艾滋病逆转录治疗相关脂肪营养不良患者生活质量影响因素研究

杨扬徐方嵘陈贤义毛宗福

1武汉大学公共卫生学院，武汉，430071；2人民卫生出版社，北京，100021

艾滋病逆转录治疗相关脂肪营养不良患者生活质量影响因素研究

杨扬1徐方嵘1陈贤义2毛宗福1

1武汉大学公共卫生学院，武汉，430071；2人民卫生出版社，北京，100021

摘要艾滋病高效抗逆转录病毒治疗相关脂肪营养不良综合症又称脂肪代谢障碍综合症，其主要特征有胰岛素抵抗、脂质代谢障碍等，患者的生理心理体征也会有相应的变化。其中脂肪分布的改变，会增加患者对自身患艾滋病的耻辱感，引起患者的社会孤立感，甚至使患者放弃治疗。患者的生理心理改变、生活方式和治疗方式对其生活质量都有非常重要的影响，需要采取多种干预措施，使患者的生理和心理状态保持平稳，这不仅会提高患者的生活质量，对维持社会稳定也有积极的作用。

关键词生活质量；脂肪营养不良

根据WHO的数据，在美国大约有130万人感染艾滋病，在世界范围内预计有3.32亿人感染艾滋病。最初艾滋病(AIDS)被一致认为是致命的疾病，但随着高效抗逆转录病毒治疗(Highly Active Antiretroviral Therapy,HAART)的问世，其强效抗逆转录病毒作用，能有效延缓AIDS病程进展，使患者存活期延长，并获得较好的生活质量。但这种治疗方法带来了很多长期且严重的副作用，比如新陈代谢的改变、心血管疾病、肾脏损害、骨骼改变以及脂肪组织的重新分布[1]。这其中最重要的副作用是与艾滋病HAART相关的脂肪营养不良综合症(Lipoatrophy，LA)，也被称为脂肪重新分布综合征，包括周围脂肪萎缩(脸部、手臂、腿部和臀部等)、中央脂肪堆积(背部、腹部、胸部和内脏等)，并伴有胰岛素抵抗、血脂异常等症状，而且会增加心血管疾病的风险[2-3]。有报道称，接受HAART治疗的艾滋病感染者中脂肪营养不良的患病率达11%-83%，这表明脂肪营养不良在艾滋病患者及感染者中已经成为一个不可忽视的问题[4]。

生活质量(Quality of Life，QOL)又称生命质量，按照WHO的定义，与健康有关的生活质量是指不同文化和价值体系的个体对与他们的目标、期望、标准以及所关心的事情有关的生存状况体验[5]。生活质量受多种因素的影响，包括身理、心理、社会、经济和精神的完好状态。另外，健康被普遍认为是生活质量各种影响因素中最重要的一种，而生活质量可能由诸如HIV/AIDS等特殊疾病所影响[6]。HIV/AIDS患者接受HAART治疗可以抑制病毒，提高免疫力和机体功能，减少机会感染以及多种病态。接受这种治疗的患者可以继续生产活动，参与社会活动并获得更好的生活质量[7]。本文综合了近年来对HIV/AIDS患者罹患LA的机制以及影响其生活质量因素的研究结果，为进一步完善诊断、治疗和预防LA总结理论依据。

1 引起脂肪营养障碍的分子机制

Andrea De Luca等人的研究中发现，单倍群K携带者患LA的危险性最大，其危险性是单倍群H携带者的3倍，但其机制尚不清楚[8]。可能是线粒体DNA的变异引起的线粒体功能的降低，影响到ATP的生成，从而加剧因为HAART治疗产生的线粒体毒性；另一种可能的原因是线粒体DNA的变异直接导致脂肪细胞的凋亡，这或许可以解释患者的脂肪萎缩。低数值的CD4+细胞计数同样也是LA的危险因素，可能的机制是经常接受HAART治疗而带来的长期毒性。

脂肪细胞状态的改变可以导致LA，这种状态包括炎症状态、分化状态和功能状态。对接受抗逆转病毒方法(ART)治疗的HIV感染者脂肪组织的研究发现，该组织的炎症相关基因表达增加，尤其是促炎细胞因子，例如TNF-a、IL-6和IL-1b的表达相应增加[9]。相似的结果在Keith W. Crawford等人的研究中也有发现，HIV感染者中LA患者体内炎症的生物标志物如IL-6，sTNFRI，sTNFRII和 hsCRP都比非LA患者高[10]。除了促炎因子的表达增加，LA还和脂肪组织及血浆中脂肪连接素表达减少相关，该蛋白是一种强大的胰岛素感受剂并且该物质的负调控引起胰岛素抵抗[11]。在治疗AIDS的药物中，蛋白酶抑制剂可能通过过氧化物酶体增殖物激活受体抑制脂肪细胞的分化，导致脂质和碳水化合物的代谢异常[12]。前脂肪细胞因子-1是脂肪细胞分化早期具有分化抑制作用的分子标志。而脂肪细胞的分化障碍不仅能够导致脂代谢障碍，还可以导致脂肪营养不良等代谢性疾病发生的增加。此外，脂联素和瘦素是反映脂肪组织生理功能的重要脂肪因子，在调节糖脂代谢中起着重要作，研究显示HIV-LA患者存在脂肪因子的分泌异常，并且与脂肪分布异常及上述代谢紊乱有密切联系[13]。虽然关于HAART导致脂肪代谢异常的发病机制目前还存在争议，但近年来研究表明这与核苷类似物(特别是司夫他定)抑制反转录酶(NRTIs)所致的线粒体毒性相关，NRTIs在细胞内竞争结合聚合酶γ(pol-γ)，从而抑制pol-γ的合成和校正功能进而导致线粒体功能损害，引起一系列线粒体毒性症状[14]。Feeney等发现齐多夫定/拉米夫定会减少皮下脂肪组织线粒体DNA的数量[15]。

2 生理、心理特征

在Richard Joseph Zinn等人的调查中，女性的患病率是13.7%，而男性的患病率是2.4%(P=0.004)，提示性别是影响LA发生的因素之一，而LA会影响治疗的依从性和患者的生活质量[16]。造成男女性患病率不同可能是由于激素的效应及女性因为体重低而导致体内药物浓度较高所致[17]。Guaraldi等报道了女性患者相比于男性患者LA的严重程度显著增加，且LA与生活质量有显著关联；同时年龄、腰臀比、手臂肥胖和体象满意程度和LA严重程度相关[18]。

有文献报道LA患者与非LA患者之间的显著差异表现在，LA患者平均年龄较大，接受HAART治疗时间较长，自我身体状况评分较低。在男性群体中，LA患者负面情绪评分显著降低；在当前接受精神治疗和失业的群体中，LA患者身体功能评分和心理评分显著变差[19]。这些信息提示年龄、治疗时间和身体状况可能是LA的高危因素，LA可以影响HIV/AIDS患者的生活质量，因此这些高危因素会间接影响HIV/AIDS患者的生活质量。Nicholas等报道了LA患者的生活质量与收入情况、近期病毒负载和CD4+细胞计数显著相关[20]；其次社会成员歧视造成的心理压力、长期治疗带来的经济压力，以及社会功能的下降等因素均严重影响患者的生存质量。这些数据提示生活质量可能与HIV症状相关，同时LA会造成患者抑郁等负面情绪以影响其生活质量[21]。

HIV-LA患者会表现出其典型的形态学特征：脸部、手臂、臀部等周围性脂肪营养不良以及腹部、胸部和背部的中心性脂肪堆积。由于脸部形态改变不能被衣物遮挡，会增加患者对自身患艾滋病的耻辱感，甚至会影响其心理而放弃治疗[22]。

3 生活方式

酒精摄入在HIV感染者中是一种常见的现象，高酒精摄入引起线粒体DNA突变并影响线粒体功能，对能量代谢存在多种影响，因此可能增加罹患HIV相关LA的危险性。实验证实尽管没有统计学差异，但酒精摄入群体有较高的OR值，中度摄入，2.36(0.89，6.24)；大量摄入，2.07(0.90，4.73)[23]。因此推测减少饮酒摄入可能会提高LA患者的生活质量。

有研究发现，吸烟患者与LA的发生显著相关(HR=28.0，P=0.006)[24]。提示减少吸烟会提高LA患者的生活质量。

身体锻炼也可能对LA患者存在益处。Segatto等对42位接受HAART治疗的LA患者进行了研究[25]，发现日常生活久坐的患者相比于经常运动的患者有较高的LA患病率且有更多的躯干脂肪，同时经常运动组有较高的CD4+细胞计数。这些证据提示有效的身体锻炼计划可能是一种安全有效的治疗LA的方式，并能提高患者的生活质量。

在Carol Reid等人的一项队列研究中发现，通过对LA患者进行饮食干预，患者的生活质量有明显提升的趋势，提示饮食可能也是LA患者生活质量的影响因素之一[26]。

4 治疗方式

我们可以推测，有可能造成LA患者抑郁的因素都会直接或间接影响其生活质量。在治疗过程当中，用药类型与生活质量密切相关。83%的蛋白酶抑制剂(PI)受试者和4%的原始治疗患者出现了LA(P=0.0001)，其良好程度与更长时间的PI治疗和更低的治疗前体重独立相关。PI受试者8个月内平均减少了1.2kg体脂重量，其严重程度与先前和现在的C反应蛋白浓度相关，与减少的周围脂肪和增加的中心脂肪也分别相关。但是16%和7%的PI受试者分别出现了葡萄糖耐受损伤和糖尿病[27]。治疗方案也值得引起注意，随机对照试验证明，简单化的固定剂量治疗显得十分方便，并表现出依从性提高，但生活质量水平下降。因此提示简单化的治疗方案应该遵循个体化并权衡方便性和生活质量以作出决策[28]。

在脸颊部注射不同的材料可以改善LA给脸部带来的形态改变。有文献报道通过对脸部注射聚甲基丙烯酸甲酯凝胶填充物的治疗方法，可以提升面部美感，患者抑郁症状好转，自我感知生活质量提高。且通过长期观察，除了有少许水肿和瘀斑，没有严重的不良反应[29]。

除了面部填充的治疗方法，还有腹部和背部的抽脂术、隆胸术、臀部植入术等。接受相关治疗的患者中有76%没有观察到不良反应[30]。

所以，可以推测，以上治疗方法对LA患者的生理和心理状态的好转都有明显的好处，对于提高患者的外观美感和生活质量都有积极的作用。

经过很多研究人员的研究结果证实，LA的发生确实对HIV患者的生活质量有负面影响。而LA的生理学机制是多重的，研究者们尚无法达成一致。针对HIV-LA患者，对影响其生活质量的因素进行适当干预，可以提高他们的生活质量。对于患者自身，如果他们能主动向其信任的家人、朋友倾诉及请求帮助，或主动参与社团活动，就会减轻焦虑、抑郁情绪，增强自信心，重新参与社会生活，从而提高生活质量。

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Research on the Influencing Factors of Quality of Life for Patients with Lipoatrophy Related HIV/HAART

Yang Yang et al

SchoolofPublicHealth,WuhanUniversity,Wuhan, 430071

AbstractFat malnutrition syndrome related to HIV/HAART is also called the fat metabolism disorder syndrome. Its main features include insulin resistance, lipid metabolic disorder, etc. It can change the patients' physical and psychological signs. Among them, Fat distribution changes, because of its visibility in appearance, add the patients' stigma to their AIDS. It will also cause the patient's social isolation feelings. In addition, it even will make the patients give up treatment. The patients' physical and psychological changes, life style and treatment all have very important influence on their quality of life. According to these factors which affect the patients' life quality, we need to take measures to keep their physical and mental state in a stable state. This will not only improve the patients' life quality, but also has a positive effect on maintaining social stability.

Key WordsQuality of Life; Fat Malnutrition

(收稿日期2014-12-22;编辑易莉萍)

通讯作者：毛宗福，yangyang200839@163.com。

中图分类号R197.1

文献标识码A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.07.022