临床中药学科知识框架与教育实践体系思考

2015-02-14张冰林志健吴嘉瑞张晓朦

药学教育 2015年1期

张冰，林志健，吴嘉瑞，张晓朦

北京中医药大学中药学院 (北京 100102)

随着我国医改工作的进行，“以患者为中心”的全程化药学服务理念深入人心［1］，越来越多的人对药物治疗提出了更高的要求，在关注疗效的同时，更加重视用药安全性问题，希望得到医务人员提供个性化的用药咨询与指导。患者的需求督促了临床中药学科的建立与发展，临床中药学是中医、中药学科在临床的交叉与重合，但是由于中医药理论本身的特殊性，使临床中药学工作更加复杂，加之其正处于起步阶段，相较于西药的临床工作还存在很大差距。目前，临床中药师整体业务素质不高，缺乏与患者的临床沟通，高等教育与临床实践不适应等问题使得临床中药工作的进展并不顺利［2］。因此，构建临床中药学知识体系，加强临床中药学人才的理论学习与教育实践，是提升临床工作者业务素质的重要方法之一。本文将基于临床中药学现状，结合学科建设体会，探讨临床中药学知识构建与教育实践体系，希冀为医生、药师、患者提供更多的服务，以加强合理用药观念，减少中药不良反应的发生。

1 临床中药学面临的问题

1.1 中药应用问题不断浮现

随着我国对中药安全性问题的日益关注，中药不良反应报道不断增多。据国家药品不良反应监测中心数据显示，近年来，我国中药不良反应的报告数不论从所占比例，还是从绝对数量上都呈急剧攀升趋势，中药安全性问题引起人们的普遍关注。引发中药出现安全性问题的因素很多，用药不规范是最主要的原因之一［3］。随着生产力和自然科学的发展，“医药一家”的传统被打破，逐步形成了医师和药师的精细分工，医学、药学内部也各自出现了更加细致的分支［4］，加之中药品种的数量在医药产业创新的潮流下不断激增，中药应用范围的日益扩展，使用量增加，医师在实际应用中容易出现辨证不当、药不对证、无适应证用药、超剂量用药、药物选择不当、中西药合用不当等诸多用药安全隐患问题。单纯医学或药学的培养无法掌握全部知识，临床中药学便搭起了医药联合的桥梁，对用药安全起着重要作用。

1.2 全程化药学服务的需求

2002年1月卫生部明确提出要建立“以患者为中心”的药学管理模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作［5］，其目的就是使病人得到安全、有效、经济、适当的治疗，实现改善病人生活质量的既定结果［6］。全程化药学服务是对医师诊疗过程的必要补充，［5］临床药师通过其与临床建立联系，为患者提供选药、用药指导，为医生提供药理、药剂、配伍禁忌、不良反应等与药学相关的专业知识，为护士提供药物的作用、正确的给药途径、药物的理化性质和储存条件等［5，7］。但是目前，药师的专业素质和能力存在欠缺，知识与实际脱节，同时，缺少人性化服务理念，不能用通俗易懂的语言向患者传递相关知识，及时解除患者的疑虑。而患者对由药师指导用药也存在不信任感，认为医生既懂医又懂药，向药师咨询是没有意义的，诸多原因造成要药学服务发展缓慢［8-9］。

1.3 临床药学的完善与临床中药学起步

1.3.1 西方国家临床药学的完善

20世纪60年代西医临床药学起步;70年代，美、英、日本、韩国、菲律宾等国也陆续开展，现已形成了完善的药学服务体系。以美国为例，临床药师不仅深入到医院的各个科室，而且工作在养老院、社区医疗点、家庭病床等社会保健机构。临床药师需要参与早查房，协助临床医生对每名病人的临时医嘱和长期医嘱进行调整，对病人可能出现的不良反应进行监测并对所用药物的相互作用进行逐个讨论，同时开展用药咨询，组织信息交流会，向医生提供最新的药物信息等［10］。美国作为临床药学的发源地，拥有完善的Pharm.D教育和临床药学实践培养制度。在专业课程设置上，药学生更多地侧重临床基础知识、实用专科治疗学等内容的学习;在临床实习课程中，要经历包括大内科和家庭医疗实习、医疗保健实习、专题实习等。美国临床药学培养过程使临床药师较早地接触和了解患者的实际需要，掌握与患者和医师建立信任及交流的技巧，具备充足的药学与临床知识，非常值得我国去学习、借鉴［11］。

1.3.2 我国临床药学的发展

我国临床药学始于20世纪70年代末且发展比较缓慢。我国的临床药学存在三种工作层次:第一层次是药品调剂工作;第二层次的工作由经过相应培训并具有临床工作能力的药师承担，包括深入病房参与会诊、对病人进行用药监护、提供药物信息咨询等;第三层次的工作由临床药学研究室承担，开展药物相互作用、药动学研究等［12］。80年代，华西、湘雅、北大试办了第一批5年制临床药学专业，培养正规的临床药师［13］。迄今，我国已有多所高校设立了临床药学专业，学制从四年到七年不等，长学制的临床药学专业，可以使学生具有扎实的药学、医学知识基础和丰富的临床实习经验，真正的参与到临床工作中［14］，才能进一步完善临床药学体系。

1.3.3 我国临床中药学的起步

临床中药学虽然起步晚，却是一门既古老又年轻的学科。自古传统医学理论中就有诸多临床应用、使用注意以及药物配伍禁忌等的内容，实现了“药”与“临床治疗”的结合。上世纪80年代，在颜正华等老一辈教授的引领下，临床中药学开始起步，对中药的合理用药、病人的个体化给药、中药配伍变化及复方研究、中药药代动力学和生物利用度研究、不良反应监测及现代中药制剂研究等陆续展开研究［15］。国家中医药管理局于2001年设立了包括北京中医药大学、成都中医药大学、302医院在内的第一批临床中药重点学科建设单位，截止到目前，共有14所院校设立了临床中药重点学科，源源不断地为临床输送临床中药学人才。临床中药学是一门医药的交叉学科，它的发展既可以满足现代药学服务的需求、临床医学的要求，又促进了中药学的发展。虽然对中药临床应用已经开展了大量的研究工作，但是其培养体系尚不完善。

2 临床中药学学科内涵与特点

2.1 临床中药学学科特征

临床中药学是一门以中药基本理论为基础，以研究中药临床合理应用为核心内容的学科，具有医药交叉的学术特点。其核心内容是研究中药在预防和治疗疾病时的安全性、合理性、有效性和适当性［16］，推动全程化药学服务，指导临床中药的合理应用。与临床药学一样，临床中药学的建立与发展对提高中药的治疗效果、预防和降低中药的不良反应都有着非常积极的意义。临床中药学以中药学作为基础，以中医学为理论指导，在学术外延上，与中医基础理论、中医诊断学、方剂学、中药药理学以及临床各科都有交叉。同时，作为一门应用学科，在实际工作中具体分化为中成药临床再评价，中药学信息服务，中药药物警戒，临床中药利用分析，临床中药治疗学等。但究其根本还是以指导临床安全、有效、合理、适当地选用药物为主要研究内容，即风险与效益评价、用药药物警戒及禁忌等安全性研究，中药药性理论、中药应用理论等有效性研究，成本与效益比等经济型研究，药物疗程、用法、用量等适当性研究。

2.2 学科建设体会

2.2.1 高校教育

作为第一批国家中医药管理局立项建设临床中药学的单位之一，本校在该专业招收研究生(全日制/在职)、本科及七年制的学生，七年制学生毕业后取得硕士学位。七年制课程体系除设置了传统药学课程，还包括中医基础知识、常见病的中西医诊治、人文法律课程等，第五学年第二学期安排在中医内科、外科见习21周，达到住院医师规范化培训第一阶段的要求［17］。今后，本校将开展本科四年制临床中药学教育，把教学内容有机地分为理论教学、实验/实践教学和教学拓展三个部分，不仅为中药临床合理安全用药提供知识储备，还将理论与实践紧密结合，促进学生临床药学服务意识的培养［18］。

此外，根据学科特点，立足临床中药应用的关键问题，学校还开设了《中药不良反应与警戒概论》、《中药治疗学》、《临床中药学》等特色课程，更加突出中药临床应用的特色，将病－证－药三者结合，着重阐述中药的合理用药知识，特别介绍了药学监护与用药告知、药物警戒、不良反应等，同时还提供了系统的、全新的中药不良反应与药物警戒基本知识、不良反应判断和防范的基本技能与理论等。

2.2.2 科学研究

自学科立项建设以来，在中药药性基本理论、中药不良反应与合理用药的研究、临床疑难病用药规律和中药作用物质基础4个方向不断开展研究，并进行深入探讨。同时，承担药物警戒理论系统挖掘、中药ADR临床特点与防范、中药上市后重点品种监测技术指南等“国家科技部十一五支撑计划研究课题”、“中华中医药学会研究课题”30余项。笔者认为，药物警戒对临床用药安全具有切实的指导意义，基于早期开展的科学研究结果，对传统安全用药思想进行梳理，提炼出中药药物警戒思想内涵，并结合现代研究，形成了较为完善的中药药物警戒理论体系，为临床安全、合理用药提供依据。

2.2.3 继续教育

除上述高校学科建设、承担国家级课题研究外，本校还参与到国家食品药品监督管理总局ATP计划，为全国16个省2万余执业药师开展中药合理用药继续教育，以提高执业药师的专业素质，促进中药的合理用药;参与计生委合理用药专家基层医院巡讲，引起基层医生对合理用药的重视程度，为基层医生提供最新、最可靠的合理用药知识;与多家医院合作，联合开展用药干预，降低院内药物不良反应发生率，已取得良好的成效。

3 构建临床中药学知识框架与教育实践体系

3.1 临床中药学教育现状分析

随着人们对临床治疗提出越来越高的要求，现有的中药学人员已逐渐不能满足患者、医生、护理人员的需求，因此培养临床中药学人才，建立一个更加完善的临床中药学知识框架与教育实践体系迫在眉睫。

目前国内高等教育临床中药学教育学制大致有三类:本科四～五年，本硕连读六～七年，硕士或博士三～五年。全国共有中医药院校23所，根据2014年本专科生招生计划以及专业介绍，本科阶段可以培养临床中药师的学校有广州中医药大学、南京中医药大学、北京中医药大学、长春中医药大学和云南中医学院等，学制均为四年。本科生教育是主动适应和促进临床中药学学科发展的根本措施［19］，但就目前的情况看，开展临床中药师本科教育的院校少之又少。

另外，从设立临床中药学专业的课程设置看，临床中药师的培养在国内还尚显不足，主要体现在以下几方面:

(1)人才培养目标尚未脱离化学模式的轨道。因临床中药学设置在中药学专业大方向下，化学类课程仍占有的比例很大，如有机化学、无机化学、分析化学、中药化学等。

(2)课程设置不能满足临床需要。临床中药学科是一门医药交叉的学科，临床中药师应当既懂医、又懂药，在课程设置上缺乏了如治疗学等相关必修课的学习。另外中西药合用现象比较常见，如果缺少了对西医、西药的学习认识，很难满足临床需求，缺乏对医师和患者的说服力，就不能发挥临床中药师的职能与作用。

(3)培养模式缺少药学服务能力培养。因延续传统药学教育的轨迹，临床中药学专业本科教育一般为四～五年制，学制偏短，大多数是在实验室中学习基本实验室技能，临床实践和职业技能的培养不能得以保证，药学服务能力缺失。

(4)相关学科知识的欠缺，心理学、伦理学、信息学、药物经济学及相关法规都是临床中药师所必需的知识储备。如果缺乏社会人文学科的学习，学生容易缺乏与患者、医生的沟通能力，在医患关系中埋下隐患。

3.2 临床中药教育特点思考

在临床中药师教育过程中，首先要考虑的是可能存在的服务岗位。如门诊药房、住院部、重症监护、用药咨询、药物安全监测、社区药学服务等，考虑其工作内容和职责，根据具体的职责给予相应的指导与培养。临床中药学岗位需要的是中药师对药学的了解，对疾病的基本认识和对安全、合理用药等核心内容的思考。

其次，临床中药学的教育过程可以参照国内外临床药学专业的模式。临床药学专业从上世纪90年代就在四川大学华西药学院设立，发展快，体系完善。目前，国内已有21所院校开设了临床药学专业，如北京医科大学、山东大学开设的临床药学专业是七年制，授予硕士学位;协和医科大药学院、中南大学湘雅药学院等修业年限是五年，授予理学学位;中国药科大学修业年限为5年，含实习1年，授予理学士学位。

以山东大学临床药学专业培养模式为例［14］，七年制课程体系中包括四年半的药学、基础医学学习，一年的医院临床轮转实习，一年半的临床专题实习。除公共基础课、学科基础课外，专业主干课程主要由药理学、临床药物治疗学和临床药学三大板块构成。这样的培养模式使得学生具有扎实的药学、医学知识基础和丰富临床实习经验，满足了对临床药学人才的需求。

再以英国密德萨克斯大学和伦敦中医学院开设的临床中药学学科为例［20］，其课程设置涉及相当于我国中医学、中药学和临床医学的相关课程，尤其是强调社会实践和临床实习。要求学生在每一个学年都要进行医院、诊所、药店等相关的实习、见习，按照理论课课程学时的考核办法进行计算，实习及见习时间不少于1000学时。

3.3 知识结构与教育实践体系建立

临床中药学是中医学、现代医学与中药学、现代药学的交叉、融合，临床中药师应当是医药兼通的人才，只有熟悉中药治疗学各科疾病用药的基本特点与合理用药，充分地认识中药不良反应和药物警戒，理解药物疗效与不良反应监测的关系，践行循证药学与有效性评价准则，与患者、医生、护士很好地交流沟通，才能保证患者临床安全有效用药。

笔者认为临床中药学人才的培养应当由“高校－医院－政府”共同搭建起教育的平台，以培养出满足临床需求的人才。

首先，高校需要承担临床中药学人员的专业教育，这是一种全方位、厚基础的长学制教育。从专业课程的设置方面来说，可以分为通识课、专业基础课、专业课和人文及信息课程，相应地削减当前的一些化学相关课程。专业基础课、专业课都将分为医学课程和药学课程，并包括部分西医、西药的知识。医学课程大致有中医学基础、生理学、病理学、中医诊断学、西医诊断学、中医内科、西医内科等;药学课程大致包括中药学、方剂学、中药化学、体内药物分析、中药药理学、中药治疗学、中药不良反应等;人文及信息课程将开设药品管理法、处方调剂管理办法、药物经济学评价、医学伦理学、心理学、沟通交流技术等。

其次，医院承担着药师的临床实践基地建设工作，对学生在高校里获取的理论知识进行有针对性的固化，是培养临床中药学人才的核心任务。国家中医药管理局《中医药事业发展“十一五”规划》中也明确指出:“开展临床中药学人才培养试点工作，设立若干个临床中药学人才培训试点单位，培养一批临床中药学人才。”为了提高临床中药学人员的临床技能，需要药师定期跟随各科室主任或相关医生进行查房，参与用药方面的病例讨论，及时发现一些药物的不良反应，为临床用药提供相关的用药咨询。通过医院基地的实践过程，提高对中医中药的综合运用能力，与医生、患者间的交流沟通能力，为今后指导临床安全、合理用药打下坚实的基础。

再者，社会、政府承担着继续教育与公开不良反应监测报告、药物警戒咨询的工作，这是对临床中药学工作人员现有知识的补充，进一步提高药学人员的素质。开展继续教育工作，主要是为应对新药、品种的增多，进行新的及时的知识补充，提供医学和临床药学研究的新进展，更好地适应中医中药的临床工作［21］。

临床中药学人才应当是复合型人才，不仅是知识复合，还有能力的复合、思维的复合［22］。临床中药学人才应当在以中医药基础学科知识为主体的前提下，主动构建临床中药学知识框架与实践体系。同时需要搭建起“高校－医院－政府”共同教育的平台，以培养更多的临床中药学人才，这样更有利于提高药物的临床疗效，降低药品不良反应的发生，避免药源性疾病出现，减少药品资源浪费、减轻患者经济负担，切实做到“以患者为中心”的药学服务。

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