兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白治疗肝移植术后急性排斥的观察与护理

褚静茹 杨 滢 刘育蕾 徐 仿 白 瑛 任敏娟

（中国人民解放军第三〇二医院，北京 100039）

兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白（ATG）是一种作用于T淋巴细胞的选择性免疫抑制剂，具有免疫调节和改善微循环的作用，虽然，在造血干细胞移植中应用较为广泛，但由于此药是一种异种蛋白，使用后会出现变态反应、血清病等副反应，加之肝移植术后急性排斥反应的患者本身抵抗力低，应用ATG治疗后免疫力更趋低下，因此，应用ATG治疗肝移植术后急性排斥反应，应做好密切观察及积极、科学的护理，我院2009年1月至2013年6月应用ATG治疗肝移植术后急性排斥反应20例，现将治疗的观察与护理报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组肝移植手术患者20例，手术均为同种异体原位全肝移植术（经典非转流），男15例，女5例，年龄41～61岁，平均(53.24±4.67)岁；原发性肝癌9例，终末期肝硬化 6例，重症肝炎3例，慢加急性肝衰竭2例，手术后时间1～5年不等。20例患者均先后出现临床症状，继而出现γ-谷氨酰转肽酶升高，1～3 d后再出现其他酶及胆红素的升高，皮肤巩膜黄染伴乏力，经肝脏穿刺和临床化验指标诊断均为肝移植术后急性排斥反应。通过输注ATG治疗后20例患者在自觉症状、不良反应和肝功能均有不同程度的改善和缓解。

1.2 给药方法 7天为1个疗程，首次剂量为25 mgATG加入0.9%氯化钠注射液500 mL中静滴，2/日；第二天起改用50 mgATG加入0.9%氯化钠注射液500 mL中静滴，1/日，连续输注6天。所有移植患者均选用中心静脉或外周静脉留置针给药，输注前建立两条静脉通道，并保持通畅，输注ATG前后用生理盐水冲管，避免与其他药物相混。输注ATG前，给予地塞米松注射液5 mg静推，首次输注时开始时滴速10滴/分输注，静脉输注1 h以上，观察无不良反应后，用输液泵将速度调至25滴/分，维持时间为6～8 h，输毕当日予相同剂量重复给药1次，滴数为25滴/分，输注管道同时不输注其他液体，严格药物配伍禁忌。

2 观察及护理

2.1 输注ATG前护理

2.1.1 心理准备 由于患者肝移植术后发生急性排斥反应，容易对治疗和预后失去信心，继而出现焦虑、恐惧等负面情绪。加之ATG治疗是一种新方法，不良反应多，患者缺乏相关知识，易导致焦虑。因此，患者在接受治疗前责任护士应详细讲解治疗的时间、方法、安全性以及不良反应的应对措施，并让ATG治疗效果好的患者讲解成功的治疗经验，帮助其树立信心，缓解紧张情绪，积极配合整个治疗过程。

2.1.2 患者准备 了解患者病史、药物过敏史和严重用药不良反应史；评估患者的意识状态、生命体征、营养状况、治疗前自觉不适症状、皮肤完整性和血管的弹性、充盈度及患者的理解和配合能力。评估患者有无严重感染和肝肾功能不全，如有应禁用或慎用ATG治疗。

2.1.3 环境准备 患者均为单间收治，病室内的所有设施物品均经臭氧机消毒处理，输注前24 h病房开窗通风，保持室温24～26℃，湿度55%左右。病室内备空气净化器，关闭门窗提前1 h开放。更换清洁衣裤入室。室内所有物品表面及地面每日用酸化水消毒，病室内预先备好各种抢救物品及药品，如氧气、吸引器、监护仪、肾上腺素、地塞米松等。

2.1.4 知情告知 向患者和家属交待输注ATG的目的、方法、注意事项和具体实施流程，并客观告知ATG治疗的疗效及可能发生的不良反应。

2.2 输注ATG中不良反应的监测

2.2.1 体温 据文献报道，ATG不良反应主要为寒战、高热，高热占93.9%，寒战占45.5%[1]，首次输注ATG时即出现，属于最常见不良反应，因此，输注过程中每1 h监测体温1次，如体温达38℃以上时，立即通知医生，遵医嘱减慢或暂停输注。如出现寒战时，遵医嘱暂停输注ATG，给予增加被盖保暖，物理降温，必要时遵医嘱给予药物治疗，同时嘱患者多饮水，待症状缓解后，根据医生指示减慢或继续ATG治疗。本组患者输注过程中均有不同程度的体温升高，予对症处理和停止药物后体温均降至正常。

2.2.2 血压、心率、呼吸 输注ATG可引起心率加快、胸闷、呼吸困难等不良反应[2]，输注开始时连接心电监护仪，血压30 min测量1次，如血压有异常时，酌情增加测量次数；当血压因输注ATG而造成不稳定时，首先减慢输液速度，等血压稳定后再作调整。严密观察患者的心率、呼吸及血氧饱和度。本组2例患者在输注ATG首剂过程中出现心率加快、胸闷、呼吸困难症状，给予减慢输注速度，抬高床头，面罩吸氧、心电监护、监测血氧饱和度等，患者上述症状逐渐缓解，各项生命体征趋于稳定，遵医嘱继续给予ATG治疗，未再出现上述症状。

2.2.3 局部皮肤 加强病房巡视，观察输液通道是否通畅，如出现渗液、穿刺点上方出现红肿，有触痛感，应立即停药，拔除留置针，更换血管重新静脉穿刺，并在有红肿处涂抹喜疗妥，使用硫酸镁湿敷贴对渗液处皮肤进行冷湿敷，本组2例患者在输注过程中由于药物对血管刺激出现血管疼痛，无法耐受，予更换穿刺部位，并辅助药物治疗后缓解。

2.2.4 胃肠道反应 本组1例患者出现呕吐现象，进食清淡、易消化的软食，忌食油腻、辛辣等刺激性食物，遵医嘱应用止吐药物，如盐酸甲氧氯普胺注射液10 mg肌肉注射或盐酸阿扎司琼注射液、注射用兰索拉唑组液体静脉点滴等，3天后未再出现恶心、呕吐现象。

2.2.5 血清病 ATG是异种动物免疫血清，能刺激机体产生变态反应，主要表现为局部皮肤红肿刺痛、全身皮疹、发热伴有关节肿痛，腹股沟、会阴、肛周皮肤发黑、皮肤脱屑等。给予抗生素软膏涂抹，温水擦拭皮肤，忌用酒精、肥皂等碱性、刺激性溶液涂抹皮肤，严重时，皮肤出现水疱，瘙痒加重，可用无菌注射器抽吸水疱内的疱浆，用碘伏消毒后，瘙痒难耐时，可给予赛肤润涂抹。本组1例患者曾于输注第3日胸腹部出现皮疹，伴瘙痒现象，予上述处理后患者症状减轻，停药后症状消失。

2.2.6 过敏性休克 肝移植术后发生急性排斥反应的患者，通常抵抗力低，病情危重，输液时注射盘内需备有 0.1%盐酸肾上腺素等急救药品，另备氧气、负压吸引器、吸痰管等，警惕过敏性休克的发生。

2.2.7 感染 保持患者皮肤清洁完好无破损，隔日1次更换病号服衣裤及床单、被罩。保持患者皮肤清洁干燥。做好留置针的护理，每3日换管1次，并注意观察周围皮肤有无红、肿、热、痛症状，防止感染。指导患者每次进餐后用复方硼砂含漱溶液及时漱口。

2.3 输注ATG后护理

2.3.1 指标监测 ATG有抗血小板活性功能，因此，应用ATG可出现消耗性血小板减少，从而导致不同程度的出血倾向[3]，血小板在用药后7～14日达到最低值[4]，因此在应用ATG治疗后，仍应复查血小板和凝血指标。观察皮肤黏膜有无瘀点、瘀斑，有无牙龈及鼻出血，观察大小便的颜色，注意患者有无头痛、呕吐、视力模糊、意识障碍等颅内出血的症状，警惕消化道、泌尿道及颅内出血的发生。严密观察，嘱患者绝对卧床休息，协助患者的日常生活。发现异常及时通知医生，及时处理。

2.3.2 出院指导 饮食指导:以低盐、低脂、高维生素、蛋白质丰富的软食为主，忌辛辣、坚硬、油腻的食物。适量锻炼：制定活动计划，保持心情愉快，做好劳逸结合，保证充足睡眠。遵医嘱按时服药：抗排异药物严格按照医嘱时间、剂量执行，可使用提醒闹钟，避免漏服、错服药物。定期进行复查和随访：急性排斥反应往往反复发生，使患者学会自我监护，关注FK506、肝功结果，早期发现，早期就诊、早期治疗，提高生存率。

3 小结

ATG虽然已在临床开展应用，但并无规范的ATG输注流程，特别针对肝移植术后急性排斥反应，因其疾病的特殊性，我科制定了一系列相关的护理措施，围绕患者的特点和心理状况，有针对性的对输注ATG前中后护理进行规范流程，寻找最有效的护理方法和手段，并促进患者积极主动的配合，有效地减少了不良反应及并发症的发生，改善了患者自觉症状，并提高了治疗效果。

〔1〕 张晓辉，黄晓军，刘开彦，等.抗胸腺细胞免疫球蛋白在HLA配型部分结合的造血干细胞移植患者的药代动力学[J].中国实验血液学杂志，2007,15（1）：152-155.

〔2〕 董月红，潘世平.兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白用于造血干细胞移植患者的护理[J].护理学杂志，2008,23（9）:22-23.

〔3〕 龚峻梅，陈澍英，杜欣，等.抗淋巴细胞球蛋白联合环孢素A治疗重型再生障碍性贫血[J].第二军医大学学报，2004，25(6):685-686.

〔4〕 周衔弟.抗胸腺细胞球蛋白治疗重型再生障碍性贫血疗效观察[J].山西临床医药杂志，2001,10(4):257.