新生儿缺血缺氧性脑病CT及MRI诊断比较

1.江苏省阜宁县人民医院CT磁共振诊断中心 (江苏 阜宁224421)

2.南通大学附属医院影像中心(江苏 南通 226001)

3.江苏省盐城市妇幼保健院放射科(江苏 盐城 224002)

徐恒昀1曹和涛2徐金标3

新生儿缺血缺氧性脑病CT及MRI诊断比较

1.江苏省阜宁县人民医院CT磁共振诊断中心 (江苏 阜宁224421)

2.南通大学附属医院影像中心(江苏 南通 226001)

3.江苏省盐城市妇幼保健院放射科(江苏 盐城 224002)

徐恒昀1曹和涛2徐金标3

目的分析比较CT及MRI诊断新生儿缺血缺氧性脑病(HIE)的价值。方法依据临床通用分度和影像学各自分度标准，回顾性分析60例HIE临床及CT、MRI资料，临床和影像分度符合率采用卡方检验，以P＜0.05水准为统计学差异具有显著性。结果60例均做了CT检查，其中25例同时行MRI检查。临床分度：轻度29例(48.3%)，中度21例(35%)，重度10例(16.7%)；CT分度：正常7(11.7%)例，轻度24例(40%)，中度20例(33.3%)，重度9例(15%)，显示颅内出血21例(35%)。HIE检出率88.3%。以临床分度为标准，CT诊断吻合率为82.4%，X2=10，P=0.019＜0.05。MRI检查共25例：轻度12例(48%)，中度9例(36%)，重度4例(16%)，显示颅内出血6例(24%)。HIE检出率100%，与临床分度吻合率达93.5%。复查CT对轻中度HIE显示率分别为6.5%、45%，MRI分别为25.3%、58.3%。结论CT和MRI检查对HIE的早期诊断、分型及预后评估有重要价值，MRI优于CT；但蛛网膜下腔出血检出CT优于MRI。

新生儿缺血缺氧性脑病；体层摄影；X线计算机；磁共振成像；对比研究

新生儿缺血缺氧性脑病(Hypoxic Ischemic Encephalopathy, HIE)，指围生期宫内窘迫、产期窒息，导致脑组织中枢神经缺血缺氧而受损害，是新生儿窒息的重要并发症，临床上出现系列神经系统异常表现，发病率和死亡率均较高。重者多伴有一定的后遗症，是造成残疾儿童最常见的原因之一。强调尽早治疗，综合治疗，三项支持治疗和三项对症处理。控制惊厥，降低颅内压，消除脑干症状对症处理，必须在生后三天内及早进行，为专家们共识[1]。影像学检查及时准确诊断，意义重大，为此笔者搜集60例进行临床影像分析比较，旨在提高HIE诊断准确率。

1 材料与方法

1.1 一般资料随机抽取一段时期内(主要为妇幼保健院)，临床证实为HIE的60例。其中男33例，女27例。在生后12小时至7天内行60例均作CT检查，25例作MRI检查，在5天内及2周后进行。

1.2 检查方法CT检查采用philips MX4000Dual双排及GE16排螺旋CT，以眶耳线为基线，层厚、层间距均为8mm，WW：80HU，WL：35～38HU使用120Kv，65～75mAs低剂量照射条件。扫描前30min可用10%水合氯醛灌肠，快速扫描12～16层。复查15d～4周。MRI检查使用GE 0.35T、1.5T和3.0T磁共振机器。常规使用FSE获得T1WI、T2WI图像，使用FLAIR序列，通过调节TR及TE，抑制脑脊液的信号，使其明显低于脑实质，有利于区分水肿区[2]。必要时使用MRS、DWI(取b=1000s/ mm2))弥散成像及弥散张量成像(DTI)。

表1 HIE临床、CT及MRI分度及发现率统计结果

表2 HIE后遗复查检出率(例数)

1.3HIE临床分度[3]，以国内通用分度。CT分度[4]轻度：脑实质内低密度区分布在1～2个脑叶；中度：脑实质内低密度区范围超过2个脑叶，但没有累及全部脑叶，常合并蛛网膜下腔出血；重度：脑实质内，均可有弥漫性广泛的低密度影(基底神经节、丘脑和小脑可除外)，多合并蛛网膜下腔出血或脑出血。HIE的脑白质和灰质的CT值普遍降低，病变越重，CT值就越愈低，范围也愈广，所以应结合CT值的测量分度；MRI分度[5]：轻度：皮层及皮层下白质T1WI可见沿脑回走行的迂曲条状、点状高信号，皮层下“雪花”状高信号区或幕上、幕下蛛网膜下腔少量出血。中度：深层脑白质损伤，表现深部白质点状稍高信号，脑室边缘条带状高信号改变。并伴有脑水肿长T1长T2信号升高。重度：除有上述表现外，可有下列任一表现，①表现基底核对称性T1WI不均匀高信号，T2WI改变不明显，内囊后肢正常高信号消失，为低信号(正常髓鞘化障碍)，②脑室及室外间隙，脑室内出血表现T1WI高信号，T2WI低信号常有液平面征象，表现蛛网膜下腔出血。③皮层下囊状改变，弥漫性脑水肿。

1.4所有数据使用spss statistics 17软件进行分析，对两组检查结果进行数据统计学分析，通过卡方检验，P＜0.05时有统计学意义。

2 结 果

2.1 影像表现CT主要表现脑实质内低密度灶，脑灰白质对比模糊，常伴有蛛网膜下腔出血及脑出血，其中蛛网膜下腔出血多见，表现脑沟脑池的高密度影，以及小脑天幕边缘呈“Y”、”M”形等影像，CT显示清楚(图1、2)，出血吸收后，可引起脑膜粘连，后期可见暂时性和进行性脑积水。重度者可见大脑半球脑实质弥漫性低密度，而脑干、基底节及小脑半球密度相对较高，这种密度差别，CT上称之为反转征[6]，脑室变窄，甚至消失，提示脑水肿程度重，脑组织肿胀，可见颅缝增宽，灰白质界面模糊(图3)，CT提示预后不良[7]，后期显示不同程度脑组织坏死、多囊性变及脑萎缩(图4)。MRI：早期表现沿脑回走行的点状及迂曲条状T1WI高信号。常见T1WI灰质信号增高，额叶及侧脑室周围脑白质片状T1WI低信号，T2WI高信号影；也可见到灰白质界限不清，皮层下高信号出血区或幕上、幕下蛛网膜下腔出血。功能成像中DWI对急性缺血及脑损伤均可呈高信号(图5、6)(并可预测预后，其敏感性可达83%[8])

MRI对小局灶性缺血灶敏感性较强(图7、8)。对出血灶，在急性期T1WI多无明显异常，T2WI可为高信号，3天～2周两者均显示为高信号。慢性期为T1WI等信号、T2WI高或低信号。

2.2对照临床分度，对CT及MRI检出的病例分度统计表列出。经数据分析，X2=10，P=0.019＜0.05，有统计学意义。(见表1)

2.3 随访复查随访复查时间一般3～48月。(见表2)

3 讨 论

HIE主要病因是宫内窘迫、产期的窒息、反复呼吸暂停、胎粪吸入综合征、重症肺炎、高碳酸血症等所致，其中围生期窒息是最主要的病因，以足月儿多见，患儿脑血管调节功能受影响，脑灌注减少。病理改变主要为脑缺血、脑水肿、脑出血以及后期脑软化坏死萎缩。严重者液化形成空洞脑，多囊、出血及神经广泛脱失萎缩。有明显的后遗症或死亡。据统计我国每年因HIE而致残的病例就有25～30万人，为社会家庭带来沉重的负担。

螺旋CT对HIE检查具有速度快、密度分辨率高、图像清晰、直观易懂的特点；CT不仅能确定病变的部位和范围，还能通过评估随访，推测其预后；能够客观反应脑组织病理变化、病程进展、诊断准确性高等优越性[9]。CT对脑实质的低密度检出很重要，低密度的形态、范围是判断HIE的重要标志。当脑白质CT值小于18HU或脑实质正常与病变组织密度差值大于5HU时，即可作出诊断，CT值的变化可作为评估治疗效果以及预后的重要标志。颅内出血是HIE最常见的并发症，因症状重，死亡率高，值得引起足够的重视。CT对颅内出血，特别是蛛网膜下腔出血检出率高，而足月儿颅内出血主要位于蛛网膜下腔及硬膜下[10]，有明显的优越性，早期即可以明确诊断，作为首选检查已为影像学医师共识。值得注意的是，HIE常见于足月窒息新生儿，而早产儿因髓鞘发育不完善，脑组织含水量较高，CT上可表现较广泛的低密度区，这些低密度区常是正常脑发育过程，并非脑水肿或脑软化。其脑白质密度较正常新生儿为低(常小于18HU，在14～18HU之间)，常被诊断为HIE(本组2例)，而产生所谓过度诊断，称为“假阳性”，应结合一定的影像及临床表现作出可靠性诊断。

MRI对HIE主要检测包括脑水肿、脑出血，脑室旁梗塞等。早期点条状T1WI高信号，这是由于HIE时多为不完全性血管阻塞，血流再灌注时红细胞及血浆蛋白渗出。常见显示长T1长T2信号影像，MRI显示脑水肿敏感[11]，所以有学者建议HIE常规MRI检查适宜生后2～4周[12]。脑软化时可见白质减少，脑室旁见胶质增生，即所谓的“反转”现象，表现沿两侧室壁边缘条带状T1WI高信号。弥散成像(DWI)检查：因脑细胞缺血，导致水分子的弥散运动受限，多数学者认为急性HIE所致脑梗塞及脑损伤均可出现DWI高信号，在其上可测量各脑叶表观弥散系数(ADC值)并定量分析，所以DWI是诊断早期HIE最敏感的影像检查，在缺血不到6小时即可诊断。由于常规MRI检查对HIE诊断上有一定的延迟性，早期T1WI及T2WI信号改变不明显，而DWI可早期诊断HIE并揭示其生理病理学演变规律有明显优势。但其信号维持时间3～5天，所以DWI在一周内使用。

CT分度与临床分度有一定差异，由于CT主要依靠单纯的密度分辨，是以低密度形态和范围，以及CT值的测量来诊断HIE及其分度的，显然有一定的局限性，CT对早期脑水肿及局限性小缺血灶不如MRI敏感，从表1中可以看出，轻度HIE在CT上假阴性率达11.7%。对亚急性、慢性颅内出血与脑积液的区分不能明确。但可早期发现颅内出血，尤其是发现蛛网膜下腔出血较MRI有一定优势，也是临床在急性期所需。而MRI检查除常规T1WI、T2WI，尚可对HIE进行定量及分子学分析诊断，可用MRS、DWI及ADC值定量分析病情、DTI及FA值了解脑髓鞘生长发育和病变情况，具有多项功能了解HIE的病理特点，MRI对水肿、缺血坏死敏感性高，在随访病例中本组MRI明显优于CT(见表2)，能更早检测出基底节损伤，并且能清晰地检出CT不敏感的旁矢状区损伤(脑白质最易受损部位)。所以MRI对HIE的显示率及分度准确性要高于CT。

从后期随访看，中、重度HIE合并颅内出血的预后多较差。MRI检查分度结合CT辅助，能提供HIE早期诊断，使临床及时合理治疗，能使轻度及大部分中度HIE恢复正常，以及减少中重度HIE残疾有着重要价值。因NICU的建立，使许多危重患儿得到成功的救治。

图1 ,2为CT发现蛛网膜下腔出血，MRI未显示。图3脑水肿程度重，脑组织肿胀，显示颅缝增宽，灰白质界面模糊。图4显示复查病例不同程度脑组织坏死、多囊性变及脑萎缩。图5、6 在CT上未见显示，DWI显示侧脑室旁微小点状及侧脑室旁多发小片状损伤。图7、8为同病例后期复查CT显示正常，MRI显示缺血灶。

1. “九五”攻关项目HIE治疗协作组，新生儿缺血缺氧性脑病治疗方案（试行稿）[S].中国实用儿科杂志；2000,15（6）：381.

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3. 韩玉昆.新生儿缺血缺氧性脑病诊断依据和临床分度［J］.中华实用儿科杂志；2000，15(6)：379-380.

4. 李松年,唐光健. 现代全身CT诊断学[M].北京：中国医药科技出版社，2004，9(24):1167－1171.

5. 孙虹越.足月新生儿的缺氧缺血性脑病（HIE)的MRI诊断［J］.影像诊断与介入放射学，2010，17（2）：75-76.

6. 杨军.新生儿缺血缺氧性脑病的低辐射剂量CT研究[J].中国CT和MRI杂志,2010,08(5):64-65.

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8. 谢利娟,陈惠金,陈冠仪,等.新生儿缺氧缺血性脑损伤的三种影像学诊断特性比较[J].中华儿科杂志,2001；39(9):533-535.

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(本文编辑: 汪兵)

Comparison of CT and MRI Diagnosis in Hypoxic-ischemic Encephalopathy of Neonates

Objective To compare the value of CT and MRI diagnosis of neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy (HIE).Methods Based on clinical and radiographic universal indexing standards, a retrospective analysis of 60 cases of HIE clinical and CT, MRI data was analyzed, The clinical and imaging division compliance rate using the chisquare test, with P＜0.05 level for statistical learn the difference was significant.Results 60 cases were all underwent CT, while 25 patients underwent MRI. Clinical grading: 29 mild cases (48.3%) , 21 moderate cases (35%), 10 severe cases (16.7%); CT indexing: normal in 7 cases (11.7%), mild in 24 cases (40%), moderate in 20 cases (33.3%), and severe in 9 cases (15%), 21 cases of intracranial hemorrhage (35%). HIE detection rate of 88.3%. According to clinical grading standard, CT diagnostic agreement was 82.4%, X2=10, P=0.019 ＜0.05. MRI examination of 25 cases: mild in 12 cases (48%), moderate in 9 cases (36%), severe in 4 cases (16%), intracranial hemorrhage in 6 cases (24%). HIE detection rate of 100%, consistent with the clinical grading by 93.5%. CT scan of mild to moderate HIE display rates were 6.5%, 45%, MRI were 25.3%, 58.3%.Conclusion CT and MRI have significant value in the early diagnosis, classification and prognosis of HIE, MRI is superior to CT; But CT detection of subarachnoid hemorrhage is superior than MRI.

Neonatal Hypoxic-ischemic Encephalopathy; Tomography; X-ray Computed; Magnetic Resonance Imaging; Comparative Study

R445.2；R748

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.01.11

2014-12-09

曹和涛