯地平片，但是主治医生了解此信息后，表示需继续观察后再考虑换药问题。

综上，在本病例中，临床药师向医生反馈了药物间相互作用导致血压控制不稳定的信息，建议更换降压药，虽然未被及时采纳，但医生表示已了解并考虑继续观察后换药。同时临床药师提出了抗癫痫药物卡马西平、丙戊酸钠的主要监护点。在对该患者的临床用药监护中，作为临床药师，有以下几点体会：(1)将临床药师定位于临床，通过临床思维完成对该患者用药的全程监护，及时提出合理化建议及意见。(2)通过临床药师自身掌握并熟悉的药学知识，发挥临床药师在临床用药上、药物互相作用及监测不良反应等方面的优势，通过与患者监护的医师进行更好的合作，最大地实现知识互补。(3)不断加强业务学习，通过对专业知识的掌握，积累循证医学证据，服务于临床药物治疗。(4)以患者的合理用药为重点，认真细致地做好临床药学监护。

总之，临床药师应该不断更新临床及药学知识，服务于临床，成为治疗团队中的一员，让医生、护士以及患者的关系更加和谐，在临床使用过程中保障药物更加安全、合理、有效。

参考文献：

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[2]陈灿，倪银星，廖春，等.糖尿病合并高血压的遗传学机制研究进展[J].中国慢性病预防与控制，2011，19(5)：536.

[3]Abougalamboua SSI，Abougalamboub AS. A study evaluating prevalence of hypertension and risk factors affecting on blood pressure control among type 2 diabetes patients attending teaching hospital in Malaysia[J]. Diabetes Metab Syndr，2013，7(2)：83.

[4]陈蓉，黄永松.糖尿病合并高血压患者的降压治疗药学服务[J].中国药房，2012，23(26)：2487.

[5]严安胜.行为干预在社区老年高血压患者服药依从性中的应用研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2011，19(9)：1467.

[6]邹川，吴柏杨，廖晓阳.高血压服药依从性的研究进展[J].心血管病学进展，2013，34(1)：131.

[7]姚建宇，焦雪琴.胰岛素抵抗与2 型糖尿病合并高血压的治疗进展[J].实用糖尿病杂志，2011，7(4)：5.

[8]Yang EY， Brunner G， Dokainish H， et al. Application of speckle-tracking in the evaluation of carotid artery function in subjects with hypertension and diabetes[J].J Am Soc Echocardiogr，2013，26(8)：901.

[收稿日期：2014-01-18]

(本文编辑王艳)

基金项目：广东省佛山市科技局科研项目(0006213120403077)

作者简介：范淑玉(1971-)，女，本科，副主任护师，护理科研,E-mail：nhfsy1971@163.com。

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