小儿全身麻醉后苏醒期躁动的原因分析及护理现状

2015-02-11张海珠

天津护理 2015年1期

张海珠崔雪赵媛

（天津市儿童医院，天津 300074）

小儿全身麻醉苏醒期，意识模糊，精神状态出现意识和行为的分离，临床上，把这种现象称为小儿全身麻醉苏醒期躁动[1]。小儿全麻苏醒期躁动是苏醒过程中的一种不恰当行为，是临床上比较常见的现象，可能导致小儿出现许多并发症，造成意外伤害，甚至影响手术效果。目前国内对于全麻苏醒期躁动的机制尚不十分清楚，只能从可能引起这一现象的相关因素着手，在围术期加以预防及处理[2]。咽喉部手术、年龄较小、不良刺激多、疼痛、术前焦虑重、制动不当、低体温及麻醉药残留是小儿苏醒期躁动的主要影响因素。在做好常规护理的基础上应重视对上述因素的护理干预。

1 躁动分级

采用苏醒躁动评级[3]（Pediatric Anesthesia Emergence Delirium，PAED)。0级：安静，合作。Ⅰ级：吸痰等刺激时肢体有运动。Ⅱ级：无刺激时也有肢体运动，但不需要医护人员制动。Ⅲ级：头，肢体剧烈运动，需要医护人员施加干预。其中Ⅱ级和Ⅲ级属于发生躁动。

2 躁动原因

2.1 焦虑夏元喜[4]等研究显示，小儿术前焦虑与术后躁动发生率呈正相关，焦虑程度越严重，躁动发生率越高。手术过程可以成为一种刺激源，使小儿产生紧张、恐惧、焦虑的不良心理，影响手术的顺利进行及预后。

2.2.年龄学龄前儿童全麻苏醒期躁动的发生率高于其他年龄段的小儿，可达18%～80%[5]。有文献报道，学龄前小儿（2～5岁），全身麻醉后躁动的发生率明显高于学龄儿童（6～10岁）[6]。

2.3 术后低温寒颤由于麻醉后机体产热减少,术中低温液体的输入,手术创面大且长时间暴露,手术室环境温度过低等,使热丢失,而且由于小儿体表面积与体重的比例关系,及小儿的体温中枢不完善,体温调节能力弱,术中易发生低体温,导致小儿苏醒时间延长,寒颤及躁动的发生率明显增加[7]。

2.4 不良刺激常见的不良刺激包括吸痰、穿刺等护理操作及尿意刺激。全麻苏醒过程中产生尿意是由于在全麻状态下尿道感觉的传入神经纤维在麻醉后被阻断，当麻醉消除后，大脑皮层记忆恢复，心理对尿意刺激不易接受，从而导致躁动[8]。吸痰、穿刺操作可引起小儿疼痛及呼吸道刺激症状，导致小儿舒适性降低，诱发躁动。

2.5 疼痛疼痛既是导致躁动的原因，又是小儿焦虑的原因。全麻苏醒期由于伤口疼痛而引起的躁动不安主要与不同小儿对麻醉药物的敏感性有关。

2.6 药物影响氯胺酮静脉复合麻醉时，麻醉苏醒期氯胺酮对小儿的影响并未全部消除[9]，氯胺酮静脉复合麻醉由于其特殊的药理，镇痛作用明显，却也容易引发多种不适。表现为情绪躁动不安、神志不清、肢体的不自觉行为以及分泌物过多等。应用多沙普伦催醒会提高患者躁动的发生率[10]，因为多沙普伦直接兴奋延髓呼吸中枢，同时兴奋交感神经系统，用药后易使小儿出现剧烈躁动，而肌松药在体内的残留也可导致小儿出现严重的焦虑和躁动。

2.7 手术部位咽喉部手术躁动的发生率高于其它部位[11]。扁桃体和腺样体切除术后所致的咽部不适、异物感、悬雍垂水肿及窒息感，均可造成术后躁动。

3 护理

3.1 心理护理术前访视过程中护理人员应详细讲解手术相关知识及注意事项，了解小儿的兴趣爱好，医务人员要与家长共同配合分散小儿的注意力，以减轻紧张、焦虑情绪。并告知小儿麻醉下疼痛感消失，以打消小儿对疼痛的恐惧，若同期已有完成手术小儿，可以其为榜样，鼓励小儿勇敢面对治疗[4]。

3.2 药物的使用咪达唑仑可以减少麻醉后躁动，但易引起苏醒延迟。小剂量范围使用的右旋美托咪啶0.3～0.5 μg／kg，可以将小儿七氟醚苏醒期躁动的发生率降低50%～70%[5]。术前或术中预防性使用可乐定、芬眯哒唑仑,能降低小儿全麻苏醒期躁动的发生率。小儿术后躁动时，可遵医嘱给予镇静药物。

3.3 制动在躁动原因尚未明确之前最主要的措施是加强防范，使用有护栏的苏醒床，加用约束带制动，以防意外发生[12]。小儿由于离开熟悉的环境和亲人，会产生恐惧，多数不配合医护人员。进入苏醒室后要妥善固定四肢，防止坠地[13]。苏醒期躁动的小儿会出现无法安抚、不合作、哭闹，甚至手脚乱动，拔除各种引流管、输液管等，此时应有1名护士床旁守护，安抚小儿，并妥善安置静脉管路及各种引流管，防止小儿拔出，使用约束带对小儿进行约束，约束带内加衬垫，注意松紧适宜，约束过程中注意观察小儿四肢末梢的血液循环情况，如肢端温度及颜色等，必要时可定时松解约束带，按摩肢体，防止小儿坠床及意外发生。应给予小儿安抚，最大限度减轻对小儿造成的伤害[14]。

3.4 保暖苏醒室温度保持在22～25℃，新生儿手术后可放入预热32～33℃的暖箱内。术中腹腔冲洗及静脉输注的液体均使用在温箱内加温至37℃左右的液体，术中及术后苏醒期给予小儿升温毯保温可有效的预防和减少围手术期寒战的发生[15]，减轻小儿在麻醉苏醒期的疼痛，减少躁动的发生率。

3.5 减少不良刺激吸痰操作对小儿的呼吸道刺激较为强烈[16]，容易引起喉痉挛和支气管痉挛，应尽量避免吸痰。若气管内分泌物多必须给予吸痰时，操作应轻、稳、快，同时避免触及手术创面，以免诱发出血和疼痛，激惹小儿，加重其烦躁情绪。家长的情绪也是小儿不良刺激的来源，因此护士要多与家长沟通，让其正确认识疾病，保持良好的心态，用乐观的情绪带动小儿，并鼓励家长多与小儿交流，通过家庭的力量增强小儿的意志力，减少负面情绪带给小儿的刺激[8]。避免在小儿未清醒时叫喊小儿或拍打小儿，适当放松对肢体的约束，以增加小儿的舒适感，消除躁动。另外告知家长在手术前使小儿排空膀胱，以减少在麻醉苏醒期由于尿意刺激而引起的躁动。

3.6 镇痛根据医嘱使用止痛剂，先进行疼痛的控制，再给予镇静剂。在使用药物前，向家长解释其用途和目的，征得家长同意后方可使用。在使用镇痛和镇静药物时，密切关注小儿的生命体征，若有异常及时通知医生。在护理过程中可以进行适当的抚触[17]，抚触在一定程度上可以减轻小儿的疼痛，提高小儿的舒适感，同时可以转移小儿对疼痛的注意力，减少小儿心理上的痛苦，从而减少躁动的发生。

3.7 父母陪伴在我国广东省的部分医院已开展此项工作。在麻醉苏醒期父母陪伴小儿对其苏醒质量具有正面的积极的意义。小儿经历了疼痛、恐惧的手术，苏醒时看到父母熟悉的面孔.并不知道父母曾经离开他们，可有效缓解其惊恐、紧张等不良情绪。父母的关心和安抚可使小儿忘却手术经历，有效缓解其在苏醒期的躁动、哭闹，对血流动力学指标也有积极的影响作用[18]。

〔1〕薛志强，张春华，宋美娟.小儿全身麻醉苏醒期躁动的围麻醉期处理[J].中外健康文摘，2012， 9（12）：91-92.

〔2〕于芳.PACU内小儿扁桃体手术全麻苏醒期躁动的护理[J].基层医学论坛，2013，（9）：1144-1145.

〔3〕林玉清，陈永添，白玉花，等.父母陪伴麻醉复苏对小儿全麻苏醒期恢复的影响[J].国际医药卫生导报，2013，19（8）：1191-1193.

〔4〕夏元喜，张溪英，陈静琦，等.小儿全麻下扁桃体切除苏醒期躁动的原因分析及护理干预[J].中国卫生产业，2013，（17）：53-54.

〔5〕陈信芝，高锦萍，周少丽.右旋美托咪啶预防小儿腹腔镜鞘状突高位结扎术苏醒期躁动的护理[J].内蒙古中医药，2012，31（22）：174-175.

〔6〕王怀素，王丹.不同年龄段小儿腹股沟疝修补术麻醉苏醒期间躁动的护理[J].当代护士，2013，（7）：72-73.

〔7〕杨春霞.小儿扁桃体腺样体全麻手术后苏醒期躁动的观察与护理[J].大家健康，2012，6（12）：51-52.

〔8〕徐群.全麻下小儿扁桃体切除苏醒期躁动的原因及护理[J].中国医药指南，2012，10（20）：342-343.

〔9〕潘毓珊.82例小儿氯胺酮静脉复合麻醉苏醒期躁动原因分析及护理[J].医药前沿，2013，（18）：84-85.

〔10〕龙章凤.浅谈全麻手术患者苏醒期躁动的护理[J].中外健康文摘，2012，9（19）：125-126.

〔11〕何玉凤，张丽娟，刘立新.心理干预对咽部手术患儿合作程度的影响[J].实用预防医学，2012，19（3）：425-426.

〔12〕陈亚如，潘雪芬，樊俭.66例小儿扁桃体及腺样体切除术后麻醉苏醒期的护理[J].全科护理，2013，11(7):1855-1856.