经尿道前列腺切除术后膀胱血块填塞的处理对策

刘同伟，王 强（通讯作者），冉建鹏，刘 芸，王 建，周 磊，苑海波

（中国人民解放军第252医院：1泌尿外科，2医学工程科，3麻醉科，河北保定071000；4河北顺平县人民医院 泌尿外科，河北顺平县072250）

经尿道前列腺切除术后膀胱血块填塞的处理对策

刘同伟1，王 强1（通讯作者），冉建鹏2，刘 芸3，王 建4，周 磊4，苑海波1

（中国人民解放军第252医院：1泌尿外科，2医学工程科，3麻醉科，河北保定071000；4河北顺平县人民医院 泌尿外科，河北顺平县072250）

目的：探讨经尿道前列腺切除术后膀胱血块填塞的处理对策。方法：回顾性分析26例经尿道前列腺切除术后出现膀胱血块填塞并发症患者临床资料，分别采用保守、电切镜血块清除、自制新型膀胱血块清除装置、EMS四代碎石清石系统的超声碎石探针行经尿道血块碎吸清除等治疗，观察治疗效果。结果：26例患者早期出血12例，术后1～3个月迟发出血14例，经保守治疗好转3例，保守无效而改行经尿道电切镜血块清除止血术5例、采用自制膀胱血块清除装置冲洗好转4例、EMS四代碎石清石系统的超声碎石探针行经尿道血块碎吸清除14例，治疗顺利，术后无输血及再次出血患者，术后5～7 d拔除导尿管，如期出院。结论：经尿道前列腺电切术后膀胱血块填塞是术后较严重的并发症之一，通过保守治疗及腔内手术处理可避免开放手术，明显减轻了患者的痛苦，缩短了治疗时间。

膀胱血块填塞；经尿道前列腺电切术；并发症

良性前列腺增生是老年男性最常见的泌尿系统疾病。目前，经尿道前列腺切除术（TURP）已成为治疗良性前列腺增生的金标准，而近年来随着双极等离子﹑激光等各种泌尿外科腔内技术在临床上的开展应用，前列腺术后出血的发生率已明显降低[1-2]，但术后出血仍是最常见的并发症之一。如不能及时发现出血并采取有效方法积极治疗，一旦大量血块淤积可导致膀胱内有效容积减少﹑急性尿潴留，刺激膀胱壁引起膀胱痉挛，使患者下腹部疼痛难忍，导致出血进一步加重，尤其是高龄体弱患者，严重是可危及生命。自2010年1月至2015年7月，我科共完成经尿道前列腺电切术﹑2 μm激光汽化切除术700余例，回顾性分析26例术后膀胱血块填塞患者的病历资料并结合文献总结，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组26例，均为男性，年龄62～86岁，平均73.6岁。术前主要临床表现为尿频﹑夜尿多﹑进行性排尿困难和尿潴留，病程时间11～120月，平均38.3月。所有患者术前均行B型超声检查和尿流动力学检查以明确前列腺大小及梗阻程度，前列腺Ⅱ度增生15例，Ⅲ度增生11例；前列腺体积26.3～112.2 ml，平均为49.6 ml。术前检查本组病例无血液系统疾病﹑凝血机制正常。经尿道前列腺电切术后8例，经尿道2 μm激光汽化切除术18例，早期出血（术后24 h内）12例，1～3个月迟发出血14例，主要表现为血尿﹑排尿困难﹑导尿管或膀胱造瘘管堵塞不畅﹑下腹部胀痛﹑膀胱区浊音区扩大，B型超声检查提示膀胱内血块填塞，血凝块体积220～420 ml。

1.2 治疗方法

（1）保守治疗：立即予以留置三腔气囊导尿管，连接生理盐水持续膀胱冲洗，对于疼痛明显的患者给予间苯三酚静点﹑吲哚美辛栓纳肛﹑重酒石酸托特罗定口服等解痉﹑减轻膀胱刺激等对症治疗，如有血凝块堵塞导尿管，可用注射器抽吸；对于膀胱冲洗无效患者及时更换导尿管或积极采用手术方法清除积血。（2）自制新型膀胱血块清除装置膀胱冲洗：新型膀胱血块清除装置包括霍夫曼式吸球﹑中空式尿道探子和连接胶管。患者取截石位，尿道黏膜麻醉后，先将中空式尿道探子的前端经尿道进入膀胱，将霍夫曼式吸球的球体内充满生理盐水，再将连接胶管的两端分别与霍夫曼式吸球及中空式尿道探子相连接，用卡环锁紧。用力挤压霍夫曼式吸球的球体，球体内的生理盐水以高压方式通过中空式尿道探子前端的冲洗孔喷出，冲洗膀胱，进行反复多次冲洗，逐渐将膀胱内血块抽吸干净。待膀胱内血块被抽吸干净后，放置留置F18～F20三腔气囊导尿管持续膀胱冲洗。（3）经尿道电切镜血块清除术：在骶麻或腰麻下插入电切镜至膀胱，退镜后保留外鞘，接Ellik冲洗瓶上的胶管，用力抽吸出膀胱内积血，边抽吸边调节外鞘头端的位置，将膀胱内大部分积血清除，再置入电切镜，清除膀胱内壁及前列腺创面上附着的积血，必要时可修整凹凸不平的创面，如发现明显出血点加以电凝止血，留置三腔气囊尿管行持续膀胱冲洗。（4）采用EMS四代碎石清石系统行经尿道膀胱血块碎吸清除术[3-4]：患者取截石位，尿道黏膜麻醉后，经尿道置入Wolf20.8F肾镜，采用EMS四代碎石清石系统的超声系统，超声功率150 W，频率24～26 kHz，能量设定为50%～70%。将超声碎石探针经肾镜通道置入，生理盐水持续冲洗，调整负压吸引器压力，直视下采用超声和负压吸引相结合将膀胱内血凝块碎吸清除。镜下观察有明确出血点者，给予电凝止血。术后留置三腔气囊导尿管持续膀胱冲洗。

2 结果

本组26例患者，经保守治疗好转3例，保守无效而改行经尿道电切镜血块清除止血术5例﹑采用自制膀胱血块清除装置冲洗好转4例﹑EMS四代碎石清石系统的超声碎石探针行经尿道血块碎吸清除14例，治疗顺利，无输血及再次出血患者。术后5～7 d拔除导尿管，如期出院。

3 讨论

前列腺切除术后出血常见病因有术后便秘导致腹压增加﹑基础疾病（如高血压﹑糖尿病等）控制不佳﹑导尿管滑落﹑过早活动（尤其是骑跨动作）﹑不稳定膀胱﹑创面感染﹑结痂脱落﹑膀胱过度充盈及无纤维蛋白原症等情况[5-6]。有报道称，经尿道前列腺切除术后出血和膀胱血凝块潴留的发生率分别为12.0%和3.3%[7-8]。早期出血常发生于术后24 h内，多数由于术中止血不彻底或切穿外科包膜导致，迟发出血则大多是由腹压急剧增加﹑膀胱过度充盈及感染等导致。

目前临床上治疗膀胱血块填塞的方法较多。初期未形成较大血块时，可留置三腔气囊导尿管以生理盐水持续膀胱冲洗或注射器抽吸解除导尿管堵塞；如保守治疗无效，则需行手术治疗。本组均采用保守治疗及腔内手术处理，取得了满意效果，有效避免了传统开放手术清除血块创伤大﹑容易继发再次出血等并发症的发生，缩短了治疗时间。

对于如何预防前列腺术后出血及有效处理术后膀胱血块填塞，作者体会如下：（1）术前准备要充分具体，对患者进行全面评估，严格掌握手术适应证及禁忌证。对于患有糖尿病﹑高血压﹑凝血功能异常及前列腺体积大﹑合并尿路感染等可能导致术中止血困难或术后出血倾向的患者，应引起充分重视。术前积极控制血压﹑血糖，待血压及血糖稳定后再考虑手术；对于长期服用阿司匹林﹑丹参等抗凝药物的患者，应停药1～2周后方可安排手术；术前常规口服非那雄胺可抑制前列腺组织血管生成，从而减少术中及术后出血[9]。（2）术中细致的操作和彻底创面止血可最大限度地预防术后出血。BPH手术的目的是解除梗阻改善症状，切忌盲目追求完全切到包膜，一旦切穿包膜及静脉窦，就可能面临着被动结束手术及术后出血风险的增加。另外，术中创面应尽量修整得平滑，并彻底止血，留置气囊导尿管时气囊大小适中，一般需20～40 ml，手术结束前观察冲洗液颜色有无变红，尽量避免二次麻醉和手术给患者造成的不必要的经济负担。（3）术后一旦发现出血，应采取积极有效的方法及时处理。对于保守治疗有效的患者，膀胱内残留血凝块不能完全冲出，患者可能有明显膀胱痉挛，应适当予以解痉﹑镇静止痛等对症治疗，避免出血进一步加重导致膀胱血块填塞。对于出血严重或膀胱刺激症状明显患者，切忌盲目寄希望于保守治疗，把握好最佳的手术时机，避免对患者造成进一步损害。

［1］ 杜依青,米白冰,王珏,等.经尿道等离子双极电切术与传统单极电切术治疗前列腺增生症比较的Meta分析[J].现代泌尿外科杂志,2014,19(7):456-461.

［2］ 杨秀书,罗光恒,孙兆林,等.120 W与70 W 2 μm激光治疗大体积良性前列腺增生的对比研究[J].中华泌尿外科杂志,2011,32(5):356.

［3］ 刘同伟,韩刚,陈宇东,等.EMS碎石清石系统在膀胱血块填塞治疗中的应用[J].中华泌尿外科杂志,2014,35(7):493.

［4］ 苑海波,陈宇东,王强,等.19例良性前列腺增生患者经尿道2 μm激光前列腺汽化切除术后迟发性大出血原因分析及处理[J].山东医药,2015,55(19):105-106.

［5］ 陈迪才.经尿道前列腺电切术后出血的病因及治疗研究[J].临床泌尿外科杂志,2008,23(5):372-376.

［6］ 徐刚,张心男.前列腺增生经尿道电切术后早期出血再手术原因分析[J].中华腔镜泌尿外科杂志:电子版,2008,2(2):151-154.

［7］ Chow VD,Sullivan LD,Wright JE,et al.Transurethral electrovporization of the prostate versus transurethral prostaric resection:a comparison of postoperative he morrhage[J]. Urology,1998,38(3):251-253.

［8］ 叶林,沈燕丽,候旭,等.前列腺增生经尿道电切术后出血的原因与处理[J].临床泌尿外科杂志,2005,20(1):27-29.

［9］ 刘孝东,杨宇如,卢一平.非那雄胺减少TURP术中出血的机理研究[J]．中华泌尿外科杂志,2003,24(10):694-696．

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1002-2376（2015）12-0147-02

2015-11-17