糖尿病低血糖和低血糖昏迷的临床防治

王玉芹白城市卫生急救中心,吉林白城 137000

糖尿病低血糖和低血糖昏迷的临床防治

王玉芹
白城市卫生急救中心,吉林白城 137000

院前急救医生应明确糖尿病低血糖和低血糖昏迷的病因和发病机制、临床表现及其诊断和鉴别诊断，应在坚持饮食治疗和运动治疗的基础上，合理应用降糖药物，预防低血糖和低血糖昏迷的发生。一旦出现低血糖和低血糖昏迷，轻者患者引用含糖饮料或食物即可缓解，重症者应经静脉补充合理浓度的葡萄糖溶液，积极对症治疗其他并发症，促使患者早日康复。

糖尿病；低血糖；低血糖昏迷；临床表现；临床防治

血糖浓度在2.8 mmol/L以下时称为低血糖[1]，是糖尿病患者应用降糖药物治疗或其他原因所致的一种常见并发症。低血糖昏迷是低血糖没有得到及时控制后所致的一种急症，它起病快，发病急，若能及时治疗，预后较好。糖尿病已经成为危害人群健康的公共卫生问题，且需要终身治疗，在治疗过程中不可避免导致低血糖或低血糖昏迷的发生，院前急救者经常遇到这样的患者。这要求急救医生必须明确糖尿病低血糖和低血糖昏迷的病因和发病机制、临床表现、诊断和鉴别诊断及其防治，注意了解急救患者是否具有糖尿病病史，以便使此类患者得到及时救治，并做好防治的健康教育工作，避免和降低低血糖和低血糖昏迷的发生机会。

1 病因和发病机制

糖尿病患者药物治疗不当、剧烈运动、饥饿等，为低血糖最常见的致病因素。少见原因包括应用刺激胰岛素分泌药物治疗其它疾病，如乙醇以及双香豆素和某些磺胺类药等延长磺脲类药物作用时间的药物；水杨酸制剂、心得安等增加糖氧化或抑制糖异生的药物等；老年糖尿病和合并肝肾损伤以及其它内分泌疾病的患者，降低了糖原分解和糖异生作用，延长了口服降糖药和胰岛素半衰期等，亦可致低血糖的发生。

口服降糖药所致低血糖和低血糖昏迷以老年患者最为多见。当老年患者进食量明显减少或不进食时，没有合理控制降糖药物的服用剂量；合并肾功不全者，体内会蓄积降糖药物，低血糖存在时间较长且难以控制；运动量增加者，饮食量为合理增加或降低降糖药物用量，均可导致低血糖昏迷的发生。

皮下注射中效胰岛素为应用胰岛素或联合用药所致低血糖和低血糖昏迷的主要致病因素，以夜间发作最为常见。应用中效胰岛素剂量过大，血糖未正规监测，或正规检测后未检测值合理调整胰岛素用量；未及时合理调整联合应用长效磺脲类药物与胰岛素中胰岛素的用量；长期应用胰岛素以及其他合并症带来痛苦时，患者不能忍受，主观原因应用胰岛素剂量过大；正规应用胰岛素后，进餐时间不正确或进食量过少，是引起低血糖昏迷发作的常见因素。

应用胰岛素治疗同时空腹过量饮酒可致低血糖昏迷，其原因表现在两个方面：①机体消耗细胞内氧化型辅酶I的数量增加，糖原异生减少或受到抑制，低血糖时升糖激素的分泌能力降低或受到抑制；②酒精可以刺激胰岛素分泌，消耗体内的葡萄糖。

低血糖主要影响机体的神经系统功能，以中枢神经和交感神经的损害较为严重[2]，严重者可致昏迷。低血糖刺激交感神经后，儿茶酚胺分泌数量增加，刺激胰升糖素过多分泌，血糖水平提高后可作用于肾上腺能受体，兴奋交感神经，机体出现交感神经兴奋的症状，患者可出现面色苍白、烦躁不安、大汗淋漓、血压升高和心动过速等临床表现。中枢神经尤其是大脑的主要能量来源于血液中的葡萄糖，但脑细胞具有较低的储存葡萄糖能力，所产生的能量仅能维持脑部活动数分钟。所以，当低血糖存在时间较长且程度较为严重时，对脑组织的损害较为严重。早期脑组织缺糖患者可出现充血，多发出血性瘀斑；之后机体脑细胞膜Na+/K+泵受到损害，Na+大量进入脑细胞，此时患者可出现脑水肿和脑组织点状坏死的表现。晚期神经细胞出现坏死甚或消失之病理改变，脑组织逐渐软化。在神经系统的各个部位中，大脑皮质、小脑、海马、尾状核和苍白球对低血糖最为敏感，脑神经核、丘脑、下丘脑和脑干次之，敏感度最低的是脊髓。大脑低血糖与脑部缺血所致损害基本相似，但又有不同点。值得注意的是，脑组织重度低血糖常降低氧摄取率，而脑耐受缺氧能力较差，低血糖对脑部损害更为加重。

2 临床表现和危害

可分为交感神经过度兴奋症状和脑功能障碍两类。面色苍白、饥饿、出汗、紧张、心慌、颤抖、软弱无力等为交感神经过度兴奋症状；精神不振、头痛、头晕、精神失常、幻觉、视物不清、狂躁、易怒、行为异常等为脑功能障碍症状如，严重时可出现惊厥、昏迷，甚或导致死亡的发生。

药物不同所致低血糖的临床表现也不相同。磺脲类所致低血糖发病相对较为缓慢，逐渐出现相应临床表现；胰岛素所致低血糖发病往往较为急骤，出现明显而严重的症状。

低血糖对人体尤其是老年人的危害较重。低血糖的主要危害包括三个方面：①低血糖可提高机体升糖激素（肾上腺素、糖皮质激素、胰高血糖素及生长激素等）的分泌数量，出现反应性高血糖（苏木杰效应），血糖处于动态变化中，加重患者的病情。②低血糖长期反复发作且较为严重时可损害中枢神经系统功能，且不可逆转，患者可出现精神失常、痴呆等性格异常变化。③低血糖能影响心血管系统正常功能，造成心律失常、心肌梗死和脑卒中等疾病的发生。

3 诊断和鉴别诊断

糖尿病患者进食量过少、过量使用降糖药或降糖药尤其是胰岛素后进食不及时可发生低血糖昏迷。糖尿病患者低血糖昏迷是常见的内科急症，要使患者迅速康复必须准确作出临床诊断并积极进行治疗，反之诱发的并发症可能危及患者的生命安全。要确诊低血糖昏迷，应根据患者的糖尿病病史、临床典型表现和血糖检测值来完成，血糖低于2.8 mmol/L是最重要的诊断依据，单纯靠临床表现应做好鉴别诊断。

低血糖昏迷以老年人多见，这与机体代谢和器官功能特点有关。老年患者生理原因可降低机体调糖激素的调节功能，胰岛素拮抗激素不能及时分泌，提高了低血糖的发生机会；老年人各系统器官老化和退行性变，降解、廓清降糖药物和胰岛素的能力降低，体内积蓄相应降糖药物；同时，老年糖尿病患者大多合并心脑血管疾病，在应用降糖药物同时常合并服用心脑血管疾病治疗药物，这可能加重低血糖的严重程度，血糖恢复正常水平的时间延长；老年患者多为2型糖尿病，治疗时多以饮食控制后/和口服降糖药物为主，如果糖类的摄入量过分限制，在活动量增加或空腹时会显著降低血糖水平，没有及时处理会提高低血糖昏迷的出现机会。

老年糖尿病低血糖患者出现的中枢神经系统损害表现不甚典型，交感神经兴奋症状往往较轻，类似急性脑血管病，初期患者可出现误诊。因此，急诊早期诊断低血糖应以可靠的糖尿病病史、患者发作时的典型临床表现、治疗反应和血糖测定为主要依据。但应与与非酮症高渗性昏迷、糖尿病酮症酸中毒、体位性低血压、脑血管意外、晕厥、癫痫、癔症等疾病相鉴别。

微血管病变是老年糖尿病患者共有病变，可致微循环障碍，脑动脉硬化或早期老年痴呆。每发作一次低血糖昏迷，脑细胞都会出现不可逆损害，促进老年性痴呆的发生或加重病变程度。因此，怀疑糖尿病患者为低血糖昏迷时，在等待血糖检测结果的同时就应立即静注40～60 mL50%葡萄糖溶液，这既有利于患者的紧急救治，又有利于作出早期诊断。值得注意的是，对于半衰期较长的降糖药物，具有缓慢的代谢速率和较高代谢产物生物活性，静注单一剂量50%葡萄糖溶液有时不能纠正低血糖状态，此时应维持静滴5%～10%葡萄糖溶液，连续48 h以上监测血糖，维持血糖在适宜的范围内。

依靠临床症状和血糖低于2.8 mmol/L诊断低血糖较容易。但有些糖尿病患者低血糖症状较为典型，而血糖水平不符合相应标准，其发生与血糖下降的幅度有关，此时应称其为“低血糖反应”[3]。在临床工作中，因为医生不能正确认识低血糖和糖尿病知识、采集病史不够、血糖检测误差、伴发疾病影响等因素，可能出现误诊之现象。根据其表现，应与糖尿病高渗性昏迷和酮症酸中毒、肝昏迷、脑血管病、冠心病、感染性疾病、癫痫、眩晕症和精神病等疾病相鉴别。

4 防治措施

糖尿病患者确诊后，应到正规医院就诊，不得滥用降糖药。血糖应遵医嘱定期监测，根据血糖检测结果及时调整降糖药剂量。如为老年尤其是合并肾功能不全的糖尿病患者，更应密切血糖监测，做到降糖药物的合理选择和合理应用。合并脑血管疾病的老年糖尿病患者，昏迷、偏瘫、抽搐等突然出现时酷似脑血管疾病的临床表现，此时应紧急检测血糖，防止误诊误治的发生。为预防低血糖及其昏迷的发生，应用降糖药患者均应随身携带饼干、糖果等零食，以备急用。对于进食减少或不进食的患者，应降低降糖药物的使用剂量甚或停用。糖尿病患者不得空腹大量饮酒，最好忌酒。做好糖尿病知识健康教育工作，教育的内容包括降糖药副作用、低血糖早期表现和识别、可能造成的危害等，做到低血糖及其昏迷的早发现、早诊断和早治疗。

若要避免糖尿病患者发生低血糖及其低血糖昏迷，应做到：①初始治疗，应从小剂量开始应用降糖药，不宜过大调整胰岛素剂量，血糖降低速率不宜过快，直至降至正常水平；②当血糖调至正常值下限时，用药剂量要及时调整；③胰岛素皮下注射后要按时进食；④患者应掌握低血糖症状及其早期识别、自我处理低血糖的方法和基本技能；⑤外出时随身佩戴病情卡，一旦出现低血糖昏迷时能及时得到对症治疗；⑥糖尿病患者及其家属要正确使用降糖药，应用剂量要准确，避免错误使用；⑦老年患者不宜过严控制血糖，一般以空腹血糖在7.8 mmol/L以下，餐后血糖在11.1 mmol/L以下即可[4]。

低血糖的治疗：轻症患者进食含淀粉或蔗糖水、水果糖等食物后即可痊愈，一般不必采取其他对症治疗措施。严重低血糖患者，应静脉注射或者点滴葡萄糖：静脉注射60～100 mL50%葡萄糖溶液，然后立即应用3～7 d 5%～10%葡萄糖溶液，血糖维持在5.6～11.1 mmol/L之间即可避免低血糖的再次发生。患者应卧床休息，胃寒者吸氧，同时加强血压、心率等生命体征的密切监测，一旦发生异常应报告医生并给予及时的对症治疗。当患者出现昏迷、脑水肿时，要用冰枕做好脑组织保护工作，给予5～10 mg地塞米松或125～250 mL 25%甘露醇脱水，同时给予维持水电解质平衡、积极对症治疗继发性感染等基本措施。要保证持续昏迷患者呼吸道通畅，血糖要定时不定时进行检测，以指导临床治疗。因降糖药物半衰期不同，可能导致患者低血糖再次出现，因此对于已经清醒的患者也应连续监测血糖，特别是对于服用优降糖的患者，其所致低血糖昏迷可能持续3～4 d[5]。对有情绪改变的患者，应注意保护，防止其受伤。

糖尿病患者需要持续应用降糖药物来控制血糖，预防并发症，如其对服药注意事项了解不够或者心存侥幸，很可能导致其出现低血糖或低血糖昏迷的发生。所以，应对患者及其家属做好即可教育工作：①嘱其严格遵医嘱用药并定期检测血糖，如有变化应及时就诊，不能自行改变药物种类和剂量，如发现血糖低于2.8 mmol/L无论是否有症状均应马上就诊。②如有原因影响饮食，因咨询医师后相应调整药物剂量，如持续饮食减少，应及时就诊，对症治疗。③运动锻炼应合理、适度，尽量避免晨起空腹锻炼，以防机体过度利用葡糖糖而导致低血糖发生。可选择在餐后1～2 h内进行有氧锻炼，根据患者个体情况，制定运动锻炼计划。④减少或禁止饮酒，以避免乙醇过度抑制糖原异生而导致低血糖发生。⑤告知其各种相关危险性，提高重视程度。⑥应随身携带糖块或高糖食物，一旦出现大汗、乏力等情况立即口服，避免病情进展。

如果患者以前有糖尿病史，但平时很正常，偶尔会突然昏迷，但却找不出其他病因，这时首先应怀疑是糖尿病低血糖引起的昏迷，要按昏迷的急救原则进行应对：首先把患者的身体放平，头偏向一侧，使其保持呼吸通畅，同时清除呕吐物，防止二次吸入引起窒息；然后继续观察患者的血糖变化和病情发展，如果出现呼吸困难的现象，就应立即进行人工呼吸，并且迅速拨打急救电话，将患者送入附近的医院进行抢救。建议糖尿病患者最好学习一些自我应对低血糖的处理方法，以缓解此症状的发生，避免因处理不及时而导致脑损伤。应随身携带血糖仪，如果血糖低于3.8 mmol/L，要补充含碳水化合物的食物。进食10～15 min后，如症状得到缓解，且离下顿进餐时间还有1 h，可加1份主食；如果症状未减轻，可再吃一些食物。如果患者出现神志不清的症状，则应该立即送往医院。糖尿病治疗中合并低血糖及低血糖昏迷患者，若能及时发现，准确诊断，有效治疗，可提高患者生存率。

[1] 葛均波,徐永健.内科学[M] .8版.北京:人民卫生出版社, 2013.

[2] 陈灏珠，林果为，王吉耀.实用内科学[M] .14版.北京:人民卫生出版社,2013.

[3] 张云良，郭淑琴.糖尿病防控之路[M] .北京:人民军医出版社,2006.

[4] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013年版)[M] .北京:北京大学医学出版社,2014.

[5] 甄桂兰.糖尿病低血糖昏迷的预防及护理[J] .河北医药, 2004,26(7):596.

Prevention and Treatment of Diabetic Hypoglycemia and Hypoglycemic Coma

WANG Yu-qin
Health Emergency Center of Baicheng,Baicheng,Jinlin Province,137000 China

Pre-hospital emergency physician should clearly hypoglycemia and hypoglycemia in diabetic coma etiology and pathogenesis,clinical manifestations,diagnosis and differential diagnosis.We should adhere to the diet therapy and exercise therapy,based on the rational use of hypoglycemic drugs,prevention of hypoglycemia and hypoglycemic coma occurred. Once hypoglycemia and hypoglycemic coma,patient reference light sugary drinks or food to relieve severe it should be supplemented by intravenous glucose concentration reasonable solution,actively symptomatic treatment of other complications and promote early recovery of patients.

Diabetes;Low blood sugar;Hypoglycemic coma;Clinical manifestations;Prevention and treatment

R587.1

A

1672-4062（2015）10（a）－0106-03

2015-07-18）

王玉芹（1963-），女，吉林镇赉人，本科，高级讲师，主要从事院前急救和临床医学教学工作。