乳突根治加鼓室成形术治疗慢性化脓性及胆脂瘤中耳炎疗效观察

【摘要】目的　探讨乳突根治加鼓室成形术治疗慢性化脓性中耳炎(活动期)及胆脂瘤中耳炎的疗效。方法

回顾性分析经乳突根治加鼓室成形术治疗的32例(耳)胆脂瘤中耳炎和12例(耳)慢性化脓性中耳炎患者的临床资料，随访6～12个月，分析其术后干耳率及听力提高情况。结果　42例患者外耳道及乳突腔上皮化良好，干耳率达95．45%(42/44)，1例术后两月鼓膜前下裂隙状穿孔，1例术后两月鼓膜穿孔伴感染;术前言语频率平均气导听阈62．47±21．01 dB HL，平均气骨导差24．61±12．63 dB，术后言语频率平均气导听阈46．33±17．50 dB HL，平均气骨导差18．21±11．05 dB，手术前后比较差异均有统计学意义(均为P＜0．01)。结论　乳突根治加鼓室成形术治疗慢性化脓性及胆脂瘤中耳炎可以最大程度清除病灶，术后干耳率高，可有效保存和提高患者的听力。

DOI: 10．3969/j．issn．1006－7299．2015．05．023

网络出版时间:2015－8－28 16: 34

网络出版地址: http: //www．cnki．net/kcms/detail/42．1391．R．20150828．1634．022．html

【文献标识码】A

【文章编号】1006－7299(2015)05－0539－03

1安徽省黄山市人民医院耳鼻咽喉科(黄山　245000)

慢性化脓性中耳炎是耳科常见病，乳突根治加鼓室成形术是治疗慢性化脓性中耳炎、清除中耳乳突病变、防止耳源性并发症的常规术式。随着人们对生活质量要求的提高及耳显微外科技术的发展，在清除病灶的同时，尽可能提高术后干耳率并保存或提高患者的听力，已成为耳鼻喉科医生的共识。本研究拟通过回顾性分析44例(耳)行乳突根治加鼓室成形术治疗的慢性化脓性及胆脂瘤中耳炎患者的临床资料，为如何提高手术技巧，提高术后干耳率，改善患者术后的听力提供参考。

1　资料与方法

1．1研究对象　以2012年7月～2015年2月经安徽省黄山市人民医院耳鼻咽喉科确诊并行乳突根治加鼓室成形术的32例(耳)胆脂瘤中耳炎、12例(耳)慢性化脓性中耳炎患者为研究对象，其中，男19例，女25例，年龄14～73岁，平均41．54±14．01岁，病程2～38年，平均8．15±4．65年;临床表现主要为患耳反复流脓，听力下降; 2例为乳突根治术后复发者; 1例胆脂瘤中耳炎者伴耳源性面瘫，术前面神经House－Brackmann分级 ［1］评分III级; 1例胆脂瘤中耳炎伴局限性迷路炎，眩晕十天入院。所有患者术前均行纯音听阈测试，术前言语频率(500、1 000、2 000 Hz)气导平均听阈＜30 dB HL 4例，30～60 dB HL 16例，＞60 dB HL 24例，平均气导听阈62．47±21．01 dB HL;气骨导差＞20 dB 25例，平均气骨导差24．61±12．63 dB。颞骨CT(轴位及冠状位)示:板障型乳突41例，气化型乳突3例，面神经裸露8例，乙状窦前移1例，脑板低位1例，水平半规管瘘6例。

1．2手术方法　44例患者均于全身麻醉下行开放式乳突根治加鼓室成形术，行耳后切口，乳突轮廓化，磨低面神经塉，断桥，开放后鼓室，彻底清除胆脂瘤和肉芽组织; 1例术前胆脂瘤中耳炎伴耳源性面瘫患者，术中行面神经减压; 6例水平半规管瘘患者瘘管处取筋膜覆盖;根据听骨链的破坏程度，采用不同术式完成鼓室成形术: 4例患者病灶局限于上鼓室及鼓窦，听骨链完整，活动好，给予保留，用修剪制备好的颞肌筋膜内置法修补鼓膜，行wullsteinII型鼓室成形术; 27例患者胆脂瘤或肉芽包绕或侵蚀听骨、听骨链僵硬固定，或锤、砧骨均破坏，但镫骨头存在，镫骨前、后弓与底板完整，镫骨活动度好，行wullsteinIII型鼓室成形术，将破坏的砧骨取出，剪除锤骨头，将取出的砧骨用电钻磨一凹槽，将其凹槽处戴在镫骨头上，用颞肌筋膜内置法行鼓膜修补，若砧骨消失者，取耳甲腔软骨替代，去除表面粘膜，放置在镫骨头上; 13例患者锤骨、砧骨及镫骨均破坏，无镫骨上结构，但锤骨底板活动良好，则行wullsteinIV型鼓室成形术，在底板上放置小片软骨，再用颞肌筋膜修补鼓膜，将蜗窗和咽鼓管鼓口封闭于“小鼓室”内，前庭窗暴露于“小鼓室”外;然后，取自体骨粉回填上鼓室、乳突腔;完成耳甲腔成形，以红霉素软膏纱条行术腔填塞。术后抗炎治疗一周，耳道纱条术后十天取出。

1．3疗效评估标准　术后随访6～12个月，每隔一月观察干耳及鼓膜生长情况，清理痂皮，随访2～3 次;术后6～12个月复测纯音听阈，术后言语频率平均气骨导差值较术前缩小大于15 dB为听力提高有效。

1．4统计学方法　采用SPSS19．0统计软件对数据进行统计学处理，计量资料进行t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2　结果

44例(耳)患者中40例1～3月干耳，2例术后4月干耳，干耳率为95．45%(42/44); 1例术后两月鼓膜前下裂隙状穿孔，1例术后两月鼓膜穿孔伴感染。44例(耳)中术后言语频率(500，1 000，2 000 Hz)平均气骨导差缩小15 dB以上28例，听力提高的有效率63．64%(28/44)，平均气骨导差为18．21 ±11．05 dB，较术前明显降低，差异有统计学意义(P＜0．01);术后言语频率平均气导听阈为46．33± 17．50 dB HL，较术前明显降低，差异有统计学意义(P＜0．01)。全部患者术后无并发周围性面瘫，1例术前并面瘫患者，术后面神经功能House－Brackmann分级评分II级; 1例术前伴局限性迷路炎的患者，术后眩晕症状好转。2例慢性化脓性中耳炎并鼓室硬化，32例为中耳胆脂瘤，12例为粘膜慢性炎症伴炎性肉芽组织增生。

3　讨论

慢性化脓性及胆脂瘤中耳炎的手术治疗是根除中耳病灶的唯一方式，手术的目的是彻底清除病灶，力求“干耳”，保存或提高听力。具体采用哪种手术方式，取决于患者的病变范围、颞骨发育情况。乳突根治加鼓室成形术主要有开放式乳突根治加鼓室成形与闭合式乳突根治加鼓室成形术，开放式乳突根治加鼓室成形术后失去了外耳道后壁，使乳突腔、鼓窦及上鼓室与外耳道相通，鼓膜无法复位，因此术后患者听力提高可能不如后者显著，但术后复发的风险明显低于闭合式鼓室成形 ［2］。开放式乳突根治手术能更好地清除病灶，获得干耳，此术式中，对面神经及重要解剖部位病变的处理非常重要，骨粉回填及耳甲腔成形对术后干耳及听力提高有一定作用。

本组44例(耳)患者均进行了开放式乳突根治加鼓室成形术，术前颞骨CT评估面神经裸露8例，术中为了防止面神经损伤，根据面神经在匙突和前庭窗上方经过，在砧骨短突、外半规管下方弧形向下行为乳突段，离后半规管下端外下2 cm，至茎乳孔出颞骨 ［3］，确定面神经，且本组31例砧骨短脚存在，依砧骨窝定位面神经，砧骨短突的内下为面神经管;对于砧骨已破坏的13例，则依齿突定位面神经，齿突后方为面神经水平段;面神经定位后，对于8例面神经裸露患者，剥离面神经表面包绕的胆脂瘤及肉芽时沿着面神经走行方向进行，左手拿吸引器，右手拿环切刀在面神经表面轻轻分离，切忌用钩针及暴力清除之，还应注意判断面神经鞘膜是否完整，完整者可彻底清除病变，若不完整，建议在不损伤面神经的前提下适当清除病变，若术中不慎损伤面神经，则术中应及时行面神经减压。遵循上述手术原则，本组43例患者术后无并发周围性面瘫，1例术前伴耳源性面瘫患者，术中可见面神经鼓室锥曲段裸露、水肿，给予面神经水平和垂直段减压，术后患者面瘫较术前明显改善。另外，1例患者术后两月鼓膜穿孔伴感染，其原因可能因术中见面神经被肉芽包绕，为避免损伤面神经，肉芽清除不彻底，影响了术后鼓膜愈合。

术后能够干耳是评价乳突根治术获得成功最重要的一个指标 ［4］。术后不干耳的主要原因常常是因为病灶清除不彻底，镫骨、后鼓室、面神经隐窝处的病灶是手术清除的难题，若术中面神经嵴磨削得不够低，可能致后鼓室暴露不够充分，使鼓室窦、面神经隐窝处病灶残留。本组27例患者镫骨头被肉芽、胆脂瘤包绕，术者左手持吸引器轻轻置于镫骨头上，起固定作用，右手持小钩针清除病灶，切忌将镫骨头向外牵拉，致镫骨脱落，损伤内耳，若技术条件不成熟，可暂时考虑不清除镫骨头处病变组织;本组患者经仔细的手术操作，术后均未发生内耳感染及全聋等并发症。本组中有2例为乳突根治术后复发而再次手术的患者，术中均显示第一次手术遗留面神经嵴过高，上、后鼓室病灶残留，从而导致复发。

有学者 ［5］在行乳突根治鼓室成形术时，进行乳突腔填充与重建外耳道后壁耳道成形，以期达到提高手术疗效，缩短干耳时间，提高听力，获得一个符合外耳道生理形态的结构;将轮廓化的乳突、鼓窦、上鼓室均用自体的骨粉充填，在放置上鼓室、鼓窦处骨粉时均采用“包饺子”方法，即:用修补鼓膜后剩余的颞肌筋膜将骨粉环形包裹起来加高上鼓室呈平滑的斜坡状，可防止骨粉散落到鼓室影响听力，乳突腔骨粉可直接放入，充填后的筋膜呈瓦片状覆盖，缩小乳突腔，使外耳道尽可能接近生理性外耳道的解剖和功能。行耳甲腔成形术可以保持乳突腔的通气引流，便于术后观察，清理病变的同时，对促进干耳也起到很好的作用 ［6］。本组44例患者均采用了自体骨粉回填和耳甲腔成形术，40例术后2月术腔上皮化，术后3月干耳，2例术后4月间断性耳漏，给予药物滴耳后干耳，术后定期随访6～12月，无一例复发，且术腔分泌物易于排出，术后乳突腔有较好的自洁能力，无需定期清理外耳道。

开放性乳突根治手术优点是病灶清除干净，但也清除了大部分的中耳传音结构，手术同时常需行听骨链重建，以改善患者的听力。本组44例(耳)均行开放式乳突根治加鼓室成形术，术后患者言语频率平均气骨导差缩小15 dB以上28例，术后听力提高的有效率达63．64%; 13例患者锤骨、砧骨、镫骨均破坏，无镫骨上结构，术前气导平均值＞60 dB HL 12例，多为中耳结构破坏严重及巨大胆脂瘤，对这类患者首先去除病灶，底板上放置小片状软骨，防止鼓室粘连，重要的是保证干耳，但术后听力提高不理想。总之乳突根治加鼓室成形术治疗慢性化脓性及胆脂瘤中耳炎是安全有效的术式，术后并发症少，复发率低，彻底清除病变及恢复中耳通气功能是获得良好疗效的关键。