凶险型前置胎盘的临床研究

李 婕，樊宪梅

（天津公安医院 妇科，天津300000）

·综 述·

凶险型前置胎盘的临床研究

李 婕，樊宪梅

（天津公安医院 妇科，天津300000）

瘢痕子宫妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部位为称凶险型前置胎盘。病因不明。主要表现为反复无痛性阴道出血；若子宫破裂则出现腹痛及阴道出血。孕期若一直无出血，则往往合并胎盘植入。目前临床诊断凶险型前置胎盘主要依据腹部B超及磁共振成像确定胎盘位置、植入和累及程度。子宫破裂、产后出血、产褥感染、与膀胱粘连及以后形成的子宫膀胱瘘等可直接危及孕产妇生命。早产、胎儿窘迫、新生儿窒息、围生儿死亡率也较高。患者首先应用硫酸镁等宫缩抑制剂，延长孕周，应用糖皮质激素增加胎肺的成熟度，加强营养、纠正贫血，一旦发生严重出血而危及孕妇安全，无论孕周大小均应考虑终止妊娠。严格掌握剖宫产术指征、降低宫腔操作是降低凶险型前置胎盘发生的根本措施。

凶险型前置胎盘；瘢痕子宫；前置胎盘；胎盘植入

1 概述

随着产科检测方法的改进、孕妇及医务人员对高危妊娠认识的提高及部分社会方面的原因，剖宫产作为一种解决难产及解除母婴危险状态的方法在各级医院已相当普及，手术并发症的问题也越来越多。瘢痕子宫妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部位为称凶险型前置胎盘［1］。凶险型前置胎盘主要表现为反复无痛性阴道出血；若子宫破裂则出现腹痛及阴道出血。孕期一直无出血，则往往合并胎盘植入。穿透性胎盘植入最为凶险，是妊娠晚期严重的并发症，常进一步增加出血的风险，增加产科急症子宫切除的概率，危及孕、产妇、围生儿生命。

2 病因

病因不明。不孕症治疗史、剖宫产史、孕妇年龄均为前置胎盘的独立危险因素。蜕膜缺失是主要因素。前次剖宫产、子宫肌瘤剔除术、子宫瘢痕憩室、子宫下段切口瘢痕处容易导致子宫内膜损伤、切口愈合不良、子宫下段蜕膜发育不良，受精卵在子宫瘢痕处肌层及内膜着床时不能充分蜕膜化，孕中晚期妨碍胎盘向上迁移，均导致胎盘前置及胎盘植入。受精卵滋养层发育迟缓、肥胖妇女子宫长径测量相对较短、受精卵着床位置较低、尼古丁和可卡因使子宫血管痉挛，胎盘中的螺旋小动脉阻塞或坏死，灌注不足，致胎盘代偿肥大均可导致前置胎盘的发生。Daltveit［2］等发现既往剖宫产再次妊娠前置胎盘中前壁胎盘比后壁胎盘的发生率高。剖宫产后再次妊娠，发生胎盘植入的风险是无剖宫产史的35倍。徐晓君［3］报道1例凶险性前置胎盘子宫膀胱植入并DIC患者有多孕多产、剖宫产史及不良妊娠史。

3 诊断

根据患者症状、体征、辅助检查明确诊断。目前临床诊断凶险型前置胎盘主要依据为分娩前经腹部超声检查及手术中确定胎盘位置进行确定诊断。剖宫产术后再次妊娠出现前置胎盘，尤其前壁胎盘的，应高度重视。必要时可使用磁共振成像确定是否合并胎盘植入、累及程度。唐增军［4］16例凶险型前置胎盘患者中4例为前壁胎盘。当孕妇血清AFP升高达正常时2～5倍，除外胎儿畸形后，应考虑绒毛出血、胎盘出血和胎盘植入［5］。对于合并胎盘植入的诊断，韦爱英［6］10例凶险型前置胎盘合并胎盘植入患者中，产前B超提示的4例。Shih［7］等认为，三维多普勒超声敏感度可达100%，特异度可达85%，阳性预测值达88%，阴性预测值则达100%，较彩色多普勒超声更好。

Comstock［5］提出超声诊断胎盘植入的标准：①胎盘后间隙消失；②胎盘基底有大量、多个胎盘静脉血池，可有或无血流信号；③膀胱壁与子宫浆膜层间距变薄；④膀胱壁与子宫浆膜层间距连续性中断，紧贴在子宫浆膜下可见与胎盘回声相同的扩张块样组织回声，突向膀胱；⑤胎盘与子宫膀胱壁之间可见丰富的血供。可疑胎盘植入者分娩前至少再次复查1～2次。

4 并发症

凶险型前置胎盘对孕、产妇影响：产后出血、产褥感染、子宫破裂、与膀胱粘连及以后形成的子宫膀胱瘘等直接危及孕、产妇生命，死亡率可达10%～20%。陈英［8］29例凶险型前置胎盘患者中1例产后发生席汉氏综合征。吴春茹［9］48例凶险型前置胎盘患者中5例出血量＞2000mL，保守治疗失败，急诊行子宫切除术；2例术中子宫与腹壁大网膜、膀胱广泛粘连显露子宫困难，延长切口选择子宫体部剖宫产；平均产后出血量明显多。对胎儿也有较大影响。早产和缺氧是胎儿死亡的常见原因。胎儿宫内窒息、胎位异常 （臀位、横位）发生率高出一般。吴春茹［9］48例凶险型前置胎盘患者中早产、胎儿窘迫、新生儿窒息围生儿死亡观察组均比对照组高。

5 处理

凶险型前置胎盘在产前得到诊断并选择性终止妊娠预后最好。有生育要求、出血可控制、胎盘部分植入、未达浆膜层的患者，可采取保守治疗。加强营养、纠正贫血，指导孕妇合理增加体重，应用硫酸镁等宫缩抑制剂，延长孕周，应用糖皮质激素促进胎肺的成熟度，密切关注胎儿生长情况，必要时给予抗生素治疗。密切观察患者血红蛋白、红细胞比容、血小板、纤维蛋白原，凝血功能、肝肾功、电解质等，一旦发生严重出血而危及孕妇安全时，无论孕周大小均应考虑终止妊娠。凶险型前置胎盘患者原则上建议术中同时行双侧输卵管绝育术。

5.1 术前：选择有良好的医疗设备，经验丰富的产科医师及麻醉师；术前常规备足血源，建立深静脉置管，保证静脉输液通畅，做好输血准备；术前行腹部彩超定位胎盘；向患者及家属告知其术中可能出现的风险以及术中为抢救孕妇生命有可能切除子宫。

5.2 术中：开腹后见子宫下段有局限性怒张大血管腹腔巧克力样不凝血，应高度怀疑植入性前置胎盘。尽量下推膀胱返折腹膜，以免大出血和切除子宫时误伤膀胱。如果胎盘位于子宫下段前壁，尽量避开胎盘附着部，延长、切口选择子宫体部剖宫产术，无法避开时应尽量选胎盘较薄处，行胎盘开窗，切开子宫，迅速取出胎儿，尽快断脐，减少胎儿失血。胎儿娩出后应立即子宫肌层注射缩宫素，舌下含化米索前列醇。胎盘植入面积较大、子宫壁薄收缩差患者，数分钟内出血超过2000mL，应果断切除子宫，切忌强行剥离胎盘。植入面积小可行局部保守治疗止血，包括胎盘植入局部的楔形切除、局部 “8”字缝合、局部缝扎、B -Lynch缝合、欣母沛、温热纱布填塞或水囊压迫、阴腹联合缝法和子宫动脉结扎等保守性手术治疗等方法止血；唐增军［4］在胎儿娩出后用止血带环扎子宫下段，减少出血，待胎盘剥离后再采用缝扎止血的方法，5例患者保留子宫，预后良好。迅速剥离胎盘，剥离面局部注射加压素，使局部血管收缩，配合按摩子宫以减少出血。彭雪峰［10］采用改良B-Lynch缝合联合米非司酮治疗45例凶险性前置胎盘患者中35例完全排除残余胎盘。放置球囊阻断髂内动脉原则上应尽量缩短放置时间，以减少并发症。Bodner［11］等认为球囊阻断髂内动脉以30min为宜，但也有时长为300min的报道。张功霖［12］放置24h后，观察患者无出血后去除球囊。子宫动脉球囊临时置入减少出血的方法患者虽可保留子宫，但子宫血供侧支循环丰富，需要超选择插管，耗时长，单纯阻断子宫动脉，效果较差，所用射线剂量多，目前应用较少［13］。剖宫产术后如产妇仍有出血，可考虑行子宫动脉栓塞术。

5.3 术后：保守治疗期间应动态观察患者生命体征、血红蛋白、红细胞比容、凝血功能、肝肾功能、电解质，持续应用缩宫素12～24h，并于24～36h后取出全部填塞宫腔纱条，肌注甲氨蝶呤，随时输血、切除子宫准备。保守治疗期间应严密观察，随时做好因出血多而行手术的准备。张功霖［12］11例瘢痕子宫合并前置胎盘宫腔填塞纱条2h后阴道出血量约1500mL，立即行子宫切除术。

6 预防

凶险型前置胎盘严重危及产妇胎儿的生命安全，应切实做好预防保健工作。有报告［13］剖宫产后前置胎盘发生率为1.86%，2次为5.49%，3次为14.28%，说明剖宫产是前置胎盘发生的高危因素，因此临床医师应做好宣教工作，尽量减少无指征剖宫产的发生，从而降低凶险型前置胎盘的发生率。对该病的预防措施包括：①抓好产科医疗质量。严格掌握首次剖宫产的指征，降低剖宫产率，从而减少凶险型前置胎盘的发生，减少远期并发症的发生；②积极做好妇女保健宣传工作。加强孕妇的健康教育，增强第一胎阴道分娩的信心；③加强产后避孕指导。对不想继续妊娠的瘢痕子宫患者，应尽早终止妊娠；④再次妊娠后应加强产前保健、产前及产时监护，做好充分的准备，以减少围生儿死亡率，改善母儿预后；⑤因剖宫产术后发生穿透性胎盘植入多在妊娠早期受精卵着床于剖宫产切口部位形成剖宫产瘢痕妊娠，所以患者应尽量争取在早孕或中孕进行超声确诊。

综上所述，凶险型前置胎盘病因不明；对孕产妇、围生儿健康造成诸多长期影响，应引起产科医生和全社会的关注。凶险型前置胎盘合并胎盘植入患者年龄≥35岁比例、宫腔操作次数≥2次比例较未合并胎盘植入患者高。所以该病以预防为主，严格掌握剖宫产术指征、降低宫腔操作是降低凶险型前置胎盘发生的根本措施。对凶险型前置胎盘患者应提前制定防御方案，避免患者因出血迅猛、难以控制而不得不切除子宫，给患者带来生理及心理上的巨大创伤。

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