原发性肝癌动脉栓塞治疗常见并发症的护理对策

2015-02-10薛亚珠张秋娟

医疗装备 2015年5期

薛亚珠，张秋娟，屠芳

(南京医科大学附属无锡人民医院，江苏无锡 214023)

原发性肝癌是消化系统常见的恶性肿瘤，在我国发病率较高，多数病人明确诊断时已是肿瘤的中晚期或者并发其他疾病而丧失了手术时机。肝癌动脉栓塞介入治疗 (TACE)能有效地抑制癌体生长，达到临床治疗的目的，已成为目前临床治疗中、晚期肝癌的重要非手术方法。但由于动脉栓塞介入治疗是一种创伤性治疗，术中所用化疗和栓塞药物会引起各种不良反应和并发症，因此并发症的预防和护理尤为重要。现将常见并发症的原因和护理综述如下。

1 穿刺部位血肿和出血

(1)原因。局部皮下血肿和出血多见于老年股动脉硬化、反复插管、肝素用量过大及患者凝血功能障碍，或因导管拔出后压迫止血时间不够或压迫不当，术后患者制动不佳等。

(2)护理措施。为了防止股动脉穿刺点出血，熟练掌握术后穿刺处的有效压迫以及病人卧床制动时间等至关重要。按护理常规要求，病人于肝动脉化疗栓塞术 (TACE术)后，患肢常规制动12h。应采用宽胶布加压包扎24 h，沙袋加压6～8 h。也可使用一次性股动 (静)脉气囊压迫止血带，以18～20 kPa为最适合的压力范围，既能起到压迫止血的作用，又能减轻病人的不适与痛苦。采取拔除鞘管后纱块按压止血，止血后局部用厚纱块压迫并用弹性绷带加压包扎，可减轻沙袋压迫给患者带来不适，又不影响患者床上轻微活动。除此之外术前下肢股动脉彩超，了解患者情况，必要时行CT造影检查。术前纠正凝血机制、合理降压、术前排便宣教、操作者熟悉导管操作规程、提高穿刺技术等将会明显降低局部的出血和血肿。血肿和出血一旦发生，应立即用消毒纱布压迫穿刺部位上方一横指处动脉并及时报告医生，立即再次压迫止血，加压包扎，重新固定;单纯血肿可行局部理疗促进吸收。

2 发热

(1)原因。介入治疗后患者发热，一般为肿瘤坏死吸收热及正常肝细胞受损所致。

(2)护理措施。体温一般在37.5～38.5℃，不超过39℃，持续3～7d。体温低于38.5℃时，鼓励患者多饮水，每日饮白开水1000～1500 mL。如白开水很淡，容易引起病人呕吐，可用饮料代替，特别是竹蔗茅根水代替效果更好;或予饮红萝卜、甘蔗水1000～1500 mL，患者觉得口感好，不易引起呕吐，并且有降温利尿的作用.利于化疗药物及碘油的排出。体温超过38.5℃，可给予药物和物理降温，如持续数天高热，应检查有无感染，给予广谱抗生素治疗。

3 胃肠道反应及顽固性呃逆

(1)原因。介入中大量应用化学药物及造影剂的不良反应，以及肿瘤被栓塞引起的缺血坏死、术中牵拉引起迷走神经反射性兴奋，均可使患者出现不同程度的胃肠道反应。肝右顶叶癌患者出现顽固性呃逆，可能是化疗药物刺激膈肌所致或与肝包膜肿胀有关。

(2)护理措施。①呕吐的护理:告知患者引起胃肠道反应的原因、症状，安慰患者使其放松紧张情绪，鼓励其饮用易消化、高热量、高维生素的清淡食物。用新鲜柠檬片及饮生姜水以起到止吐的效果。呕吐严重者禁食。呕吐时嘱患者深呼吸，将头偏向一侧，以免误吸引起呛咳或窒息，并注意观察呕吐物的性质、颜色、量并做好记录，及时发现出血现象。②顽固性呃逆的护理:针对介入治疗后的呃逆，可选用内关、足三里作为主穴，穴位注射山莨菪碱、维生素B1，同时给予甲氧氯普胺、山莨菪碱、氯丙嗪口服，1～7 d内呃逆均得到控制;采用刺激患者悬雍垂引起呕吐的办法可收到很好的效果，此办法患者易于接受，可反复使用;亦可用柿蒂煮水服用，1～3 d可恢复。

4 疼痛

(1)原因。腰背酸痛，其原因是卧床及肢体制动时间过长所致。腹痛原因与栓塞剂引起肝脏癌肿缺血坏死，邻近肝组织水肿，体积增大，包膜紧张所致，多为隐痛，其程度与栓塞范围有关。

(2)护理措施。①腰背酸痛的护理:术后患者平卧2 h后可取健侧卧位，避免患肢大幅度动作，患肢小腿屈曲。健侧侧卧位与平卧位交替可有效缓解腰背疼痛。对于疼痛较剧烈患者，可给予腰背按摩。介入治疗术后用沙袋压迫股动脉穿刺处6 h，6 h后取半卧位患肢小腿可自由屈伸，12 h后可下床适当活动。缩短卧床时间、改变制动方式可缓解和减轻患者腰背部疼痛和不适感。②腹痛的护理:取患侧卧位及半卧位，可减轻腹壁紧张，减轻疼痛;指导患者尽量深呼吸，以胸式呼吸为主以减轻腹部压力刺激;对于轻度疼痛的病人给予心理治疗，转移注意力。疼痛剧烈者可酌情给予盐酸哌替啶肌肉注射，以有效地控制疼痛，避免术后恶心呕吐和穿刺点出血等并发症.。通过循证护理，对疼痛采取干预后效果比较，差异有显著性意义。采取心理疏导、分散注意力等方法能有效缓解疼痛。介入后药物刺激和肝组织缺血引起的疼痛待药物排出和肝组织缺血得到改善后疼痛自然缓解。介入术后剑突下疼痛特别是有慢性胃炎、胃十二指肠溃疡者须警惕应激性溃疡。疼痛剧烈者，严密观察腹部及全身情况，警惕肿瘤破裂大出血及并发上消化道出血、穿孔、术中穿通伤所致的急腹症。

5 排尿困难

(1)原因。排尿困难是由患者术后不习惯床上小便或害怕因排尿动作引起穿刺部位疼痛。在排尿困难中，第一次行介入治疗占81%。尿潴留的患者女性多于男性。

(2)护理措施。尿潴留时，女性患者可抬高床头60℃，一人按压穿刺部位并按摩下腹部，协助患者坐起排尿，男性患者可按压穿刺部位，协助患者向健侧卧位排尿。同时予患者听流水声诱导排尿，可以促进患者排尿。术后早期下床活动对减少术后尿潴留的发生，提高患者术后自理能力具有重要的意义。适当改变体位和缩短制动时间能减少尿潴留的发生。采用床上垫橡胶中单，男患者用尿壶接尿，女患者用600 mL矿泉水瓶将底部中线以上剪掉，并沿瓶身向瓶口斜向剪掉15 cm，边缘用胶布包裹，置于患者外阴部。这样瓶子紧贴外阴部，给患者增加安全感，防止患者因怕尿湿床单而不敢排尿。对不能自行排尿者给予常规诱导排尿，如腹部按摩、热敷、听流水声或冲洗会阴;如无效，可采用开塞露纳肛，使直肠内压力增高，刺激膀胱后壁，通过神经传导到达腰骶部排尿反射初级中枢和大脑皮层的排尿反射高级中枢，产生尿意，引起排尿。

6 血栓形成

(1)原因。肝癌动脉栓塞介入操作时可能损伤血管内皮细胞，激活内源性凝血系统，引起动脉血栓形成栓塞，穿刺口包扎过紧、肢体制动使血液淤滞，促进动脉血栓形成。右下肢压迫制动致深静脉血栓形成或脱落肺栓塞形成。

(2)护理。①加强心理护理，分散注意力。②应严密观察患者足背动脉搏动情况及有无疼痛、麻木，脚趾有无发冷苍白，应避免穿刺处压迫时间过长和过度加压包扎。发现足背动脉搏动减弱或消失，一侧肢体苍白则立即减轻绷带压力。如出现肢体发麻则禁止按摩，以防止栓子脱落。缩短砂袋压迫时间及肢体制动时间，可减少血栓的形成。③肺栓塞:患者应取高枕卧位，减少回心血量，缓解呼吸困难。立即给予氧气吸入，严密监测生命体征及血氧饱和度。④下肢栓塞:病人应卧床休息，抬高床头15～20 cm，局部禁用冷热敷，因热敷可使组织代谢增高加重缺氧，冷敷能引起血管收缩加重缺氧［21］。每日测量并记录患肢不同平面的周径。

综上所述，随着肝癌动脉栓塞介入术的广泛开展，其并发症的发生率及危险程度已有所增加。其发生的原因是多方面的，但采取积极的护理干预措施，可有效预防并发症的发生，提高TACE疗效，改善肝癌患者的生存质量。

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