儿童突发性聋的研究进展

*　国家重大科学研究计划项目(2014CB943001)、国家自然基金重大国际合作项目(81120108009 )及全军“十二五”重点项目(BWS11J026)联合资助

1中国人民解放军总医院解放军耳鼻咽喉研究所耳内科(北京

100853); 2昆明医科大学昆明总医院临床医院耳鼻咽喉科

通讯作者:王秋菊(Email: wqcr301@ sina．com; wqcr@263．net)

DOI: 10．3969/j．issn．1006－7299．2015．05．027

网络出版时间:2015－8－28 16: 32

网络出版地址: http: //www．cnki．net/kcms/detail/42．1391．R．20150828．1632．014．html

【文献标识码】A

【文章编号】1006－7299(2015)05－0549－05

突发性聋(sudden sensorineural hearing loss，SSNHL)是指突然发生的，可在数分钟、数小时或3天以内，原因不明的感音神经性听力损失，至少在相连的2个频率听力下降20 dB以上 ［1］。SSNHL的发病高峰年龄是46～49岁，其发病率约为5～20/100 000 ［2，3］。随着社会的发展，SSNHL发病率有逐年上升的趋势，并且越来越趋向于年轻化 ［2］;儿童突发性聋(children SSNHL，CSSNHL)由于发病年龄小不易早期发现，就诊时病程较长，往往病情重，预后较差，可影响其语言发育，给家庭和社会带来巨大的负担。因此，应特别关注7岁前认知功能尚未完全发育的儿童CSSNHL的发病特点及转归过程。CSSNHL较少见，突聋患者中14岁以下的患儿约占3．5% ［4］。目前CSSNHL的病因及发病机制尚未完全明确，本文对近年来有关CSSNHL的病因、发病机制、干预措施及预后等综述如下。

1　关于儿童的年龄界限

有关儿童患者的年龄界限没有统一标准，有些研究认为儿童是指0～12岁 ［5］，也有些研究认为儿童是指0～14岁 ［6］，0～15岁 ［2］或0～18岁 ［7］，根据联合国《儿童权利公约》规定:儿童系指18岁以下的任何人 ［8］。

2　 CSSNHL病因及发病机制

根据定义，SSNHL是指原因不明的感音神经性聋，其实其发病是有原因的，只是目前尚未认识到或不明确。有研究认为SSNHL病因可达数百种 ［9］，但常见的原因主要为病毒感染、遗传因素、药物中毒、内耳供血障碍、自身免疫性疾病、膜迷路积水、圆窗膜破裂等;此外，也有报道其与精神心理因素有关 ［6］。CSSNHL虽然有其自身的特点，但它仍属SSNHL的一种，故其病因及发病机制也有许多相同之处。

2．1病毒感染　目前认为成人突聋主要与内耳微循环障碍有关，而CSSNHL主要与病毒感染有关 ［4］。其机制可能是病毒感染使血管内膜发生水肿，造成血球粘连，形成血栓，使管腔狭窄阻塞，从而影响内耳功能 ［10］;其中，巨细胞病毒(cytomegalovirus，CMV)、流行性腮腺炎病毒、流感病毒、艾滋病毒等与CSSNHL的发生有直接或间接的关系 ［11～13］。

2．1．1巨细胞病毒感染　CMV感染的机制目前尚未明确，有学者研究认为病毒可经血管纹进入内耳直接作用于毛细胞，引起急性和延迟性毛细胞损伤 ［14］，已经成为导致CSSNHL最常见的原因。目前全世界范围内存活新生儿的CMV感染率为0．2% ～2．5% ［15］。巨细胞病毒感染包括症状性感染和无症状性感染，症状性感染大多为双侧听力损失，无症状性感染以单侧听力损失为主;其听力损失以重度和极重度感音神经性听力损失为主，具有迟发性、隐匿性、进行性、波动性的特点 ［16］。CMV感染大多数呈无症状感染或潜伏感染，可以通过血、尿等体液中检测出CMV DNA或者从血液中检测出CMV抗体早期诊断CMV感染。此外，刘世琳等 ［17］特别强调指出了CMV感染率与居住卫生环境及经济状况有关，对有症状的CMV感染患儿应用抗病毒药物治疗疗效较好。

2．1．2腮腺炎病毒感染　腮腺炎病毒具有强嗜神经性，对内耳的内外淋巴液也有较大的亲和力，进入内耳后，可致耳蜗血管纹、Corti器萎缩变性，螺旋神经纤维及神经节细胞减少，产生不可逆的病理变化。儿童对腮腺炎病毒具有明显的易感性，大多无症状或仅有轻度感染症状，但该病毒常常侵犯同侧听神经，一般在腮腺炎感染的第3～7天患儿可出现不可逆的单耳听力损失，以极重度聋和全聋为主 ［18］。流行性腮腺炎患者听力损失的发生率为5/10 000，自从麻疹、腮腺炎和风疹三联疫苗接种普遍应用以来，流行性腮腺炎引起的CSSNHL越来越少 ［4］。

2．1．3流感病毒感染　甲型H1N1流感病毒感染可以导致CSSNHL，且多为双侧重度、极重度不可逆的听力损失 ［13］。

2．2耳毒性药物　耳毒性药物主要有氨基糖苷类抗生素、抗肿瘤药物、抗疟药等。氨基糖苷类抗生素中的氨基苷能与铁螯合形成复合物，后者与不饱和脂肪酸反应形成超氧游离基和脂质过氧化物，在超氧化物歧化酶和过氧化氢酶的作用下产生大量活性氧簇，导致耳蜗细胞氧化损伤、触发线粒体介导的细胞凋亡级联反应，使毛细胞受损，导致CSSNHL ［19］。氨基糖苷类抗生素广泛用于儿童感染性疾病的治疗，如果有氨基糖苷类抗生素耳毒性家族史、肾功能障碍以及携带线粒体DNA l2S rRNA 1555A＞G基因突变者，应用氨基糖苷类抗生素易引起CSSNHL，常表现为突然发生的、双侧对称性的、永久性的CSSNHL。因此，在用氨基苷类抗生素治疗期间，应严格掌握适应症，仔细询问疾病史、家族史、用药史，定期进行听力检测 ［20］。

2．3自身免疫性因素　自身免疫病如Cogan综合征、系统性红斑狼疮以及多发性结节动脉炎者多伴有耳聋。儿童期免疫功能发育不完善者，更易发生免疫相关的耳聋，常表现为突然发生的双侧听力下降，使用皮质类固醇激素能改善患儿的免疫状态，并可显著提高疗效，但是目前也没有特别的检测方法或明确的诊断标准证实自身免疫因素与CSSNHL有关 ［4］。

2．4血管因素　有文献报道血管因素与CSSNHL有密切的关系，其发病机制与成人类似，但不如成人多见 ［4］。内耳的血供主要来自基底动脉或小脑前下动脉分出的迷路动脉，迷路动脉分为前庭动脉、耳蜗固有动脉和前庭耳蜗动脉三个分支，其分支均为终末支，因此，当发生血管痉挛、血液凝固性增高、血栓形成、栓塞、动脉硬化等时，很难由其他动脉血补偿，从而出现内耳供血障碍，导致SSNHL ［21］。

2．5遗传因素　有文献报道，遗传因素导致的听力损失在儿童听力损失患者中高达50%～60%以上 ［22］，每年全球有大约798 000例新生儿出现先天性或早期永久性的双侧听力下降，其中至少90%发生于发展中国家，也意味着在发展中国家每天约有2 000个听力损失婴儿出生 ［23］。先天性的血管因素异常，如亚甲基四氢叶酸还原酶C677T和A1298C基因突变、凝血酶原G20210A基因突变和血小板GlyIIIaA1/A2基因突变等被视为CSSNHL的致病易感因素 ［24］;此外，氧化应激反应、热休克蛋白以及肿瘤坏死因子等相关基因的异常也很可能是CSSNHL的致病易感因素 ［21］;并不是所有的听力损失均会在出生后立即表现出来，如Pendred综合征、非综合征型常染色体显性遗传性听力损失、隐性遗传的前庭水管扩大以及线粒体12SrRNA基因1555G和1494T突变等均可表现为出生时无明显听力损失，而出生后出现听力损失 ［22］。近年来，王秋菊等提出新生儿听力与聋病易感基因联合筛查的理念，为早期发现小儿听力损失及可能的致聋基因提供了更大的可能 ［25，26］，目前已鉴定出120多个与耳聋相关的致病基因，其中线粒体DNA l2S rRNA、GJB2基因和SLC26A4基因为我国最常见的致聋基因 ［27］，这些致聋基因引起的小儿耳聋有时候也表现为CSSNHL。

2．5．1 GJB2基因　GJB2基因突变与迟发性或进行性听力损失相关，有时表现为CSSNHL，是非综合征型常染色体隐性遗传性语前聋的主要原因;在不同的种族和人群中GJB2基因突变的频率和位点是不同的，如高加索人和犹太人的35delG和167delT突变率较高;日本人的235delC突变率为73%，35del G突变率很低;中国人的235delC的突变率约为74．14% ［23，28］。与GJB2基因突变相关的CSSNHL患儿发病年龄主要集中在婴儿及幼儿期，以极重度听力损失为主，且发病年龄越小，极重度听力损失比例越高 ［25，29］。

2．5．2 SLC26A4基因　是大前庭水管综合征的致病基因，由其导致的大前庭水管综合征是一种独立性疾病，除了前庭水管扩大外，不合并其它畸形，属于非综合征型聋。表现为出生时有较好的残余听力或接近正常的听力，受外伤或感冒后可表现为CSSNHL ［30］。

2．5．3线粒体DNA l2S rRNA线粒体基因表现为母系遗传方式，其突变可以增加个体对致聋环境因素的易感性，导致CSSNHL;携带线粒体DNA l2S rRNA 1555A＞G基因者对氨基糖苷类抗生素易感，在出生时可不表现听力损失，而在使用耳毒性药物后可表现为迟发性CSSNHL ［31］;但也有研究发现，在没有使用氨基糖苷类抗生素的情况下，携带该基因突变者也可以导致CSSNHL，其表现一般为双侧对称性、高频听力下降为主的CSSNHL ［32］。

2．6精神心理因素　精神心理相关性耳聋也叫非器质性耳聋或伪聋，是指客观听力检查结果与主观感觉的听力损失不一致。在儿童时期，由于小儿的心理发育不成熟，青春期前后也会有逆反心理，常常会出现伪聋，多发生于10～14岁儿童 ［4］。伪聋患儿常常表现为CSSNHL，一般也是突然发生的，“听力损失”程度由轻度到极重度不等，有经验的临床医生可以很容易通过一些客观听力学检查鉴别之，但是，由于大部分儿童表述不清症状，常常会误诊为CSSNHL ［33］。值得注意的是，伪聋的患儿大部分都与学习成绩差、被家庭和社会关注少而引起的精神心理因素有关 ［6］，当怀疑患儿为伪聋时，一方面要向患儿及家属咨询相关的情况，如学习成绩、家庭情况以及周围的生活环境等，告诉家长有关其客观听力检查结果以缓解他们的紧张情绪，另一方面对患儿应进行相关的心理咨询和指导 ［6］。

3　干预措施

3．1药物治疗　目前对于CSSNHL的治疗主要采用综合治疗方案，即抗病毒药物、皮质类固醇激素、血管扩张剂、神经营养药物辅以高压氧等进行综合治疗 ［34～36］。激素类药物治疗CSSNHL的疗效争议较大，有些学者认为激素类药物是治疗CSSNHL的最主要的药物，而有些学者认为大剂量激素冲击治疗CSSNHL无明显效果 ［37～39］;在美国，98%的耳鼻喉专家及71%的全科医生推荐使用糖皮质激素作为SSNHL的初始治疗药物，儿童患者则根据年龄及体重差异用药量有所减少，有些学者建议初始治疗时机最好在发病两周内，推荐口服强的松的首次剂量是1 mg·kg －1·d －1，然后在10～15天内逐步减量，经治疗后，完全恢复率为57%，部分恢复率为36% ［3］。林仁家 ［34］将突聋患者按年龄分为儿童组、中青年组和老年组，采用综合治疗方案治疗，总有效率为81．5%;儿童组、中青年组和老年组的治疗总有效率分别为75．1%、86．2%和59．1%。此外，也应注意个体化用药，对于CSSNHL患者，应针对病因采取个体化的治疗方案，贺勇等对40例CSSNHL患者进行了血清病毒检测，发病前45%患儿有病毒感染，而采用抗病毒药物治疗后，病毒感染率为20%，总有效率为87．5% ［10］。刘世琳等 ［17］研究认为CMV感染的治疗原则是对有症状的患儿应用抗病毒治疗，更昔洛韦疗效较好，剂量为每天每公斤体重5～6毫克，每12小时静脉滴注一次，疗程为6周，经治疗后患儿的听力均有不同程度的改善。

3．2人工听觉技术干预CSSNHL的听力损失以重度和极重度听力损失为主，多为永久性的，药物治疗有效率较低，尤其是对于语前聋患儿，可能严重影响其言语发育，故早期佩戴助听器或行人工耳蜗植入对于药物治疗效果不佳、永久性听力损失的CSSNHL患儿的言语感知功能恢复至关重要 ［18］。

3．2．1助听器　助听器适用于轻度到重度的听力损失者，佩戴后患儿可进行正常的交流、学习。听力障碍患儿及早佩戴助听器，可以保护残余听力，有利于促进外周及中枢各级听觉系统的发育，尤其对语前聋儿童的听觉言语发育有明显的效果;其中，听力损失范围在25～79 dB HL的CSSNHL患儿，佩戴助听器比植入人工耳蜗获益大 ［40］。由于儿童对助听器的反应、配合度较差以及对设定的目标和辅助可听度的拟合结果范围广泛，助听器的最佳放大率有待进一步讨论 ［41］。此外，汉语普通话是一种声调语言，声调感知障碍可以直接导致言语感知功能异常，佩戴助听器的极重度听力损失患儿的音调鉴别能力较差，佩戴助听器后，应注意患儿的听力及语言康复训练 ［42，43］。

3．2．2人工耳蜗植入　人工耳蜗可以绕过受损的耳蜗听觉毛细胞，将声音转化成电信号直接刺激听神经，有研究表明对于极重度以上的CSSNHL患儿，人工耳蜗植入者听觉言语康复效果优于助听器选配者 ［44］，早期植入人工耳蜗，可显著提高其言语识别率，获得与正常儿童相当的听觉言语发育 ［45，46］。5岁前为儿童语言发育的关键时期，而且耳聋时间的长短也会影响到术后的效果，一般认为2岁以前植入人工耳蜗对于小儿的言语发育和理解能力的提高较好 ［47］;人工耳蜗植入的年龄下限标准不一，一般建议是出生后12～18个月 ［48］。除此之外语前聋儿童人工耳蜗植入术后的听觉言语康复教育应持续2年以上 ［49］。

4　影响预后的相关因素

CSSNHL患者认知能力较差，能否早期发现耳聋、及早就诊对其预后至关重要。一般认为，发病至初诊时间越短，疗效也越好，急性发病2周内都属于治疗的最佳时机 ［50］。听力损失程度轻、上升型或平坦型听阈曲线者预后较好;听力损失较重、下降型听阈曲线的患儿预后不佳 ［2］; CSSNHL患者年龄越小，预后越差;有耳聋家族史者预后较差 ［51］;耳鸣与预后相关性不大 ［4］;伴有眩晕者预后不佳，但也有研究表明，眩晕并不直接引起CSSNHL，而最初的听力水平和眩晕可相互影响 ［52～54］。此外，也有研究表明畸变产物耳声发射(distortion product otoacoustic emission DPOAE)的高频是否引出也可作为判断SSNHL患者预后的一项重要指标，但DPOAE和CSSNHL患者预后是否有关有待进一步研究 ［55］。

5　展望

CSSNHL是一种多病因的疾病，在诊断方面，应与大前庭水管综合征及听神经病等患儿相鉴别;治疗方面，应采取针对病因的个体化治疗方案; CSSNHL发病年龄低，患者不能准确表述症状，听力损失程度不重的双侧耳聋患儿及单侧耳聋者更易被忽视，从而导致就诊时间延长，贻误最佳治疗时机，故治疗有效率较成人低;此外，CSSNHL多为重度、极重度听力损失者，预后也较成人差 ［8］。早期发现，并给予适当的给予干预，如早期药物治疗、配戴助听器、人工耳蜗植入、视听训练等，可以让患儿正确客观的对待耳聋，消除心理顾虑，积极的配合治疗，减轻社会和家庭负担，提高患儿生活质量 ［56］。

目前有关CSSNHL的研究较少，已经开展的研究样本量较小(10～40例左右)，缺乏代表性。由于各年龄段儿童的生长发育特点不同，因此，不应笼统的分析，应分年龄段，如: 0～6岁、6～12岁、12～18岁，进行更深入、更大样本的研究;听性脑干反应(ABR)、DPOAE等检测对于CSSNHL的发病机制、损伤部位可提供一定的依据，并可用于动态观察疗效及预后的评估;预防、早期诊断及干预CSSNHL是包括家庭、学校及医院为一体的社会系统工程，未来应该深入探索，研究制定专门针对CSSNHL的诊断和治疗指南。