非心脏和血管手术围手术期脑梗死50例临床分析

段兴玲

（云南省临沧市云县人民医院，云南临沧675800）

✿论著／高血压与脑血管病✿

非心脏和血管手术围手术期脑梗死50例临床分析

段兴玲

（云南省临沧市云县人民医院，云南临沧675800）

目的 通过回顾性分析我院50例非心脏和血管手术围手术期脑梗死患者的治疗过程，探讨非心脏和血管手术围手术期患者发生脑梗死的危险因素、治疗方法和预防措施。方法 选取自2010年1月至2013年12月在我院进行非心脏和血管手术围手术期发生脑梗死的患者50例，回顾性分析这些患者的一般临床情况、基础疾病、脑梗死治疗方法及治疗效果。结果 50例患者术前均已合并高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病，发生脑梗死后医护人员积极进行治疗干预，除1例死亡外，其他患者均好转出院。结论 临床上对于接受非心脏和血管手术的患者，尤其是高龄患者，一定要评估患者在围手术期发生脑梗死的风险，积极预防，一旦发生脑梗死，应积极治疗改善预后。

非心脏手术；非血管手术；围手术期；脑梗死

随着生活节奏的加快和社会老龄化的加剧，脑梗死的发生率逐渐增高，尤其是老年人。有研究显示[1]，近年来非心脏和血管手术围手术期脑梗死的发病率也有所升高。围手术期的定义是这样的，它是指患者从入院到病情好转康复出院的全过程，包括术前、术中和术后三个重要的时期，因此又称为手术全期。顾名思义，围手术期脑梗死就是指患者在此期内发生的缺血性脑血管事件，不包括陈旧性脑梗死。虽然围手术期脑梗死并不是麻醉及非心脏-血管手术的常见并发症，但引起的后果确极为严重，甚至威胁患者的生命。围手术期脑梗死的发病率虽仅为0．02% -0．70%[2]，但却因其极高的致残率和死亡率而引起重视。本研究旨在通过回顾性分析我院50例非心脏和血管手术围手术期脑梗死患者，探讨非心脏和血管手术围手术期患者发生脑梗死的危险因素、治疗方法和预防措施。现在报道如下。

1 临床资料和方法

1.1 一般临床资料

选取自2010年1月至2013年12月在我院进行非心脏和血管手术围手术期发生脑梗死的患者50例，其中包括30例男性患者，20例女性患者。年龄45-62岁，平均年龄（55．0±5．0）岁。所有患者均在我院非心脏和血管外科进行住院治疗，接受的手术包括：甲状腺全切术10例，乳腺肿物切除术8例，胃穿孔修补术10例，肾结石取出术12例，腹股沟疝修补术10例。本研究中定义的围手术期指从术前进行术前准备开始，术中，直到术后14天。

患者的入选标准如下：①入选患者的年龄在40岁和65岁之间；②患者在我院行非心脏血管手术治疗；③患者在围手术期发生脑梗死，主要表现包括语言不清、单侧肢体无力或麻木、偏身感觉障碍、偏盲等等，且经头颅CT检查或MRI证实为脑内新发病灶；④患者术前一般情况良好，无重要脏器的器质性病变，无手术禁忌症；⑤患者未合并严重的精神系统疾病，如抑郁、躁狂、焦虑状态等。⑥患者同意加入此次研究者。

脑梗死诊断标准：参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010年版》[3]。注意排除陈旧性脑梗死。

1.2 具体方法

所有患者明确脑梗死诊断后，均先给予20%甘露醇、甘油果糖脱水降颅压，以及其他对症支持治疗。

1.3 统计学处理

本研究中所得数据全部采用SPSS19．0统计学软件进行统计分析。连续性计量资料先做正态性检验，符合正态性分布时用均数±标准差（±s）表示，自身前后对照比较采用两配对样本的t检验；计数资料用例数和百分数表示，自身前后对照比较采用两配对样本的卡方检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

经过治疗，49例患者好转康复出院，治疗有效率为98%，死亡1例，死亡率为2%。患者治疗前后的收缩压、舒张压、改良Rankin量表评分比较如下，见表1。

3 讨论

表1 患者治疗前后的临床效果比较（±s）

表1 患者治疗前后的临床效果比较（±s）

注：P＜0.05为差异有统计学意义。

时相治疗前治疗后P值收缩压（mmHg）160．5±15．8 148．5±14．0＜0．05舒张压（mmHg）110．5±10．5 100．5±9．5＜0．05评分（分）4．5±1．0 3．0±0．6＜0．05

随着医学科学的发展和医疗技术水平的提高，提高外科手术成功率的因素也越来越多，如麻醉药物、麻醉技术、外科手术技巧以及围手术期护理水平等，但是围手术期脑梗死患者的人数却没有明显减少。因此人们对围手术期脑梗死的重视程度逐渐增高。本文将主要从围手术期脑梗死发生的危险因素、治疗和预防方法下手，阐述一下围手术期脑梗死的临床注意事项。

围手术期脑梗死发生的危险因素：（1）术前危险因素：50例患者中有25患者患有2型糖尿病，占入选患者总数的50%，且病程均在10年以上。2型糖尿病最常见和最严重的并发症就是血管并发症，包括大血管并发症和微血管并发症，如冠状动脉粥样硬化、颅内动脉粥样硬化等，而颅内动脉粥样硬化是引起脑梗死最常见的原因之一。这些2型糖尿病患者在手术前可能已经存在颅内动脉粥样硬化，由于患者对手术和疾病本身的担心以及焦虑，常常导致血糖控制不稳定，再加上血压受情绪的影响较大，可能会导致粥样斑块破裂引起堵塞，从而引发围手术期脑梗死。另外，所有患者中有40例患者有原发性高血压病史，且病史均在8年以上，高血压的主要病理改变是全身细小动脉的硬化。颅内动脉分支多且陡直，管径细小，受血压波动的影响较大。长期受到血压波动的刺激，血管壁弹性下降，且容易发生内皮细胞损伤，内皮细胞受到破坏，内皮下胶原蛋白暴露，血液中的低密度氧化脂蛋白会覆盖在胶原蛋白表面，长此以往就会形成斑块。随着病程的延长，血管弹性继续恶化，当患者劳累、情绪激动等引起血压剧烈波动时可能会导致斑块脱落，从而引起缺血性脑血管事件。由此可知，围手术期的脑梗死发生的危险因素可能与正常情况下脑梗死发生的危险因素重叠或者相似。

（2）术中危险因素：我们推测，既然是围手术期间发生的脑梗死，可能与手术前后的操作及用药有关。有研究报道[1]，手术时间越长、手术涉及的器官组织越多，患者发生脑梗死的几率越高，因此我们推测围手术期脑梗死术中发生的主要危险因素可能包括长时间的手术操作、术中血压过低、组织脱水及低血容量。因此，控制手术时间、选择合适的麻醉方式和手术方式对于降低围手术期脑梗死的发生率也有十分重要的意义。首先，血压控制是一台手术成功的关键，有研究[1]表明当患者术中及术后的平均动脉压高于术前平均动脉压20mmHg或20%以上时，患者围手术期脑梗死的发生率明显增加。因此，保持患者的血压水平在术前、术中及术后能够明显降低围手术期脑梗死的发病率及死亡率。其次是麻醉方式的选择。麻醉方式对血压的影响十分巨大，但从整体意义上来讲，麻醉方式的选择与围手术期脑梗死的发生率之间是否存在关系以及存在怎样的关系目前尚无定论。一般认为，全麻的围手术期脑梗死发生率明显高于局麻，但一项权威性的多中心研究表明不管是局麻还是全麻，手术患者自术中至术后30天内脑梗死的发病率无统计学差异[1]。硬膜外或腰椎蛛网膜下腔麻醉以及局部神经阻滞麻醉的发病率也明显低于全麻，并且局部神经阻滞麻醉可能是所有麻醉方法中最为安全的一种，因此，全麻较其它方式更易诱发缺血性脑血管事件。还有一种学说认为麻醉深度与脑梗死的发生率相关。当麻醉程度较浅时，患者对手术伤害所引起疼痛应激反应强，血压升高明显，容易导致出血性脑血管事件的发生；当麻醉深度较深时，血压下降得较多，容易诱发缺血性脑血管事件的发生。

（3）术后危险因素：手术本身会造成身体一定的创伤，会导致血液出现高凝状态，这属于正常的生理现象，是机体的自然防御反应。患者手术后由于术中出现组织损伤和失血，可能出现凝血系统激活，血压中的促凝血物质如纤维蛋白原降解产物、凝血酶-抗凝血酶复合物、血栓前体蛋白以及D-二聚体增加，而抗凝血物质如蛋白C、蛋白S、抗凝血酶III及纤维蛋白溶解减少，并且这种高凝状态可以持续到手术后14-21天。再加上很多患者已经合并有糖尿病或高血压等基础疾病，凝血系统已经发生改变，再加上手术的刺激，更容易发生心脑血管意外。

关于围手术期脑梗死的治疗，与正常情况下发生的脑梗死治疗基本无太大差异。

综上所述，本研究通过回顾性分析我院50例非心脏和血管手术围手术期脑梗死患者，探讨非心脏和血管手术围手术期患者发生脑梗死的危险因素、治疗方法和预防措施。最后得出临床上对于接受非心脏和血管手术的患者，尤其是高龄患者，一定要评估患者在围手术期发生脑梗死的风险，积极预防，一旦发生脑梗，应积极治疗改善预后。

［1］ [学位论文]孙凡[导师]:牛平.非心脏-血管手术围手术期脑梗死32例临床分析.大连医科大学:神经病学(硕士).

［2］ 梁志坚,秦超,李海红,赵伟佳,石胜良,程道宾,刘竞丽.非心脏和血管手术围手术期脑梗死52例临床分析[J].中华神经科杂志，2011，44（6）:393-394.

［3］ 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组．中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010．中华神经科杂志，2010，43：146-153．