胸膜孤立性纤维性肿瘤的研究近况

2015-02-19殷章居乔以伦李国仁

中国肿瘤外科杂志 2015年4期

关键词：胸膜

殷章居，　乔以伦，　李国仁

作者单位： 222000　江苏　连云港，连云港市圣安医院　普、胸外科(殷章居，乔以伦)； 222002　江苏

连云港，徐州医学院附属连云港市第一人民医院　胸外科(李国仁)

第一作者：殷章居，男，副主任医师，主要从事普瘤的外科治疗，E-mail: 13739126069@163.com

胸膜孤立性纤维性肿瘤的研究近况

殷章居，乔以伦，李国仁

作者单位： 222000江苏连云港，连云港市圣安医院普、胸外科(殷章居，乔以伦)； 222002江苏

连云港，徐州医学院附属连云港市第一人民医院胸外科(李国仁)

第一作者：殷章居，男，副主任医师，主要从事普瘤的外科治疗，E-mail: 13739126069@163.com

【摘要】胸膜孤立性纤维性肿瘤是一种罕见的间叶性肿瘤。目前认为起源于胸膜间皮层下方的纤维母细胞。根据病理学特征和生物学行为可分为良性和恶性两类。外科手术完整切除肿瘤是最佳治疗方法。作者通过查阅分析文献，结合认识，对胸膜孤立性纤维性肿瘤的研究近况及相关问题进行综述，提供讨论。

【关键词】胸膜；孤立性；纤维性肿瘤；研究近况

孤立性纤维性肿瘤(solitary fibrous tumor，SFT)是一种罕见的起源于间皮下未分化的间叶组织梭形细胞性肿瘤。可发生于人体很多部位。主要发生于由间皮组织覆盖的浆膜腔(胸膜、腹膜、后腹膜)，称为胸膜孤立性纤维性肿瘤(solitary fibrous tumor of the pleura，SFTP)，少数可发生于浆膜腔以外的非间皮性部位，称为胸膜外孤立性纤维性肿瘤(extrapleural solitary fibrous tumor，ESFT)。

近20年来，胸膜孤立性纤维性肿瘤作为一种独立的病理类型，已有相关的研究，并受到临床的关注[1]。目前，国内外报道的病例有明显增多趋势。但是，对其组织来源，生物学行为，病理特征，临床诊断和规范化治疗等，尚未取得较一致的共识，有待进一步探讨与研究。本文复习文献，结合我们的认识进行综述，提供业内交流与讨论。

1命名和发生率

孤立性纤维性肿瘤(SFT)由于组织起源的认识不同，名称较为紊乱。1870年Wagner第一个报道SFT的组织学表现，提出孤立性纤维瘤的命名，直到1931年Klemperer和Rabin报道了5例，描述其为起源于间皮组织，是由间皮细胞向纤维母细胞分化的肿瘤，被正式列为一种独立的病变，称为局限性间皮瘤[2]。1952年Clagett等将其命名为局限性纤维间皮瘤，1981年Briselli描述肿瘤的临床病理特征，1989年England总结报道了223例。至此，文献报道的同义名称有局限性胸膜间皮瘤、局限性纤维性胸膜间皮瘤、纤维性胸膜间皮瘤、孤立性纤维性胸膜间皮瘤、胸膜下纤维瘤、胸膜间皮下纤维瘤、胸膜纤维瘤和局限性纤维瘤等[3-4]。20世纪80年代，鉴于电镜超微结构和免疫组化研究，显示肿瘤细胞是起源于间皮下(亚间皮)间质细胞，不具备间皮性特性，而且可发生于躯体很多非间皮性部位，其弥漫性分布于人体结缔组织中，遂由病理学家共同命名为孤立性或局限性纤维性肿瘤。又因肿瘤均表达CD34，故普遍倾向于认为起源于一类表达CD34(骨髓干细胞抗原)及Bcl-2(B细胞淋巴瘤/白血病-2基因)抗原阳性的树突状间质(干)细胞(Dendrocytes)，并向纤维母细胞/肌纤维母细胞分化的间质源性肿瘤，有文献报道称为树突状间质细胞瘤(Dendrocytoma)[5]。目前比较统一的命名为孤立性或局限性纤维性肿瘤，发生于胸膜腔的称为胸膜孤立性纤维性肿瘤(SFTP)，发生于浆膜腔以外的称为胸膜外孤立性纤维性肿瘤(ESFT)，已得到大多数学者的认同[6]。

胸膜孤立性纤维性肿瘤的发生率约为2.8/10万人，占所有SFT的90%左右，其中恶性占9%～10%，占全部胸膜肿瘤的5%，居第二位(仅次于间皮瘤)[2，7]。目前文献报道多为个案或小组报道。国外1931年Klemperer和Robin报道5例，至2002年报道仅800例[8]，至2005年达900例[9]；国内报道较少，韩志海收集近10年(至2007年)共报道了57例[10]；我们于2008年报道3例[11]，统计2008年至2011年文献报告已有近300例，其中报道例数较多的有：柏青杨报道32例，周海榆报道30例，蔡成杰报道21例，赵桂彬报道19例。

2组织学起源和流行病学

胸膜孤立性纤维性肿瘤可发生于胸膜的任何部位，主要发生于脏层胸膜，约占70%，壁层胸膜约占30%，也可发生于纵隔及肺组织[12-13]。其发生原因尚不清楚，一般认为与接触石棉纤维、药物、吸烟及其他环境污染等因素无明显相关性[14]。各年龄组均可发病，从7～87岁均有报道，以40～60岁为发病高峰，性别概率相等，女性稍多见[15]。有家族性发病的报道[14]。

胸膜孤立性纤维性肿瘤的组织学起源目前尚未探明，发病机制和生物学特性仍在探索之中。近年来，经免疫组化研究表明，该肿瘤细胞系一类起源于间皮层下方(亚间皮)结缔组织中，表达CD34的树突状间质(干)细胞(Dendrocytes)，并向纤维母细胞/肌纤维母细胞分化的间叶源性细胞肿瘤[16]。既缺乏上皮细胞标记，又缺乏间皮细胞标记。电镜超微结构研究提示该肿瘤起源于纤维母细胞[13-14]。因此，多数学者认为SFTP是一种少见的间质源性纤维性肿瘤。世界卫生组织(WHO)2002年版软组织肿瘤分类中将SFT归为纤维母细胞/肌纤维母细胞来源肿瘤，属于部分可转移的中间型。

3病理组织学特征与生物学行为

SFT的组织学改变具有多样性、复杂性[17]。SFTP大部分为良性，占80%～90%，大体标本呈球形软组织肿块，文献报道直径在1.2～38 cm之间，重量为150～7 800 g[10，18]，>9.0 cm占75%[19]。近年来，巨大型肿瘤(直径≥10 cm，约占60%)的报道增多[10]，但临床诊断标准尚不统一，通常以肿瘤占据一侧胸腔的1/2以上，或直径大于胸廓横经的1/4，或重量大于1 000 g为巨大肿瘤[11]。肿瘤表面光滑，呈结节状、浅分叶，多有包膜，境界清楚。切面呈实性，灰白或淡黄色，质韧，呈漩涡和编织样结构。HE染色镜下显示：肿瘤呈多样化的组织学形态，构成相对特征性的“无定性结构(Pattern lessness)”。典型组织像为肿瘤由梭形细胞与不同比例的胶原纤维组成，胶原纤维比较丰富，大部分瘤细胞呈短梭形、圆形或卵圆形，大小较一致，胞质稀少或不清，核染色质均匀，胞核无异型性，核仁不明显，核分裂像罕见；梭形细胞弥漫分布在间质中，排列方式多种多样，有的区域呈束状、编织状、漩涡状，部分交替性分布，疏密不一，密集区胞核较肥胖，稀疏区间质有丰富粗大的胶原纤维，血管丰富。电镜超微结构研究显示：细胞微绒毛、基底膜、桥粒以及张力丝消失，但是伴有发达的粗面内质网，表明肿瘤具有纤维母细胞的特征[13]。特殊组化染色显示：苦味酸-酸性品红法为红色，Masson三色法为蓝色[11，15]。免疫组化染色显示：CD34、Vim、Bcl-2、CD99呈弥漫阳性，阳性率分别为100%、100%、83.3%和75%；SMA、NSE、S-100阴性或弱阳性，分别为36.4%、36.4%和27.3%； CgA、CD10、Desmin、Insulin偶有表达；CD68、CD117、CK5/6、EMA、CD31、Calertinin、Cytokeratin表达均为阴性[17，20-21]，提示肿瘤细胞既缺乏上皮细胞标记，又缺乏间皮细胞标记。

孤立性纤维性肿瘤根据组织学形态分为良性和恶性两类。其中大多为良性，恶性约占20%。文献报道有12%～23%胸膜腔内的和近10%胸膜腔外的SFT出现不典型性、恶性转化，可出现局部复发和远处转移(肺、肝、骨)，转移率<2%[8,10,22]。即使良性，其生物学行为也具有不可预测性，可复发并转化为恶性，复发率约占10%[21]，也可侵犯周围组织器官(如椎体受侵，压迫脊髓)，从而提示为低度或潜在恶性肿瘤，有人称为不典型性肿瘤[22]。恶性SFT可能为原发，也可能为良性肿瘤分化产生。

孤立性纤维性肿瘤的生物学行为取决于肿瘤大小、生长方式。目前尚无诊断恶性的组织学标准，根据England等[22]提出的恶性标准：(1)肿瘤直径>10 cm；(2)肿瘤细胞丰富、密集，多型性、核重叠；(3)肿瘤细胞异型化显著；(4)病理性核分裂像易见，>4/10HPFs；(5)继发性出血、灶状坏死；(6)浸润性生长或远处转移。具备以上其中一项即为恶性。有研究报道采用免疫组化方法观察碱性成纤维细胞生长因子和Ki-67表达状况，有助于区别良、恶性肿瘤[20]。CD34阴性而nestin阳性可能是SFTP的一个恶性标志[14]。有学者报道细胞基因学(Cytogenetic analysis)显示8号染色体数目增多，提示肿瘤有更强的恶性行为[13]。

4临床特征和诊断

胸膜孤立性纤维性肿瘤呈局部缓慢外向性生长，病程可达20年[23]。早期肿瘤较小，约80%的患者没有临床症状[17]，随着肿瘤增大，压迫或侵及邻近组织和器官，约40%可逐渐出现相应的症状，如咳嗽(占54%)、胸闷、胸痛(占51%)、痰血、气促或呼吸困难(占49%)[14-15，20]。少数病例可伴有症状性低血糖，约占4%。1930年Doege和Potter首先描述是属由肿瘤分泌的非抑制性胰岛素样活性物质，即胰岛素样生长因子Ⅰ和Ⅱ(insolin-like growth factor，IGF)所致的非胰岛素瘤性低血糖症，称为Doege-Potter Syndrome；或伴有营养性肺性骨关节病(HPO，杵状指、骨关节增生性骨性肥大)，约占22%，可能由一种短效异位的生长激素样物质所致[13-15]；也有学者认为其属副肿瘤综合征[13，22]。

影像学检查是重要的检查手段，主要是CT平扫、增强和三维重建[19，23]，具有一定的特征性，显示胸腔占位，多为单发、孤立性，类圆形或椭圆形软组织密度肿块影，占据部分或一侧胸腔，CT值为15～50Hu，多具有明显包膜，境界清楚，有浅分叶，多与胸膜成宽基底呈直角或钝角，密度较均匀，其内可见不规则形低密度区。7%～26%可伴点状或小斑片状钙化，少数(约8%)伴有邻近胸壁或脊椎骨质受侵或压迫、吸收改变，或出现多发性病变[6，23]。8%～17%伴有不同程度的胸腔积液[23]。增强扫描肿瘤实质部分呈均匀“地图样”强化，MIP可见肿块内明显迂曲的肿瘤血管影[23]。三维重建显示肿瘤定位与纵隔及周围组织的毗邻关系，为推移周围结构而非浸润，以及显示肿瘤血供。PET-CT显示肿瘤中高度放射性浓聚[12]，也有认为肿瘤几乎不摄取FDG，其诊断价值有待进一步研究[13]。超声检查对诊断缺乏特异性。

胸膜孤立性纤维性肿瘤术前确诊困难，根据临床表现、胸部X线和CT扫描显示特征性影像，通常可作出初步临床诊断及大体定性，而诊断正确率不到20%[4]。对巨大肿瘤起源的定位及其毗邻关系难以明确，当伴有胸水时，容易误诊，应引流后复查[18]。20世纪70年代开展在超声或CT导引下穿刺活检，或胸腔镜活检，有助于诊断和定性[4]，免疫组化可提高活检诊断率，前者是一种简便、安全、有效的方法。但Sung等[9]报告穿刺诊断率仅为43%，故而不推荐，应合理采用[13-14]。病理组织学、特殊染色和免疫组织化学检查是确诊的依据。CD34阴性而Bcl-2(是一种凋亡蛋白，在肌纤维母细胞性干细胞表达)高表达也可确诊[5，16]。

5外科治疗和预后

目前，外科手术是胸膜孤立性纤维性肿瘤的首选和主要治疗方法。90%的肿瘤可行外科手术治疗而痊愈[18，22]。根据肿瘤的位置、大小和患者的身体状况，选择手术方式和切口长度。可采用常规开胸、VATS或辅助小切口开胸切除术[4，21，24]。原则上，对直径<4 cm的较小、带蒂、脏层胸膜起源的肿瘤，采用VATS手术切除；5～8 cm、基部较宽、与壁层胸膜和肺相连，采用辅助小切口开胸切除术；>10 cm及巨大肿瘤，采用常规开胸切除[4，24]。

胸膜孤立性纤维性肿瘤的手术原则是完整切除，应具有1～2cm切缘，此为最佳治疗方法[1，4]。但是，巨大肿瘤，尤其实质性肿瘤，占据大部分或一侧胸腔，堵塞切口，显露和探查都很困难，常无法直视下分离及进行操作，这是手术的难点和关键。多数作者提出先切除部分肿瘤，减少体积，再分块切除[4]。但是，肿瘤巨大坚实，血运丰富，按常规分离渗血较多，分块切除实非易事，失血可达2 000～4 000 ml[4]。国内有学者主张术前常规行滋养血管造影及栓塞后再切除，有利于减少术中出血[24]。我们体会，解剖分离肿瘤的程序和切除方法应根据肿瘤的具体情况和术者的经验，全方位、多视角、不拘一格、先易后难、细心谨慎、交替进行、灵活掌控、善于创新、确保安全，对起源于脏层胸膜和壁层胸膜的巨大肿瘤，可分别采用“牵引法”、“揭顶法”，多可完整切除肿瘤[11]。对广基及长入肺实质的，称为“侵犯性”肿瘤[14]，以及起源于胸壁、膈肌的肿瘤应扩大切除范围，以防复发[14，16]。对无法切除或不能耐受手术的患者可选择性姑息性切除或射频消融、光动力等局部治疗[14，25]。De Perrot M等[8]认为恶性或术后复发的患者应给予辅助放疗。

在围手术期应重视术前评估、术中监护和术后处理[4，24]：(1)术前充分评估肿瘤的性质、起源、毗邻关系以及切除的可能性和难度，拟定治疗和应急预案；(2)术前明确肿瘤的血供情况，充分备血；(3)手术时选择合理体位，建议45°侧卧位，防止麻醉及开胸后肿瘤压迫纵隔突然移位导致意外；(4)选择可行的手术方式和切口，巨大肿瘤要显露充分，建议经肋床开胸；(5)术中麻醉维持平稳，配合良好； (6)术中严密监测，维持循环血容量稳定和及时补充； (7)肿瘤切除应保持完整性，切缘应有足够范围的正常组织，沿包膜游离，及时处理瘤蒂，仔细止血；(8)肿瘤的切除方法应根据具体情况及术者经验选择，关键是控制术中出血，确保安全；(9)术后加强监护，可使用呼吸机PEEP支持，防止复张性肺水肿发生。

资料表明，由于肿瘤的生物学活性尚未完全明了，SFTP的临床病程和预后难以准确预测[21，26]。一般来说，SFTP约88%表现为良性行为，预后良好，12%死于胸内肿瘤巨大压迫，或术后复发、转移[6，18]。即使组织学为恶性，如完整切除，治愈率也可达55%～70%[2，20]，而形态上良性的SFTP，即使完整切除，也有约10%的复发率，可转化为恶性，甚至转移，故应视为低度或潜在恶性，需长期随诊，尤其在术后的2年内，直至15～20年[2，13，24]。恶性肿瘤的预后较差，播散和转移率为20%[3]，复发率为14%～63%，术后23%的患者在1年内死亡[8]。术后辅助放、化疗的疗效，尚在进一步的研究之中[17]。

参考文献：

[1]Mitchell JD. Solitary Fibrous tumor of the pleura[J]. Semin Thoral Cardiovasc Surg，2003，15(3)：305-309.

[2]Robinson LA. Solitary fibrous tumor of the pleura[J]. Cancer Control, 2006, 13(4): 264-269.

[3]Chan JK. Solitary fibrous tumor—everywhere, and a diagnosis in vogue[J]. Histopathology, 1997, 31(6): 568-576.

[4]韩志军，任华，李单青，等. 胸部孤立性纤维瘤的诊断与外科治疗[J]. 中国胸心血管外科临床杂志，2011，18(3)：227-230.

[5]戴莉萍，赵妤，陈莹. 13例孤立性纤维瘤临床病理分析[J]. 医学信息，2009，22(5)：772-774.

[6]Melissa L，Gerald F，Teri J，et al. Localized fibrous tmors of the pleura[J]. Radiopraphic，2003，23：759-783.

[7]Brunnemenn RB，Ordonez NG，Mooney J，et al. Extrapleural solitary fibrous tumor，clinicopathologic study of 24 cases[J]. Mod Pathol, 1999, 12(11): 1034-1042.

[8]De Perrot M，Fischer S，Brundler MA，et al. Solitary fibrous tumor of the pleura[J]. Ann Thorac Surg，2002，74(1)：285-293.

[9]Sung SH，Chang JW，Kim J，et al. Solitary fibrous tumor of the pleura: surgical outcome and clinical course[J]. Ann Thorac Surg, 2005, 79(1): 303-307.

[10]韩志海，冯华松，王伟，等.胸腔内巨大孤立性纤维性肿瘤1例报告并文献复习[J].中国综合临床，2008，24(8)：840-841.

[11]李国仁,戴建华,陈光辉，等. 巨大局限型胸膜纤维性间皮瘤3例手术体会[J]. 中国现代手术学杂志，2008，12(4)：320.

[12]钱元新，曾庆思，张超亮，等.胸膜孤立性纤维瘤CT影像表现(附两例报告)[J].影像诊断与介入放射学，2007，16(4)：153-156.

[13]Briselli M，Mark EJ，Dickersin GR. Solitary Fibrous Tumor of the Pleura: eight new cases and review of 360 cases in the literature[J]. Cancer, 1981, 47(11): 2678-2689.

[14]卢春来，葛棣，纪元. 胸膜孤立性纤维瘤的诊断和治疗[J]. 复旦学报(医学版)，2008，34(4)：632-634.

[15]陈芳，韩宝惠，陈惠中. 孤立性胸膜纤维瘤十例临床分析[J]. 中华肿瘤防治杂志，2008，15(4)：305-306.

[16]Suter M, Gebhard S, Boumghar M, et al. Localized fibrous tumers of the pleura:15 new cases and review of the literature[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 1998, 14(5):453-459.

[17]邢荣格，张荣菊，张晓玲，等，胸膜孤立性纤维性肿瘤临床病理特征及免疫组化研究[J]. 实用医学杂志，2011，27(11)：2000-2001.

[18]吴斌，庞作良，高胜利，等. 孤立性胸膜纤维瘤的诊治体会[J]. 新疆医科大学学报，2006，29(9)：855-856.

[19]相世峰，邱乾德.胸膜孤立性纤维性肿瘤的CT表现[J]. 实用放射学杂志，2008，24(5)：617-619.

[20]柏青杨，周桂芝，高杰，等.胸腔孤立性纤维瘤32例报告[J]. 解剖学杂志，2008，31(2)：263-264.

[21]周晓，易祥华，孔洁. 胸膜孤立性纤维性肿瘤的临床病理特征和外科治疗[J]. 中华结核和呼吸杂志，2007，30(4)：284-288.

[22]England DM，Hochholzer L，McCarthy MJ. Localized benign and malignant fibrous tumor of the Pleura, A clinicopathologic review of 223 cases[J]. Am J Surg Pathol,1991,15(8):818.

[23]邓克学，许实成. 胸腔巨大孤立性纤维瘤CT诊断(附2例病例分析)[J]. 中国医学计算机成像杂志，2010，16(2)：175-177.

[24]蔡成杰，何健行，刘君. VATS在胸膜孤立性纤维瘤诊治中的应用[J]. 中华胸心血管外科杂志，2010，26(1)：56-57.

[25]林毅，李鲁，顾洪斌，等. 胸部巨大孤立性纤维瘤的诊断及治疗[J]. 心肺血管病杂志，2011，30(3)：249-250.

[26]林锋，肖家荣，冉鹏，等. 脏层胸膜孤立性纤维瘤的临床诊治(附2例报告)[J]. 中国肿瘤外科杂志，2009,1(5)：310-311.