解剖性肝切除在肝硬化肝癌手术中的应用价值

夏开栋

（宣威市第一人民医院，云南 宣威 655400）

肝细胞性肝癌（HCC）是肝脏最常见的恶性肿瘤，发病率约占男性第15位，女性第7位，致死率占第3位。目前学术界公认肝切除术是除肝移植外最有可能根治肝癌的方法[1]，而且随着围手术期处理水平的提高，外科技术的进步，手术死亡率和并发症发生率已大大降低，但术后高复发率仍是严重影响疗效的主要因素。选取我院2009年2月-2014年8月收治肝硬化肝癌患者12例，随机分成观察组和对照组，观察组采用解剖性肝切除术（anatomical resection）治疗，对照组采用非解剖性肝切除（non-anatomical resection）治疗，比较2组临床疗效及应用价值，现将其报道如下。

资料与方法 一、一般资料 选取我院收治肝硬化肝癌患者12例，随机分成2组，每组6例，分别称为观察组和对照组，观察组中男4例，女2例，年龄在28～72岁，平均年龄（49±10.5）岁；对照组中男3例，女3例，年龄30～73岁，平均年龄（50±10）岁。所有病人均经B超、CT、MRI、AFP等检查，符合肝癌诊断标准。HBsAgb均阳性。两组患者在性别、年龄和病情上无明显的差异性，无统计学意义（P＞0.05）。小肝癌6例，大肝癌3例，巨大肝癌3例。肿瘤直径最小2.0cm，最大17.6cm，平均直径12.7cm。单发肿瘤8例，双发肿瘤4例。

二、方法：观察组根据肿瘤的位置和大小，在右侧肋缘下做切口，使用肝拉钩充分暴露，检查肝脏及病灶的情况，游离肝周韧带，根据肿瘤部位及肝切除的范围，分离、结扎、切断需切除部分的出入血管及胆管；按照解剖平面使用超声刀切除区段肝脏；较大的管道分别结扎切断。肝断面渗血或出血时，局部缝扎止血。肝断面不缝合，肝断面放置引流，止血彻底后，做逐层缝合。对照组则做常规手术治疗，比较两组手术所用时间、术后住院时间、术中出血量、术后并发症的发生率、术后复发率。

三、指标观察：两组肝硬化肝癌患者的手术成功情况，平均手术时间、平均出血量、术后并发症、平均住院时间和复发率。所有数据采用SS17.0软件包进行统计学分析处理，计量资料以均数±标准差表示，采用方差分析，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果 手术均成功，术中并无死亡发生，观察组平均手术时间、术中平均出血量、术后并发症的发生情况、术后平均住院时间和术后复发率明显少于对照组，差异具有统计学意义见附表。

讨 论 我国是全球原发性肝癌（简称肝癌）的高发地区，每年新发病例约占全球新发病例的55%。在原发性肝癌的类型中，肝细胞癌（HCC）最为多见，约占95%，其次是胆管细胞癌、混合细胞型肝癌和其他少见细胞型癌。目前，尽管各种新的治疗手段不断出现，手术切除仍是治疗肝癌的最有效和首选手段。

附表 观察组与对照组临床情况比较

目前国内外HCC根治性切除术存在两种术式[2]：解剖性肝切除术和非解剖性肝切除术。非解剖性肝切除术定义为：完整切除肿瘤不考虑肝内解剖，一般要求切缘（是指肝切除时肝断面至肿瘤边缘的最近距离）至少1.0cm。解剖性肝切除是相对于非解剖性或局部切除而言，以肝段为肝切除的基本单位，指预先切断病侧肝叶的入肝血流后，按外科解剖的肝段、肝叶、半肝或肝三叶的范围切除肝组织。

为减少及控制出血，非解剖性肝切除基本采用第一肝门阻断法进行全肝入肝血流阻断，其优点为阻断时可以完全阻断肝动脉和门静脉的人肝血流，无需过多解剖肝门，具有控制出血确切，方法简便安全且易于推广的优点。但其最大缺点为肝脏缺血损害明显，同时引起肝组织的缺血缺氧损伤以及缺血-再灌注损伤，导致肝功能严重受损。而且阻断肝门的时间往往受限制，一次阻断不能完成肝切除术时则需要间隔一段时间后方可再次阻断，既费时又损害肝功能。特别是肝癌合并肝硬化患者肝功能已有明显损害，阻断入肝血流势必造成余肝进一步受损，甚至肝功能衰竭。长时间阻断或反复间歇阻断者尤甚。此外，第一肝门阻断时肠系膜血流不能通过肝脏回流入体循环，可造成细菌及内毒素的移位和肠粘膜的损伤。

而我国为肝炎高发国家，肝癌患者大部分伴有不同程度的肝硬化和肝功能损害，这类患者在手术中对缺血和失血的耐受性差，不能经受长时间的肝血流阻断和大出血，术后常并发肝功能衰竭。为降低术后肝功能衰竭等并发症和死亡率，解剖性肝切除得到重视。保证手术切缘干净无瘤是根治性肝切除术的主要目的，也是预防术后复发的基本条件。由于早期卫星灶和主体肿瘤位于同一肝段，所以以肝段为本的肝切除应是切除肝瘤的最好方法。其优点是：①符合肿瘤根治的原则，同时把肿瘤及肝内播散的微转移同时切除，减少术后复发；②减少术中出血，段界面中没有大的血管和胆管，断肝通过相对无血管界面可减少术中出血，切除局部创面处理实际上比规则切除难度小。已有研究证实失血和围手术期任何数量的输血都可能缩短HCC术后无瘤生存和降低累计生存率；③减少术后并发症，由于不会破坏大血管和胆管，就避免了术后残肝有缺血或坏死，减少术后并发症；④减少术后肝功能衰竭的发生，由于在术前和术中可决定要切除的肝段，可保证切缘足够和保留最多的非肿瘤组织，减少术后肝功能衰竭的发生此外；⑤解剖性切除术还可以降低因手术操作对肿瘤挤压可能造成癌组织或细胞的脱落及肝播散与远处转移；⑥此外肠系膜血流仍可通过健侧肝脏回流人体循环，不仅有利于血液动力学的稳定，也不会发生因肝门阻断造成的细菌及内毒素移位和肠粘膜的损伤。

国内外研究结果表明[3,4]：与实施非解剖肝切除比较，实施解剖性肝切除的HCC患者术复发率低，术后无瘤生存率和累积生存率高，预更好，提倡以肝段为本的肝切除。解剖性肝切除术后肝功能损害轻，恢复快，特别适合合并有肝硬化的病人。本组实验结果显示，采取解剖性肝切除术可以有效减少手术时间，可以减少患者的心理压力，有效减少术中出血量，减少并发症的发生，更好的让患者康复，有效减少住院时间，可以减少患者的花费。本组例数少，还有待积累更多病例。

总之，解剖性肝切除能最大限度地保护健侧肝组织和减少肝实质的损害，对大部分患者来说解剖性切除术是肝切除的最好方法，尤其适用于肝硬化肝癌患者的肝切除术。随着肝脏切除术术前评估、手术技术和术后相关治疗方法的进展，术后肝功能衰竭的发生率越来越低，HCC切除术应该以解剖性肝切除术为主，非解剖性肝切除手术为辅的原则。

［1］杜全顺．解剖性肝切除在肝硬化肝癌手术中的应用价值[J]．中国医药指南，2013，11（9）：185-186.

［2］苏永杰，夏锋．解剖性肝切除治疗肝细胞肝癌的理论依据和进展[J]．实用临床医药杂志,2009,13(2):21-24.

［3］OKAMURAY,ITOT,SUGIURA T,et al.Anatomic versus nonanatomic hepatectomy for a solitary hepatocellular carcinoma:acase-controlled study with propensity score matching[J]．JGastrointest Surg,2014,18(11):1994-2002.

［4］YAMAMOTOY,IKOMAH,MORIMURA R,et al.Clinical analysis of anatomical resection for the treatment of hepatocellular carcinoma based on the stratification of liver function[J]．World JSurg,2014,38(5):1154-1163.