肝衰竭中医病因病机及证候学研究综述

2015-02-10龙富立

亚太传统医药 2015年10期

关键词：疫毒扶阳热毒

龙富立

(广西中医药大学第一附属医院肝病科，广西南宁 530023)

肝衰竭中医病因病机及证候学研究综述

龙富立

(广西中医药大学第一附属医院肝病科，广西南宁 530023)

综述近年来肝衰竭的中医病因病机、证候研究进展，发现近现代学者与古代医家对肝衰竭的认识基本一致，认为该病的病因主要为毒、湿、热、瘀、虚，病位在肝胆、脾胃，可累及心、脑、肾、三焦等。就中医证候而言，急性肝衰竭、亚急性肝衰竭以疫毒炽盛证、热毒入营证、热入心包证等以实证为主，慢加急性肝衰竭以热毒内陷证、湿热内蕴证与肝脾气虚证等虚实并存为主，而慢性肝衰竭则以脾阳虚、肾阳虚等虚证为主，兼以瘀热互结证、蒙蔽心窍证等。此外，从扶阳角度探讨了慢性肝衰竭的治疗方法，为该病的临床诊治提供了新思路和新方法。

肝衰竭；中医病因病机；中医证候；扶阳

肝衰竭(Hepatic Failure，HE)是由多种因素导致肝脏功能失代偿或者严重障碍，造成凝血功能障碍、腹水以及黄疸等一系列症状的肝病证候群，属于肝病中的急危重症之一。近年来，随着对该病认识的深入以及诊疗技术水平的不断提高，肝衰竭患者的死亡率逐渐下降。中医药在肝衰竭的治疗中扮演着一个举足轻重的角色，中医辨证论治更是治疗肝衰竭之精华所在。笔者就近年来国内学者对肝衰竭的中医证候研究做一综述，并初步探讨扶阳疗法在慢性肝衰竭治疗中的应用，现总结如下。

1 肝衰竭的中医病因病机

根据肝衰竭的临床表现，可将其归属于中医学中的“瘟黄”“急黄”范畴。巢元方在编撰《诸病源候论》时明确提出“热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在倾刻，故云急黄也”；孙思邈在编撰《千金要方》时明确提出“凡遇时行热病，多必内淤发黄”，说明了该病发病迅速，病情危重。叶天士在编撰《临证指南》时明确提出“阳黄之作，湿从热化，瘀热在里，胆热液泄，与胃之浊气并存，上不得越，下不得泄，薰蒸抑郁……身目俱黄，溺色为变，黄如橘子色”；沈金鳌在编撰《沈氏尊生》时明确提出“天行疫病以至发黄者，俗谓之瘟黄，杀人最急”，对疫病与瘟黄之间的关系作出了阐述。古代医家认为湿、热、疫毒、瘀是该病发病的主要病因，其病位在肝胆、脾胃。

近代名医张锡纯在《医学衷中参西录》中说：“不知人之元气，根基于肾，而萌芽于肝。凡物之萌芽，皆嫩脆易损”，“湿热疫毒”损伤肝体，久则生瘀，导致肝“体用同损”“毒瘀胶着”。陈洁真等[1]认为“瘀”“毒”贯穿该病始终，浊毒伤肝，肝失疏泄，横逆犯脾，致脾失健运，脾阳受损，该病以脾阳虚为主。谌宁生[2]认为该病“毒”为致病之因，“瘀”为病变之本，病机为“温乃热之渐，热乃温之极，热毒必生毒”及“毒寓邪中，毒随邪入，热由毒生，变由毒起”，“毒瘀交结”为其基该病机。毛德文[3]通过长期研究提出了肝衰竭“毒邪病因”这一学说，其主要认为“毒”是导致该病的主要原因之一，贯穿该病的始终，“瘀”“痰”为病变之本；该病病机可概括为感受疫毒，正虚邪陷，三焦不利，清窍受蒙，脉络瘀阻，热迫心营，痰火交攻，痰毒内闭，毒热炽盛，其主要病理位置在肝，下涉于肾，上行于脑及心包，三焦俱病血脉受损。近现代学者认为该病的病因亦不外乎毒、湿、热、瘀、虚，其病位在肝胆、脾胃，可累及肾、心、脑、三焦等。

2 肝衰竭中医辨证论治研究

辨证论治是治疗疾病的关键，对不同的证型施以不同治法，以达到治疗之目的。钱英等[4]编撰的《肝炎论治学》中，对肝衰竭进行了细致的划分，将肝衰竭划分为热入心包证、热毒入营证以及热毒内蕴证三种类型。而龚家林[5]在相关研究中也对肝衰竭进行了划分，将其划分为阴虚阳亢肝风内动证、湿困中焦阳气虚衰证、湿热蕴结热毒炽盛证以及热陷心包痰火内闭证四种类型，他认为阳气受损为发病的基础，受毒邪侵袭，则猝然发病。王伯祥[6]亦将该病的证型分为热毒炽盛、热毒内陷、湿浊蒙窍三个证型。周小舟[7]认为肝衰竭的中医病因为“湿热疫毒”，病因病机多以血瘀、湿热、热毒、气虚为主，主要证型可分为湿热发黄证、气虚瘀黄证、瘀热发黄证和阳虚发黄证。张秋云等[8]在相关研究中明确提出肝衰竭的病理机制主要为“毒损肝体”，其将肝衰竭划分为五种类型，即肾气虚证、肝脾气虚证、肝胆热毒炽盛证、肝肾阴虚证以及肝脾血瘀证，其中最为重要的证候主要有三个，即肝胆热毒炽盛证、肝肾阴虚证以及肝脾血瘀证。邱华等[9-10]通过对中医药治疗肝衰竭的文献进行统计，结果显示前10位的证型主要包括：热毒内陷、湿热壅盛、蒙蔽心窍、邪在卫气、瘀热互结、湿热蕴结、痰浊内闭、热陷心包、热入营血以及热毒炽盛；同时根据其临床经验，将肝衰竭归类为毒热炽盛证、热毒入营证、热入心包证和痰浊蒙窍证。过建春等[12]在复习大量文献、专家论证及多中心回顾性证候分析的基础上，将肝衰竭分为瘀热发黄证、湿热发黄证、气虚瘀黄证、阳虚瘀黄证和阴虚瘀黄证等五个证型，认为瘀热发黄、湿热发黄和气虚瘀黄是该病的主要证型。

余绍勇[13]运用回顾性研究方法，将肝衰竭分为黄疸、腹水、出血、昏迷四个主症，又将这四个主症分别划分为3种类型，即昏迷(阴阳脱离、湿浊弥漫、热毒入营)、出血(气滞血瘀、脾不统血、热毒炽盛)、腹水(气血瘀阻、阳虚水泛、湿热弥漫三焦、)、黄疸(肝肾阴虚、热毒炽盛、湿热壅盛)。刘定奇[14]运用中医辨证治疗肝衰竭，将肝衰竭分为热毒炽盛、热迫心神、湿浊内闭三个证型。张宁等[15]采用描述性统计聚类分析方法，对重型肝炎患者的病例资料进行分析，共有260例，研究结果表明基本证候主要包括肝脾气虚证及肾气虚证、肝胆热毒炽盛证、肝肾阴虚证以及肝脾血瘀证，核心证候主要包括肝肾阴虚证及热毒炽盛证与肝脾血瘀证。李筠[16]在相关研究中明确提出可以将重型肝炎划分八个证型，即蒙蔽神窍、疫毒内盛、肝脾血瘀、湿热并重、湿浊困阻、脾肾阳虚、阴血不足、以及肝肾阴虚。同时，他还提出单一的证型非常少，多见于二～三个证型同时存在。康良石[17]认为疫毒内陷是肝衰竭发生的主要病机，将其辨证分为热毒炽盛证、毒陷心包证、毒陷脾肾证、肝脾虚弱痰瘀生毒证等四个证型。李秀惠等[18-19]在相关研究报道中，对肝衰竭患者的临床体征、临床症状以及脉象等一系列特征进行了密切观察，将肝衰竭分为邪实及虚证，结果显示临床上经常发生的邪实证型主要包括五个证型，即湿热中阻、阳毒内盛、阴毒内结、水浊内停以及肝脾血瘀；本虚证型主要包括八个证型，即肾阳虚、脾阳虚、肝气虚、肝阳虚、肾气虚、脾气虚、肝阴虚以及肾阴虚。姚欣等[20]对肝衰竭患者的四诊信息作出了聚类分析，结果显示肝衰竭中医证型可以划分为痰蒙神窍证、热毒炽盛证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证、肝郁气滞血瘀证、湿邪困脾证以及肝胆湿热证等。

3 结语

综上所述，当代医家对肝衰竭的病因病机认识与古代医家的认识基本保持一致，对肝衰竭的病因主要集中在毒、湿、热、瘀、虚；其主病位在肝，横连于胆，克伐脾胃，上行于脑及心包，下涉于肾，血脉受损，三焦俱病，气阳虚衰；就其病机因素而言，急性肝衰竭、亚急性肝衰竭主要是疫毒炽盛、热入营血、上扰心神，慢加急性肝衰竭主要是湿热内蕴、脾气亏虚、气虚血瘀，而慢性肝衰竭则体现在脾阳虚、肾阳虚为主，兼有瘀热互结、心神受蒙。通过对肝衰竭中医证候研究分析，笔者发现大部分学者认为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭以疫毒炽盛证、热毒入营证、热入心包证等实证为主，慢加急性肝衰竭中以热毒内陷证、湿热内蕴证与肝脾气虚证等虚实并存为主，而慢性肝衰竭则以脾阳虚、肾阳虚等虚证为主，兼以瘀热互结证、蒙蔽心窍证等。故在该病的治疗上，急性肝衰竭、亚急性肝衰竭当以清热、解毒、利湿、开窍为主，慢加急性肝衰竭当以清热、解毒、健脾、益气为主，而慢性肝衰竭则应重在扶阳为主，辅以清热、化瘀、利湿为辅治之。

扶阳学说是近现代中医理论体系的重要组成部分，它提倡在辨证论治的基础上，注重扶阳治疗，主要采用培补先天之肾阳及后天之脾阳的治疗方法。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，“凡阴阳之要，阳密乃固”，“阳气固，虽有贼邪，弗能害也”。肝衰竭作为当前研究的热点、难点疾病之一，扶助阳气、以消阴翳是治疗肝衰竭的大法。慢性肝衰竭以阳虚为发病之机，则应重推阳气，使用扶阳之法，推动阳气的升发，以拮抗和纠正其病情。临床实践证实，中西医结合已成为治疗慢性肝衰竭的重要方法，而扶阳法符合该病扶正祛邪之治疗总则。扶阳之法在治疗慢性肝衰竭中发挥着重要作用，将能够为该病的中医药治疗提供新思路和新方法。

[1] 陈洁真,郑民安,蒋俊民.健脾解毒化瘀法治疗慢性重型肝炎经验[J].中医研究,2009,22(10):50-51.

[2] 朱文芳,谌宁生.谌宁生教授治疗重型肝炎的经验[J].中西医结合肝病杂志,2009,19(6):362-363.

[3] 毛德文.肝衰竭毒邪病因学说辨析[J].中医药导报,2007,13(1):8-11.

[4] 钱英.肝炎论治学[M].北京:人民卫生出版社,1988:165-183.

[5] 龚家林.急黄的辨证施治[J].江西中医药,1981(4):17-18.

[6] 周小舟,黄俏光,孙新峰,等.肝衰竭中医证候分布规律研究[J].湖南中医药大学学报,2013,33(1):64-66.

[7] 王伯样.中医肝胆病学[M].北京:中国医药科技出版社,1993:24-26.

[8] 张秋云,李秀慧,王融冰,等.慢性病毒性乙型重型肝炎中医证候分布及组合规律研究[J].北京中医,2008,27(2):87-90.

[9] 邱华,武建华,毛德文.辨病辨证治疗重型肝炎的经验集要[J].辽宁中医杂志,2007,34(5):561-562.

[10] 邱华,毛德文,胡振斌.重型肝炎中医证型相关文献统计分析[J].辽宁中医药大学学报,2008,10(4):9-11.

[11] 龙富立,毛德文,邱华,等.重型肝炎中医证型辨证标准探析[J].时珍国医国药,2009,20(1):133-135.

[12] 过建春,荀运浩,段传荣,等.慢性乙型重型肝炎中医证候规律研究[J].中华中医药学刊,2011,29(5):969-971.