高克俭教授温胆汤加减临床应用经验

邵淑娟，高克俭

（天津市北辰区中医医院，天津 300400）

高克俭教授温胆汤加减临床应用经验

邵淑娟，高克俭

（天津市北辰区中医医院，天津 300400）

高克俭教授，运用中西医结合治疗内科杂症，在临证中擅于从肝胆经论治内科疑难杂病。在临床高教授运用温胆汤加味用药治疗心脑血管病独具特色，效果颇著。介绍高教授应用参松温胆汤治心悸、通络温胆汤治疗中风后遗症、薤白温胆汤治疗胸痹、逍遥温胆汤治疗头痛方面的临症经验。

温胆汤；胆郁痰扰；心悸；中风后遗症；胸痹；头痛

导师高克俭教授为天津市名老中医，第5批全国老中医药专家学术经验继承指导老师。高克俭教授在临床上擅于从肝胆经论治内科疑难杂病，对温胆汤加味用药独具特色。笔者跟师临诊，受益颇多，现将导师运用温胆汤加味治疗经验报道如下。

1 参松温胆汤治心悸

心律失常，房性早搏、室性早搏多表现为心悸动，伴气短、乏力等症，病症反复发作，日久患者出现焦虑、失眠等症。《素问·六节藏象论》所云：“凡十一脏，皆取决于胆也。”《素问·阴阳离合论》曰：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”张介宾注：“足少阳为半表半里之经，亦曰中正之官，又曰奇恒之腑，所以能通达阴阳，而十一脏皆取乎此也。”即是指胆气的生发对五脏六腑之气均有调节作用。导师认为：人身之气机喜通达而忌抑郁不伸。所以肝胆之气疏泄调畅，则人体之气机通达无阻；痰为百病之母，所虚之处，即受邪之处，故有惊悸之状。自拟参松温胆汤通利肝胆，化痰安心。

验案：患者女性，65岁。首诊日期：2014年10月14日。心悸动反复发作3年余，夜间多发。查心电图：心肌缺血，室性早搏。舌红苔薄黄，脉沉弦细。中医诊断：心悸（气虚血瘀，痰郁阻络）。拟方参松温胆汤加减：苦参 20 g，甘松 20 g，竹茹 10 g，陈皮 10 g，茯苓 10 g，清半夏 10 g，枳壳 10 g，胆南星 10 g，桂枝10 g，炙甘草 10 g，党参 30 g，玄参 10 g，茯神 30 g，丹参30 g，生龙骨30 g,生牡蛎30 g，7剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。2诊症状减轻，自觉“早跳”减少。继予原方14付煎服，症状基本缓解，予芪参益气滴丸和稳心颗粒每次各1袋，每日3次巩固治疗。

方中陈皮、半夏、竹茹、枳实、生姜为和胃豁痰、破气开郁之品，以和胃化痰清热为目的，使胆恢复温和中正之功。方中用半夏燥湿化痰，降逆和胃止呕；竹茹清胆和胃；佐以枳实、陈皮理气化痰，气顺则痰自消：茯苓健脾利湿，湿去则痰不生；配以甘草，益脾和中，调和诸药。苦参、甘松现代研究均有抗心律失常作用。研究表明，苦参碱的抗心律失常作用主要机制是延长P-R和Q-T间期和抗β肾上腺受体，临床上广泛用于治疗各种心律失常[1]。甘松抗心律失常主要机制在于其能阻止多种膜离子通道如钠通道（INa）、L 型钙通道（ICa－L）、延迟整流钾电流（Ik）、瞬时外向钾电流（Ito）等，对这些通道的阻滞作用很可能通过改变动作电位时间从而发挥抗心律失常作用[2]。桂枝、甘草辛甘化阳，振奋心阳；三参为佐，加强益气活血之功；茯神、龙骨、牡蛎养心重镇安神。全方标本兼治而收效。

2 通络温胆汤治疗中风后遗症

中风急性期过后，患者经过治疗，虽正气来复，但阻滞于经络、脏腑的痰瘀之邪仍未祛除而遗留肢体偏瘫、语言不利等症状。西医认为，缺血性中风发生的病因病理主要有高血压脑小动脉硬化或脑动脉粥样硬化斑块致血管腔狭窄及粥样硬化斑块发生破裂、溃疡、出血而诱发血小板黏附、聚集致凝血和血栓形成，使本已狭窄的管腔更窄甚至闭塞，血流缓慢及停滞，继之脑缺血、缺氧、脑水肿，最后导致脑组织损伤等，临床表现为对应的神经功能缺损。《灵枢·血络论》说：“血气俱盛而阴气多者，其血滑，刺之则射，阳气蓄积，久留而不泻者，其血黑以浊，故不能射。”痰瘀在缺血性中风急性期、恢复期及后遗症期中均起重要作用，贯穿整个过程[3]。导师认为中风多因情志不调，肝胆失和，克制脾土，脾失运化、痰浊内生、郁久化热、痰热互结、壅滞经络、上扰清窍所致。故自拟通络温胆汤疏利肝胆，祛痰通络。

验案：患者男性，52岁。2013年5月12日首诊。主诉左侧肢体活动不利半年余，渐感时心烦，纳差，乏力。既往脑梗死，糖尿病史。查左上肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅳ级。舌体稍大，舌质淡暗，苔黄腻，脉沉弦细。中医诊断：中风后遗症（肝郁脾虚，痰瘀阻络）。予自拟通络温胆汤，处方如下：竹茹6 g，胆南星 6 g，陈皮 15 g，清半夏 10 g，枳实 10 g，茯苓10 g，白僵蚕 12 g，地龙 12 g，山茱萸 10 g，天麻 10 g，桑枝 30 g，葛根 30 g，牛膝 15 g，当归 10 g，鸡血藤30 g，黄芪50 g。7剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。2诊：自觉心烦、乏力好转，苔黄腻，继予原方14剂后舌淡暗，苔薄白，脉沉弦细。予原方加黄芪至60g，丹参20g，维持治疗2个月，前症基本缓解，下肢肌力Ⅳ+级，予原方制作水丸，随访半年，生活基本自理。

方中以温胆汤为君，清胆健脾和胃，使胆复温和中正之功，枢机得利，使三焦通畅，气机升降如常，气血运行和畅。近年研究表明，温胆汤有调节免疫的功能，并有抑制血小板聚集，消除自由基的作用[4]。地龙咸寒降泄，有平肝通络之功。清热平肝、熄风止痉、通络除痹，尤长于通行经络。现代药理研究不仅能激活纤维蛋白溶解酶而溶解血栓，更可直接溶解纤维蛋白蚯蚓酶，还有降低血液黏度，抑制血小板凝集、抗凝血，促进血流通畅等作用。白僵蚕咸平升多降少，熄风解痉、化痰散结，雷田香等[5]发现僵蚕可通过活化纤溶系统与抑制血栓形成有关。两药伍用，一升一降，共奏熄风通络之效。黄芪等药益气活血通络，滋养肝肾为佐药。

3 薤白温胆汤治疗胸痹

胸痹多见于西医诊断“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，胸闷、憋气反复发作。甚则前胸后背疼痛等。大多认为其病因为感受寒邪，正气不足，劳逸失度；邪盛正衰，气血亏虚，痰浊内生，经脉闭阻为其主要病机[6]。导师认为痰的产生多由外感六淫、饮食所伤及内伤七情等，引起肺、脾、肾各脏气化功能失常所致。肺主治节，若肺失宣肃，津液不化，则可凝聚成痰；脾主运化，脾胃受伤，运化无权，水湿内停，则可凝聚成痰；肾司开合，肾阳不足，开合不利，水湿上泛，亦可聚而为痰。胆附于肝，主疏泄，主决断，寄相火。对脾胃的升降、五脏六腑的代谢、精神情志的条畅都有调节、控制、促进的作用。三焦通行元气于全身，是人体之气升降出入的通道，亦是气化的场所，故三焦有主持诸气，总司全身气机和气化的功能。如肝气郁结，胆失疏泄，脾胃运化失职，三焦气机升降失常，痰浊内生，阻遏阳气，痰浊壅塞上焦，而发胸痹诸症。导师每诊抓住病机要点，以温胆汤行气化痰祛湿，使三焦气机畅达，升降之枢通利，则出入之枢畅通而胆恢复决断之性。自拟薤白温胆汤加味利胆豁痰通络，益气活血。

验案：患者男性，62岁。2013年12月4日首诊。主诉行路10min后出现胸痛，休息后好转10余天。既往高血压病史。舌淡暗苔白腻，脉弦滑。心电图示：V4-V6ST段轻度下移。诊断胸痹（气虚血瘀，痰浊壅塞）。予处方:薤白10 g，瓜蒌10 g，陈皮10 g，清半夏10 g，竹茹8 g，茯苓10 g。枳壳10 g，胆南星10 g，葛根 15 g，川芎 10 g，桂枝 10 g，三棱 10 g，莪术10 g，红花 10 g，赤芍 10 g，丹参 15 g，炙黄芪30 g，炙甘草3 g。7剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。2诊：上症好转，晨起活动后左胸前不适发作1次，无明显疼痛，休息后缓解。舌淡暗苔白腻，脉弦滑。继予原方加羌活10 g。7付，煎服法同前。3诊：前症基本缓解，舌淡暗苔薄白腻（+-），脉弦滑。继服2周，去方中赤芍、川芎、红花，加鸡血藤20 g，郁金10 g煎服1个月巩固疗效。

患者年过六旬，阳虚致气血运行无力，水液代谢失常，日久胆失疏泄，三焦通利不畅，痰浊内生，胸阳不展，而发胸痛等症。遇寒湿浊宣散不利，阳气郁遏，症状加重。方中瓜蒌、薤白、桂枝通阳泄浊；温胆汤清利三焦，使气机条畅、湿浊宣散；且温胆汤能明显降低总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白[7]；有效调节机体脂质代谢，预防和治疗高脂血症引起的疾病[8]。丹参、川芎、红花，赤芍与黄芪相伍益气活血通络，三棱、莪术破血活血，以增强改善络脉循环障碍，达“通则不痛”之功。现代药理研究诸药均有增加冠状动脉血流量作用；鸡血藤活血养血柔肝，有抗血小板聚集及增加冠状动脉血流量等作用。导师在治疗本病时善用羌活，认为羌活辛苦性温，味薄上升，有畅行气血，调理气机，引药归经，直达病所的作用。对气滞、血瘀、痰阻者，用之辅佐，借其辛行宣达之性，加强主药化痰湿，通经络之效。全方温阳与化湿并用，佐以疏风之品加强化湿功效，力强效彰。

4 逍遥温胆汤治疗偏头痛

偏头痛是临床常见病，其发病率高，常反复发作，经久不愈。中医学认为，头为诸阳之会，清阳之府，五脏精华之血、六腑清阳之气皆汇聚于此。中医学认为偏头痛病因复杂。周小莉[9]认为偏头痛应该从肝论治，病因病机是由肝气郁结、肝气亏虚、肝阴不足所致；陈杰等[10]认为偏头痛病因总以风、痰、瘀、虚为主，然多以实证为主，临床上以“风痰入络”为主要病机；石青[11]认为偏头痛病因病机总为风邪入侵、痰浊中阻、肝郁气滞、血瘀络痹所致，大部分患者为多种病机复合致病。治疗中多选用解表、活血化瘀、平肝熄风、理气化痰、补虚类药物[12]。导师认为肝主疏泄，肝与胆经脉相互络属。胆合于肝，助肝之疏泄，以调畅气机，则内而脏腑，外而肌肉，升降出入，纵横往来，并行不悖，从而维持脏腑之间的协调平衡。自拟逍遥温胆汤疏肝利胆，舒筋通络。

验案：患者女性，46岁，2014年2月21日首诊。诉反复发作右侧偏头痛2年余，呈搏动性，瞬间自行缓解，近年发作较前频繁。平素伏案工作时间较长。舌淡暗，苔薄白，脉沉弦细。诊断：头痛（肝郁血虚，脉络瘀阻）。予自拟逍遥温胆汤清利肝胆，养血活络。处方：陈皮15 g，清半夏10 g，竹茹8 g，茯苓10 g。枳实 10 g，炙甘草 10 g，葛根 30 g，羌活 10 g，白芍 30 g，炙甘草 10 g，当归 10 g，鸡血藤 30 g，白术10 g，柴胡10 g，川芎 20 g，香附 10 g，全蝎 6 g，夜交藤30 g。7付，水煎服，每日1剂，早晚分服。复诊：症状减轻，发作减少，原方继服2周，予逍遥散1袋/次，每日3次，头痛宁胶囊3粒/次，2次/日，善后。

温胆汤中陈皮、枳实疏导肝胆之郁，因“邪在肝，逆在胃”，故用半夏、竹茹、生姜以和胃降逆，甘草调和诸药。肝胆气郁得舒，胃气和降，则头痛可愈。全方使三焦的气机畅达，升降之枢通利，则肝气条达，气机调畅，则脏腑气机升降有序，出入有节，而阴阳平衡，气血调和。川芎辛温，血中气药，“上行头目”功专行气活血，祛风止痛；香附芳香辛行，善散肝气之郁结，味苦疏泄以平肝气之横逆，为行气开郁止痛之要品，与川芎相伍，舒肝行气，为治头痛要药。全蝎主入肝经，性善走窜，既能散肝经风热，而平肝熄风止痉，又能祛风通络以止疼痛。柴胡疏肝行气。张锡纯谓：“柴胡禀少阳生发之气，为足少阳主药而兼治足厥阴。肝气不舒畅者，此能舒之；胆火甚炽盛者，此能散之。且达引药入经之功。”白芍、炙甘草缓急止痛；白术健脾燥湿和胃，当归、鸡血藤养血活血，通经活络。全方标本兼治而显效。

[1]刘玉清，宋晓东，惠汝太.苦参的药理活性及临床应用[J].中国分子心脏病学杂志，2003，3(4)：234-235.

[2]杨 涛，胡朗吉.中药甘松抗心律失常作用及其电生理机制研究[J].现代诊断与治疗,2008,19(5):276-278.

[3]刘红权.浅论痰瘀交阻与缺血性中风[J].四川中医,2008,26(3):33-34.

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[5]雷田香,彭延古,都晓元.僵蚕抗凝作用的研究进展[J].湖南中医药大学学报,2007,27(6):276-278.

[6]巩雪，陈守强，庞庆荣.“心痹证”病因病机探析[J].Clinical JournalofChineseMedicine,2014,6(6)：142-143.

[7]董桂芬.温胆汤加减治疗高脂血症50例分析[J].中国误诊学杂志，2011，11(10)：2454.

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[10]陈 杰，王永生.搜风剔络法治疗偏头痛述要[J].山西中医，2010，26(4)：59-60.

[11]石 青.偏头痛治疗体会[J].中国中医急症，2010，19(2)：329.

[12]李海涛，谢立栋，胡志强.基于数据挖掘的中医治疗偏头痛药对应用研究[J].山西中医,2011，21（10）：51-53.

Clinicalapplication experience of Wendan decoction by Professor GAO Ke-jian

SHAOShu-juan,GAOKe-jian
（TraditionalChineseMedicine Hospitalof Tianjin Beichen District,Tianjin 300400,China）

ProfessorGAOKe-jian treated diseases combined withWesternmedicine and traditionalChinesemedicine （TCM）.He isexpert in treating stagnated gallbladder Qiwith disturbing phlegm from liver and gallbladder channel.Here,Iintroduce Professor Gao Kejian’smedicalexperience forpalpitation,chestpain,apoplectic seguela.

Wendan decoction；stagnated gallbladderQiwith disturbing phlegm；palpitation； apoplectic sequela； chestpain；headache

R289.3

A

1672-1519（2015）08-0452-03

10.11656/j.issn.1672-1519.2015.08.02

邵淑娟（1968-），女，主任医师，主要从事中西医结合治疗心血管病临床工作。

2015-05-20）

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