浅析《症因脉治》中脾主运化理论*

沈丽果，马佐英，孟静岩，孙晓霞，席鹏飞

浅析《症因脉治》中脾主运化理论*

沈丽果，马佐英，孟静岩，孙晓霞，席鹏飞

（天津中医药大学，天津300193）

《症因脉治》是明代医家秦昌遇所撰的临床型医书。脾者，乃仓廪之本，气血生化之源。通过对脾主运化观点的阐释，说明脾主运化的重要性。根据本书特点并结合《症因脉治》中的症、因、脉、治4个方面对脾主运化理论进行探讨，同时结合诸贤附论与临床实践阐明对脾主运化的理解。

症因脉治；脾；运化；诸贤附论

《症因脉治》是明代医家秦昌遇所著，后经其孙清代医家秦之桢整理重辑而成。秦昌遇平生崇尚经典，其书中很多观点都能折射出经典的影子。本书以症为首，先辨其症，次明其因，再切其脉，然后再据症、据因、据脉以定其治法，循序渐进、环环相扣。全书共分4卷，卷首有专论6篇，其后各卷依次介绍病症，每种症均分外感内伤，每病均有因、有脉、有治、有方。本书乃是因朱丹溪《脉因证治》而发，感其书凭脉寻因，寻症施治，暗中摸索，后人苦无下手，故作此书，以资后世学者，令其学有所成。

1　《症因脉治》脾主运化理论的运用

脾者，乃仓廪之本，气血生化之源。在《寿世保元·脾胃论》中提到“脾胃者，仓廪之官也。属土以资众脏，安谷以济百骸”。［1］说明了脾的重要生理功能。脾主运化，是指脾具有把饮食转化为水谷精微和津液，并把水谷精微和津液吸收、转输到全身各脏腑的生理功能。其包括运化食物和运化水液。脾胃是人体气机升降的枢纽，脾胃的升降功能正常方能受纳、腐熟、运化水谷，排出糟粕［2］。《素问·玉机真脏论》所谓“脾为孤脏，中央土以灌四旁”［3］，说明了其运化水液的功能；《素问·厥论》曰“主胃行其津液也”，《诸病源候论》云：“脾为脏，主消水谷。”［4］运化水谷的功能在此有所体现。在《症因脉治》中对脾主运化的意义及脾失健运所引起的病变有一系列的阐释。脾主运化失常，则气血化生乏源，水湿内停，变生多种疾患。李东垣《脾胃论》云：“百病皆由脾胃衰而生也。”［5］进一步明确了“内伤脾胃，百病由生”这一思想，可见这一著名论点以证明脾的运化功能正常对每个人而言都是至关重要的。以下将通过症、因、脉、治4点来进行具体论述。《症因脉治》中症分内外伤，因分内外因，脉分虚实，治分经络，对症用药，无游移多歧之患。

1.1脉症合参，以症为主 《症因脉治》对症非常重视，任何疾病的诊治都是以症为准绳佐以他项。脾气健运，则精气血津液和顺，若脾运失司，则导致诸多病变。在《症因脉治》中对因脾运失司而导致的诸多疾病的症状做了较为系统的总结。

脾气虚弱则运化水液失常，大便溏薄，小便清长。在书中的中风、胃寒呕吐、脾虚身肿等部分都对此种情况有所提及。脾虚运化无力则气机升降失司进而影响水液代谢，若水留腹部则会导致水走肠间、漉漉有声、胸腹饱满等临床表现，《症因脉治》中“痰饮、溢饮、湿痰、痰饮眩晕、痰饮喘逆、痰饮呕吐”等诸多病症中均有描述。少气懒言也是上述病症中经常出现的。

虚实夹杂证也较为多见，如脾失健运之气虚痰实证，运化失司会出现腹胀、恶心呕吐，如湿痰、痰饮眩晕等。再者，脾失健运之气虚夹食证也会出现大便或结或泻，如胃不和不得卧、脾实腹胀等。

其对情志致病也做了相应的描述，如七情内伤之内伤痢疾，“初起先见饮食难化，后复大便不实，时常清泄，久久不愈，渐下脓血，宛似外感湿热痢，先水泻，复便脓”。

《症因脉治》将脾失健运分为因虚和因实两个方面，气有余便是火，运化太过，则会出现一系列火热症状，可见便闭尿赤，如中风篇章中都有论述脾实腹胀等。

《中藏经·脉要论第十》中云：“脉者，乃血气之先也。”［6］气之盛衰，病邪之强弱都可以通过脉象反映出来。虽然《症因脉治》以症为主，辅以脉象，但对脉象的描述也较为详尽，书中强调“右关主脾，弦主脾病”，右关候脾，脾病一般反映在右关上。脾失健运之因很多，包括脾气虚弱、痰饮受阻、情志因素等等。在文章中分析到右关弦滑，脾受痰湿所困；右关弦细，脾气有损；脉见弦细，思虑所伤。不同的病因有不同的脉象体现。

1.2推究病因，句句深刻中医学认为，脾胃受病主要在于饮食不节、劳役过度、精神刺激及六淫致病［7］。秦昌遇分析病因注重全面性，既注重内因，又不忽视外因，而在内因当中有较多的关于脾失健运以及导致脾失健运原因方面的探讨。《症因脉治·胃脘痛论·内伤胃脘痛》云：“脾胃虚弱，日饮水谷，不能消受，停积中脘，则成痰饮而痛。”［8］即对运化功能失常而导致疾病做了分析。

首先提及何种病理因素引起脾失健运，如饮食不节，饮水过多，导致脾气受损，失于健运，出现各种各样的疾病。如饱饥失节、损伤脾胃，运化失司则导致脾痹。如饮食自倍，脾弱不能运化，停留胃脘，有火则煎灼成痰，无火则凝结为饮，进而导致恶心眩晕之症。痰饮、痰饮喘逆、胃不和不得卧等都是由此而形成的。

脾气本身虚弱，不能正常运化，进而导致疾病，如脾虚腹胀之因，痰饮呕吐之因等。其次，情志因素亦不容忽视。老中医赵绍琴认为：“郁乃万病之始，郁不解，脏腑功能失调，气血不畅，必然生病。”［9］故忧愁思虑伤脾，损伤脾阴，进而导致疾病。七情内伤亦是此因。

湿热之邪亦会导致脾的运化功能失常，如内伤腹胀之因就提到膏粱积热，湿热之气，聚于脾中不散而致脾运失健，疾病乃成。脾阳不足亦致脾运化功能失司，如胃寒呕吐之因就是真阳不足，火不生土。同时也有他脏累及所致的，如胃强多食，脾弱不能运化。

1.3健运脾气，临证化裁 《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》提出了：“四季脾旺不受邪。”［10］脾主运化功能健旺，人体抗邪能力就强，不易患病。清代医家顾锡在其《银海指南》中指出:“盖气之为用，无所不至，一有不调，无所不病，为虚为实，为寒为热，变态莫可名状。气有不调之处，即病根所在之处也。”由此可见，气的升降出入失常是致病的重要因素［11］。秦昌遇先生受金元以来脾胃学说的影响，临床治疗非常注意保护健运脾气。他非常善于运用平胃散，平胃散一方最早见于《太平惠民和剂局方》卷三，用苍术、厚朴、陈皮、甘草4药，重用苍术为君药，以其味苦性温，善于除湿运脾；厚朴为臣，行气化湿，消胀除满；陈皮理气，甘草调和。《症因脉治》中将平胃散加减使用多达17方，可以用来治疗口眼歪斜、内伤头痛、胃脘痛、咳嗽、痰饮、呃逆呕吐、肿胀、黄疸、痿症、酸软症、疟疾、霍乱、痢疾、腹痛、便秘等［12］。可见秦昌遇治病注重健脾，特别是与脾湿相关的疾病，治疗时能灵活化裁。

仔细梳理全书，总结如下。该书对于脾气不足者用四君子汤，健脾益气；用参苓白术散，健脾实脾；用六君子汤补脾化痰，以治疗脾虚不能运化而成痰者；用二陈汤加减理脾化痰使脾气健运；用白术散实脾利水以加强脾运；用枳术消痞丸或二陈汤以助脾消食或燥湿理脾，从而增加脾运；用归脾汤治疗思虑伤脾者从而使脾行健运；用理中汤温中健脾使脾运正常。总之，秦昌遇在此书中善于运用健脾益气理气之药，酌加消食化痰药从而使脾行健运。在痰症一章节秦昌遇曾提出因脾气虚弱，津液不运，痰反愈生，当补脾胃清中气，则痰自运。治法上建议实脾燥湿。中气虚者，补中气、助脾元以运行之。

2　诸贤附论与思考

秦昌遇在《症因脉治》中汇集各家之长，对各个医家之观点进行概括。必于每章之末附上诸家观点以示己之审慎。如其在泄泻一章提到过《证治准绳》云：“脾虚不运，大安丸以助脾。”张三锡云：“脾主制水，饮食伤脾，则不能运化水谷而成泄泻。”不得不惊叹其理论即使是现在亦经得起推敲。秦昌遇做学问尚且知道采集众家之长。吾辈亦不得不加强学习，仔细研读经典文献，认真观察其在临床的效果，亦有一丝心得体会。

2.1脘腹胀则运脾明代李中梓《医宗必读》云:“一有此身，必资谷气，谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者也。故曰后天之本在脾。”［13］从此话中不难看出，健脾养脾的重要性。笔者跟随孟静岩老师进行临床实践，孟静岩老师临床也非常重视症状，每每诊病总是细细询问，密切观察患者的症状，临床用药亦非常重视健脾运脾，常常强调只有脾气健运才能使整个身体功能得以运转。这与《症因脉治》关于脾病的治疗思路不谋而合。临床中孟静岩老师对于胃胀的患者，特别是脾气虚弱证的患者，喜用益气健脾，行气散结之方法。方喜用半夏厚朴汤、百合乌药散、黄芪建中汤加减。效果甚佳，心中有所疑，查阅文献知一二。《证治准绳·杂病·腹满》中有云：“腹属脾也，属脾胃者，则饮食少。”［14］故胃胀腹满应从脾论治。《症因脉治·肿胀总论·内伤腹胀》中提及：“脾虚腹胀之治，脾气不实者，参苓白术散。言语轻微者，四君子汤。心腹时胀，饮食难消者，加减枳术丸。”［8］以上一段经文隐隐展现出秦昌遇注重补脾气和运脾气，使其补而不腻、运而不燥。明代医家吴崑说:“脾胃宜利而恶滞。”故治疗脾胃病贵在求“通”，疏通气机，恢复脾胃正常升降功能为治疗脾胃病的重要原则［15］。而朱宗元治疗脾胃病的经验亦认为，固护脾胃，恢复脾胃升降之机为治病关键［16］。孟静岩老师所治腹胀病症，充分考虑到脾虚这一病因，也考虑到诸多症状。脾气虚补脾，而腹胀纳差，则助消化。补脾气与运脾健脾相结合，遣方用药有诸多神似。

2.2中气陷则升脾众所周知，中气不足或中气下陷会引起脏器的脱垂，特别是脾虚气陷证。孟静岩老师喜用健脾益气，升陷固脱之法。以补中益气汤加活血化瘀之药运用最多。而在《症因脉治》一书中，明确提出，补中益气汤可治疗气血两亏，元气下陷之症。而因中气下陷，脾气虚弱而致的脱肛。因气虚则易出现血瘀之证，故再加一些活血化瘀之药，从而益气补中，活血化瘀。故孟静岩老师的用药思路与秦昌遇先生不谋而合。

2.3情志伤则养脾《医学正传》中有云：“妇人百病皆自心生。”［17］故女子生病多与情志有关，忧思伤脾，从而心脾气血两虚。而忧思伤脾之心脾气虚尤易出现失眠多梦。孟静岩老师喜治以益气健脾，养心安神，方用归脾汤加减。《症因脉治》中曾提到，内伤心气虚失眠之证，因体质素虚，真阳素乏。导致目漫神清，气怯倦怠、心战胆寒、二便时滑、喜热恶冷、时时欲睡、睡中自醒等症状。脉象多见迟脉、浮脉、弱脉。治疗以补益心脾为主，兼以补益肝肾为原则，方药以人参养荣汤、归脾汤、八味肾气丸、补肝散治之［18］。虽然临床症状有异，但是他们的选方却相同。可见中医治疗，殊途同归。

3　结语

秦昌遇深受朱丹溪学术思想的影响，但却与之有异，朱丹溪注重滋补，而秦昌遇更加注重健脾益气，使脾气运行更加顺畅。《症因脉治》一书阐释完整，有理有据，条理清晰，层次深入，注重症状。该书丰富了脾主运化理论，值得学习借鉴。但全书缺乏舌诊的内容，此乃一憾。提示后世学者，在读经典的同时，还应加强临床实践，以使学有所用。

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Discussion on the transporting and transforming function of the spleen in Zheng Yin Mai Zhi

SHEN Li-guo，MA Zuo-ying，MENG Jing-yan，SUN Xiao-xia，XI Peng-fei
（Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China）

Zheng Yin Mai Zhi is a clinical medical book written by QIN Chang-yu，one of the Ming dynasty physicians.The spleen，work as the granary，is the source of Qi and blood.The author explains the point of spleen governing movement and transformation to make about the importance of it.According to the characteristics and the four aspects of symptom，cause，pulse and treatment of this book，it make a further discussion on theory of spleen governing movement and transformation.At the same time it combined various viewpoints from different doctors with clinical practice，expounds its in the understanding of author of the point of spleen governing movement and transformation.

zheng yin mai zhi；spleen；transporting and transforming；various viewpoints from different doctors

R22

A

1673－9043（2015）02－0073-04

10.11656/j.issn.1673-9043.2015.02.03

国家重点基础研究发展计划（973计划）（2013CB 531701）。

沈丽果（1987-），女，硕士研究生，主要从事藏象理论研究。

孟静岩，E-mail：mengjy@163.com。

（2014-10-29）